顯微鏡下開顱血腫清除術治療高血壓腦出血

李祥富王七玲趙東剛閆 俊

顯微鏡下開顱血腫清除術治療高血壓腦出血

李祥富①王七玲①趙東剛①閆 俊①

目的：探討顯微鏡下開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床效果。方法：回顧性分析本科2009年5月-2014年5月收治253例高血壓腦出血患者施行顯微鏡下開顱血腫清除術的臨床資料，其中常規開顱去骨瓣減壓血腫清除術68例，小骨窗開顱血腫清除術185例。結果：所有患者術后24 h復查CT，血腫完全清除119例，殘留血腫量≤10 mL者87例，10 mL＜殘留血腫量≤20 mL者46例，1例殘留血腫量25 mL。術后6個月根據GOS量表恢復評定，5分71例，4分95例，3分55例，2分24例，1分8例。結論：高血壓腦出血一般采用傳統的非手術治療，在出血嚴重的情況下需采取手術治療，準確掌握手術適應證、顯微操作技巧、手術時機及處理好術后各種術后并發癥，是減少死亡率和提高患者生存率的重要手段。

高血壓腦出血； 開顱血腫清除術

高血壓腦出血是最常見的腦血管病之一。在我國，高血壓腦出血約占急性腦血管病的20％～30％[1-3]。一般采用傳統的非手術治療，但在出血嚴重的情況下療效并不滿意。外科手術治療是減少死亡率和提高患者生存率的重要手段。本文回顧性分析本科2009年5月-2014年5月收治253例高血壓腦出血患者施行顯微鏡下開顱血腫清除術的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 253例患者，男164例，女89例，年齡36～85歲，均62.6歲，高血壓病史3～25年。GCS評分3～5分81例，6～8分172例。經頭顱CT檢查，確定出血量、出血部位及中線結構移位情況：基底節區出血168例，丘腦出血45例，腦葉出血31例，小腦出血9例；根據多田公式計算出血腫量（血腫最大層面長×寬×高×Ⅱ/6），出血量30～70 mL者184例，70 mL以上者69例；所有患者均有中線結構移位，移位≥5 mm者214例。

1.2 手術方法 所有患者施行顯微鏡下開顱血腫清除術，合并有腦室內出血鑄型的清除血腫前作腦室外引流術。其中常規去骨瓣減壓血腫清除術68例，根據血腫部位選擇顳瓣、顳頂瓣、額顳瓣或者枕骨瓣開顱，骨瓣要盡量向顱底擴大，外減壓要充分，顯微鏡下清除70％～80％血腫，如發現活動出血即電凝止血，反復沖洗血腫腔后用止血紗布或明膠海綿填壓，并留置引流管，硬腦膜減張縫合。小骨窗開顱血腫清除術185例，根據血腫部位作直切口長約8～10 cm，用后顱窩撐開器暴露骨窗，骨窗大小一般為3～4 cm，穿刺抽吸到血腫后進入血腫腔，顯微鏡下清除血腫并留置引流管。

2 結果

2.1 近期療效 所有患者術后24 h復查CT，血腫完全清除119例，殘留血腫量≤10 mL者87例，10 mL＜殘留血腫量≤20 mL者46例，1例殘留血腫量25 mL。殘留血腫量＞10 mL患者，通過引流管向血腫腔注射尿激酶，并持續引流3～5 d，再次復查CT所有患者殘留血腫完全消失或量＜10 mL。7例術后再出血，1例DSA檢查證實為大腦中動脈瘤再破裂出血，6例是術后血壓沒有控制好，行二次手術獲得滿意療效。

2.2 遠期療效 術后6個月根據GOS量表恢復評定，5分71例，4分95例，3分55例，2分24例，1分8例。

3 討論

在決定為高血壓腦出血患者做手術之前一定要明確是否為高血壓腦出血。高血壓腦出血多見于中老年患者，一般根據既往史、起病特點、出血部位及頭顱CT影像學特征診斷不難。引起自發性顱內出血的原因很多，但一般主要與顱內動脈瘤、腦血管畸形破裂出血相鑒別，要盡量避免將顱內動脈瘤、腦血管畸形破裂出血以高血壓腦出血進行開顱血腫清除。高血壓腦出血是因腦內動脈、毛細血管或靜脈破裂引起腦實質內的自發性腦血管病[4]，頭顱CT多表現為腦實質血腫，最常見于基底節、內囊和丘腦，很少有蛛網膜下腔和腦池積血，這些特點有利于與顱內動脈瘤、腦血管畸形破裂出血相鑒別。嚴格來說所有自發性腦出血的患者都應該進行腦血管檢查，如DSA、CTA或MRA等，但考慮這些檢查可能延誤患者的病情，增加患者的治療費用，同時在很多基層醫院還不能做這些檢查，因此筆者對一些診斷高血壓腦出血比較典型的病例就沒有必要進行腦血管檢查，對一些可疑的病例如出血部位不是常見部位，40歲以下的年輕患者，既往沒有高血壓、糖尿病史，特別是頭顱CT提示蛛網膜下腔、側裂池、縱裂池、鞍上池等有血，筆者術前都進行腦血管的檢查。沒有條件做腦血管檢查的醫院，對這類患者開顱血腫清除一定要謹慎。盡管按這些原則來處理，但仍然發生1例將大腦中動脈瘤破裂出血以高血壓腦出血進行手術，術后再出血。

高血壓腦出血的治療有內科保守治療和外科手術治療。當出血超過一定的量時，一般認為幕上血腫量≥30 mL，幕下血腫量≥10 mL，傳統的非手術治療效果不好，就需要外科手術治療[5-9]。外科手術治療的方法有穿刺引流術、顱骨鉆孔引流術及開顱血腫清除術。穿刺引流術、顱骨鉆孔引流術創傷性小，費用低，操作簡單，也容易為患者接受，但是不能血腫腔止血，尤其是穿刺引流術不僅不能止血，甚至可能誤傷腦皮層血管而引起新的出血，同時也不能及時清除血腫，減壓有限，對顱內血腫量巨大，有腦疝形成的患者治療效果就不好。開顱血腫清除術能及時清除顱內血腫，可在直視下止血，充分減壓。同時根據患者年齡、術前是否有腦疝形成，血腫量的多少，中線結構移位的程度等來綜合考慮是采取小骨窗血腫清除術，還是常規去骨瓣減壓血腫清除術。筆者一般選擇血腫量超過70 mL，中線結構移位明顯，一側瞳孔散大的患者施行常規去骨瓣減壓血腫清除術，因小腦出血需后顱窩減壓也行常規去骨瓣減壓血腫清除；如果血腫量不超過70 mL，中線結構移位不明顯，沒有瞳孔改變的患者，筆者采用小骨窗血腫清除術。本組253例患者采取小骨窗開顱血腫清除術185例，常規去骨瓣減壓血腫清除術68例，都取得良好的治療效果，這兩種手術方法并沒有優劣，關鍵是手術指征的把握。

高血壓腦出血一般多在基底節、內囊、丘腦等重要部位，輕微損傷都可導致不良后果，不能用施行外傷性腦出血的觀念和習慣來進行高血壓腦出血的手術；而且出血部位深在，如果不用顯微鏡要清除血腫是很困難的，因此高血壓腦出血一定要在顯微鏡下進行手術操作，樹立微創理念，最小創傷。筆者體會術中應重點注意幾點：（1）腦內血腫的清除要在顯微鏡下進行，術者要熟練掌握顯微操作技巧；（2）術前血腫頭皮定位要準確，當進入血腫腔不順利時，一定要檢查血腫的頭皮定位、進入血腫腔方向和深度是否準確，及時調整，以最短距離和最小的腦組織損傷進入血腫腔；（3）盡量利用側裂池、腦溝進入血腫腔，避開功能區，保護好腦皮層的血管；（4）待部分血腫清除顱內壓下降后，再將整過硬腦膜十字剪開，以免過高的顱內壓引起腦組織切口疝，加重腦組織損傷；（5）避免過度牽拉，最好使用小號腦壓板輕輕分開腦組織即可，當血腫腔過大顯露不好時，盡量通過調整顯微鏡角度做到直視下清除血腫；有時需要適當等待以便遠處的血腫隨著腦組織的波動進入視野，而不是通過牽拉腦壓板強行擴大手術視野來顯露血腫；（6）進入血腫腔后小心輕吸，慎勿誤吸周圍任何腦組織，更不能按處理一般性外傷性腦出血的方法，對周圍水腫腦組織進行切除或燒灼；（7）深部操作時盡量少使用電凝，確有活動性出血時，要在顯微操作下將出血血管從腦組織中吸出后準確燒灼。總之，開顱血腫清除術盡管頭皮創面和骨窗較大，但一定要減少手術操作對腦組織的損傷，最大限度保護好腦組織結構、血管和神經，是影響手術質量的主要因素，值得注意和重視。

腦出血后，由于血腫占位及伴發的腦水腫引起急性顱內壓增高，導致腦干受壓或腦疝，這是早期死亡的主要原因。因此，迅速有效地解除急性顱內壓增高是治療成功的關鍵。高血壓腦出血手術治療目的是清除血腫，降低顱壓，促進受壓的神經元恢復，防止和減輕腦出血后一系列繼發性的病理變化，打破危及生命的惡性循環。手術時機的選擇對于患者的預后有著明顯的影響。因此手術要搶在血腫周圍開始出現水腫、腦組織壞死之前施行，以阻斷出血后的一系列繼發改變所導致的惡性循環，更有利于提高治愈率和生存質量。目前大多數學者傾向于早期手術[10-14]，過去認為早期血腫不穩定，過早的清除血腫可能致術中止血困難，術后也容易再出血[15]。筆者認為早期清除血腫好處更多，本組患者都是急診施行手術，由于顯微鏡的運用及術者顯微操作技術的熟練，術中止血沒有任何困難。術后出血多數與術后血壓沒有控制好有關，與手術早沒有關系。本組7例術后再出血患者，后來分析1例是大腦中動脈瘤再破裂出血，6例是術后血壓沒有控制好。

高血壓腦出血并發癥比較多，因此術后的處理十分重要。與神經外科重癥處理相同：（1）控制血壓，血壓過低超過腦血管自動調節的下限時，腦血流量將隨腦灌注壓下降呈線形減少，導致腦缺血梗死，血壓過高可導致再出血。由于受顱高壓和基礎血壓的影響，術后血壓的控制很難有一個確切的標準，根據筆者的經驗，收縮壓控制在150～160 mm Hg，舒張壓控制在85～90 mm Hg相對安全。（2）控制顱內壓增高，減少高顱壓造成的繼發損害。（3）預防和治療并發癥，保持水電解質平衡，補充營養，加強護理等。術后最常見的并發癥是肺部感染、消化道出血，早期預防，保持氣道通暢，防止誤吸引起吸入性肺炎，可通過細菌檢查和藥敏實驗選擇有效的抗生素治療和抗應激性潰瘍治療。患者病情穩定后要盡早進行康復治療。

綜上所述，顯微鏡下開顱血腫清除術是治療高血壓腦出血的較好方法，特別是腦內血腫巨大并且有腦疝形成時更是一種有效的急救手段。但是高血壓腦出血的治療是一個復雜綜合的過程，努力提高術后綜合處理水平，合理用藥，加強基礎護理，保持呼吸道通暢，防止術后并發癥是提高生存質量的重要因素。

[1]Liu M， Wu B， Wang W Z， et al. Stroke in China： epidemiology，prevention， and management strategies[J]. Lancet Neural，2007，46（6）：456-464.

[2]王昆，李浩，劉文科，等.明川成都地區腦出血發病的時間流行病學特點[J].中華神經外科雜志，201l，31（27）：759-763.

[3]陳旭，耿翔.腦出血的研究現狀和治療進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2009，12（11）：947-949.

[4]馬建軍.圍術期應用烏司他丁對高血壓腦出血患者的腦保護作用[J].中國醫學創新，2013，10（13）：30-31.

[5]高偉，楊學軍，孫明禮，等.立體定向穿刺引流術治療少量基底節高血壓腦出血的臨床研究[J].中國醫學創新，2014，11（28）：1-4.

[6]劉珊珊.顱內血腫微創清除術治療重癥高血壓腦出血的臨床觀察[J].中國醫學創新，2013，10（13）：48-49.

[7]游潮，李浩.進一步重視和規范高血壓腦出血的外科治療[J].中華神經外科雜志，2011，27（8）：757-758.

[8]陳茂君，段麗娟，李浩，等.青年高血壓腦出血的臨床診治分析[J].中華神經外科雜志，2011，27（8）：778-780.

[9]王忠誠.神經外科手術學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998：686-694.

[10]肖德勇，張小軍，鄭廣順，等.超早期小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血的臨床療效[J].中國醫學創新，2012，9（36）：4-6.

[11]朱湘華，鞠連英.超早期小骨窗治療高血壓腦出血51例臨床效果分析[J].中國醫學創新，2013，10（13）：25-26.

[12]杜彥李，蘭青.高血壓腦出血的早期微創手術治[J].中國神經疾病研究雜志，2007，6（1）：92-93.

[13]徐倫山，許民輝，沈光建，等.高血壓腦出血的顯微外科手術治療[J].中國微侵襲神經外科雜志，2005，10（8）：362.

[14]陳東，劉永明，梁作君.微創術后局部應用尿激酶治療高血壓腦出血的體會[J].中國廠礦醫學，2005，18（5）：441-442.

[15]Morgenstem L B， Demchuk A M， Kim D H， et al. Rebleeding leads to poor outcome in ultra early craniotomy for intracerebral hemorrha[J]. Neurology，2001，56（1）：1294-1299.

Under A Microscope Craniotomy Hematoma Removal to Treat the Hypertensive Cerebral Hemorrhage

LI Xiang-fu， WANG Qi-ling， ZHAO Dong-gang， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：140-142

Objective： To investigate the microscopically craniotomy hematoma removal clinical effect in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Method： A retrospective analysis treated 253 hypertensive cerebral hemorrhage patients with clinical data under a microscope craniotomy hematoma removal from May 2009 to May 2014，including the conventional decompressive craniotomy hematoma in 68 cases， a small bone window craniotomy hematoma removal in 185 cases. Result： 24 h after operation， all patients were scanned CT， 119 cases of hematoma cleared completely， 87 cases of residual hematoma volume ≤ 10 mL， 46 cases of 10 mL ＜ residual hematoma volume ≤ 20 mL， 1 case of residual hematoma volume 25 mL. According to GOS scale， 5 points in 71 cases， 4 points in 95 cases， 3 points in 55 cases， 2 points in 24 cases， 1 point in 8 cases. Conclusion： Hypertensive cerebral hemorrhage is generally treated with nonsurgery treatment， the surgery treatment is applied when the hemorrhage is severe， accurately grasping the indication of surgery， microsurgery technique， operation time and handle of a variety of postoperation complications are the key points to reduce the mortality and improve the patients’survival rate.

Hypertensive cerebral hemorrhage； Craniotomy hematoma removal

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.048

2014-11-07） （本文編輯：王宇）

①三峽大學人民醫院 湖北 宜昌 443000

李祥富

First-author’s address： China Three Gorges University People’s Hospital， Yichang 443000， China