內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道黏膜病變療效分析

徐大洲 張志梅 徐靜 李祎 巨衛(wèi)平 孔慶云

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道黏膜病變療效分析

徐大洲 張志梅 徐靜 李祎 巨衛(wèi)平 孔慶云

目的 探討內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)對消化道黏膜病變的臨床應(yīng)用價值。方法 對137例內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道黏膜病變患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié).137例患者共計189處病灶.181處病灶予以完整切除, 轉(zhuǎn)外科手術(shù)5例；活動性出血21例, 均內(nèi)鏡下成功止血, 無穿孔發(fā)生。結(jié)論 EMR是治療消化道黏膜病變安全、有效、實用的內(nèi)鏡診療技術(shù)。

內(nèi)鏡；黏膜切除術(shù)；消化道黏膜病變

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步及消化內(nèi)鏡醫(yī)師傳統(tǒng)觀念的改變,消化道早癌及癌前病變的檢出率大大地提高, 與此同時推動了內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展。內(nèi)鏡治療技術(shù)以其安全、微創(chuàng)、療效好、痛苦少等特點(diǎn)已逐漸作為一種新的治療理念被醫(yī)師和患者所接受。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)是目前對消化道黏膜病變一種重要治療手段并應(yīng)用極為廣泛, 本文對EMR診治137例患者進(jìn)行回顧性分析, 探討EMR在診治消化道黏膜病變中的價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年6月～2011年6月在內(nèi)鏡下診斷為消化道黏膜隆起性或平坦性病變患者137例, 其中男71例, 女66例, 年齡13～76歲, 中位年齡51歲。內(nèi)鏡檢查共發(fā)現(xiàn)189處病變, 大小0.3 cm×0.3 cm～4.0 cm×2.3 cm,其中食管病變35處, 胃部病變48處, 十二指腸病變13處,結(jié)腸病變69處, 直腸病變24處, 術(shù)前均行血常規(guī)、血凝常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等檢查, 排除內(nèi)鏡檢查和治療禁忌。

1.2 器材 Olympus GIF-Q260電子胃鏡, Olympus CF-Q260電子腸鏡, 高頻電設(shè)備為ERBE氬氣刀(ERBE200 D, 德國),超聲小探頭, M-2R, 頻率7.5 MHz Olympus透明吸帽, 圈套器, Olympus鈦夾, 黏膜下液體墊：0.01%腎上腺素液, 0.4%美蘭；內(nèi)鏡染色劑：1%～3%碘溶液, 0.4%靛胭脂。

1.3 方法 ①明確病變范圍與深度：常規(guī)內(nèi)鏡檢查至病變處, 疑為惡性病灶、黏膜下病變行超聲內(nèi)鏡檢查, 黏膜下層侵犯的惡性病變轉(zhuǎn)交外科處理, 部分食管病變碘染色, 部分胃腸病變0.4%靛胭脂染色明確病變范圍。②黏膜下注射液體墊(0.01%腎上腺素液, 0.4%美蘭)直至病灶充分隆起, 抬舉征隱性者病例予以剔除。③切除病灶：圈套器套住病灶高頻電切除；對直徑＞2.0 cm病變采用分片黏膜切除術(shù)(EPMR),即圈套器分多次套取病變行高頻電切除。④創(chuàng)面處理：創(chuàng)面較淺小理想無滲血者無特殊處理, 創(chuàng)面出血者酌情予以噴灑1：10000腎上腺素生理鹽水、氬離子束凝固術(shù)(APC氬氣刀)凝固或鈦夾夾閉創(chuàng)面。⑤所有切除標(biāo)本回收送病理檢查, 病理報告黏膜下浸潤癌者外科追加手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 病灶的切除情況 全組137例患者共189處病灶, 最小病灶為0.3 cm×0.3 cm, 最大病灶為4.0 cm×2.3 cm；共有181處病灶被完全切除, 完全切除率為95.77%, 轉(zhuǎn)外科手術(shù)5例;活動性出血21例, 均內(nèi)鏡下止血成功.1例患者術(shù)后3 d劇烈活動后出現(xiàn)遲發(fā)性出血, 再次行內(nèi)鏡檢查, 找到出血部位, 行鈦夾夾閉創(chuàng)面后未再有出血表現(xiàn)。所有病例無穿孔并發(fā)癥出現(xiàn)。病變的分布情況：食管35處, 占18.52%, 胃48處,占25.40%, 十二指腸13處, 占6.88%, 結(jié)腸69處, 占36.51%,直腸24處, 占12.70%。

2.2 病理結(jié)果 術(shù)后病變標(biāo)本送病理檢查, 食管病變35處,其中息肉20處, 平滑肌瘤6處, 間質(zhì)瘤1處, 囊腫2處, 乳頭狀瘤2處, 低級別瘤變2處, 高級別瘤變1處, 早期食管癌1處； 胃部病變48處, 其中息肉33處, 平滑肌瘤5處, 脂肪瘤3處, 間質(zhì)瘤2處, 囊腫1處, 纖維瘤1處, 異位胰腺1處,早期胃癌2處；十二指腸病變13處, 其中息肉4處, 平滑肌瘤3處, Brunner腺增生5處, 異位胰腺1處；結(jié)腸病變69處,其中息肉38處, 腺瘤17處, 脂肪瘤5處, 平滑肌瘤4處, 囊腫2處, 纖維瘤2處, 早癌1處；直腸病變24處, 其中息肉15處, 腺瘤8處, 類癌1處。

2.3 并發(fā)癥 本組137例中有21例(15.3%)發(fā)生創(chuàng)面出血,分別予以0.01%去甲腎上腺素鹽水噴灑、APC燒灼、止血鉗電凝、鈦夾夾閉等方法均能成功止血.1例患者術(shù)后3 d劇烈活動后出現(xiàn)遲發(fā)性出血, 再次行內(nèi)鏡檢查, 找到出血部位,行鈦夾夾閉創(chuàng)面后未再有出血表現(xiàn)。所有病例無穿孔并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.4 隨訪結(jié)果 隨.137例患者中有21例失訪, 余116例患者進(jìn)行5～40個月隨訪, 未見原病灶處復(fù)發(fā)或癌變。

3 討論

隨內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展, 特別是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)的出現(xiàn),改變了某些消化道腫瘤性病變(包括癌前病變、早癌、胃腸道黏膜下腫瘤等)只能采取傳統(tǒng)外科或腹腔鏡治療的歷史［1］, 以其安全、微創(chuàng)、療效好、痛苦少等特點(diǎn)已逐漸作為一種新的治療理念。EMR相比傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療有明顯優(yōu)勢, 對于2.0 cm以內(nèi)消化道早癌的治療取得與外科根治術(shù)相似的效果, 5年生存率超過95%［2］, 同樣近年來其在消化道非腫瘤性病變的診療中也得到了廣泛應(yīng)用并逐步發(fā)展成熟［3,4］。EMR通過黏膜下注射液體, 將消化道黏膜及黏膜下病變與固有肌層分離,從而方便圈套病變避免損傷固有肌層, 降低手術(shù)風(fēng)險。特別是對于一些廣基病變、平坦性病變、部分黏膜下病變, 其優(yōu)勢更為明顯, 傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療風(fēng)險大或無法切除病變, EMR可完整切除病變黏膜、黏膜肌層及部分黏膜下層。然而病變深度的評估是EMR治療前的難點(diǎn), 超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查可判斷病變黏膜層次來源, 還可根據(jù)回聲性質(zhì)對病變進(jìn)行初步診斷,從而可以在實施EMR術(shù)前對病變評估以減少并發(fā)癥, 為安全成功的實施EMR提供有力保障。作者認(rèn)為對于可疑惡性病變或黏膜下病變行EUS檢查可進(jìn)一步了解其消化管黏膜層次結(jié)構(gòu)、層次來源及與周圍臟器的關(guān)系, 可進(jìn)一步判斷其性質(zhì), 避免盲目切除, 提高EMR手術(shù)成功率, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 特別是惡性病變需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

EMR術(shù)常見并發(fā)癥為術(shù)中或術(shù)后出血, 注意以下方面可減少出血發(fā)生：①患者服用阿司匹林、氯吡格雷等血小板抗凝藥物者需術(shù)前停用5～7 d, 所有預(yù)行EMR術(shù)者常規(guī)完善血及常規(guī)血凝檢查；②對于病變部位黏膜下液體注射要充分,特別是對于廣基病變及平坦性病變尤為重要, 平坦性病變?nèi)缜谐^深傷及固有肌層可導(dǎo)致大出血；③切除創(chuàng)面較小輕度滲血者或可見小血管者分別予以0.01%去甲腎上腺素噴灑+冰鹽水噴灑、APC燒灼, 切除創(chuàng)面較大可預(yù)防性應(yīng)用鈦夾封閉創(chuàng)面, 活動性出血者止血鉗電凝止血后鈦夾封閉創(chuàng)面；④術(shù)后患者常規(guī)禁食, 上消化道病變者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑, 并囑患者臥床。本研究中1例患者術(shù)后第3天劇烈活動后出現(xiàn)遲發(fā)性出血, 再次行內(nèi)鏡檢查, 找到出血部位, 行鈦夾夾閉創(chuàng)面后未再有出血表現(xiàn)。穿孔為EMR術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥, 如術(shù)前超聲內(nèi)鏡提示病變起源于黏膜下層以下或黏膜下注射抬舉征陰性均需放棄黏膜切除術(shù)治療。

EMR最初應(yīng)用為黏膜剝脫活檢術(shù), 主要用于常規(guī)活檢難以確診的病變進(jìn)行大塊活檢的方法, 后來逐漸發(fā)展應(yīng)用到早期腫瘤的治療, 沈妍華等［5］研究表明, EMR術(shù)前與術(shù)后病理不相符率達(dá)到50%, 本文中有37例病變術(shù)前術(shù)后不相符,其中包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤、異位胰腺、高級別瘤變、類癌等, 并EMR術(shù)后病理明確早癌3例。

但對于早癌或惡性病變者同樣對醫(yī)務(wù)人員提出了嚴(yán)格的要求, EMR術(shù)前高精度的對病變性質(zhì)、范圍的判斷, EMR術(shù)中準(zhǔn)確的操作, EMR術(shù)后應(yīng)當(dāng)對所切除的標(biāo)本進(jìn)行嚴(yán)格的病理組織學(xué)檢查, 判斷病變是否完全切除, 避免術(shù)后殘留, 本文中1例食管早癌病變病理提示黏膜下層切緣陽性, 并術(shù)后殘留給予追加外科手術(shù), 隨訪3年未見復(fù)發(fā)。

綜上所述, EMR是治療消化道黏膜病變安全、有效、實用的內(nèi)鏡診療技術(shù), 相信其在臨床中的應(yīng)用會日益廣泛。

［1］ Wang KK, Prasad G, Tian J. Endoscopic smucosal resection and endoscopic submucosal dissection in esophageal and gastric cancers. Curr Opin Gastroenterol.2010.26(5):453-458.

［2］ 劉新光.消化內(nèi)科學(xué). 北京:人民衛(wèi)生出版社.2009:352-353.

［3］ 文武, 蹇貽, 陳曦, 等. 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)治療消化道隆起型病變 .西部醫(yī)學(xué).2010.22(5):869-873.

［4］ 江堤, 顧紅祥. 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道平坦性病變193例.實用醫(yī)學(xué)雜志 .2012.28(12):2044-2045.

［5］ 沈妍華, 姜海行.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)在治療上消化道粘膜病變中的應(yīng)用.微創(chuàng)醫(yī)學(xué) .2013, 8(2):131-133.

Curative effect analysis of endoscopic mucosal resection in the treatment of digestive tract mucosal lesions

XU Da-zhou, ZHANG Zhi-mei, XU Jing, et al.
Department of Gastroenterology, Lianyungang City the First People’s Hospital, Lianyungan.222000, China

Objective To investigate the clinical application value of endoscopic mucosal resection (EMR) for digestive tract mucosal lesions. Methods A retrospectively analysis was made on the clinical data o.137 patients with digestive tract mucosal lesions receiving EMR. Results There were totall.189 lesions i.137 patients. Among them, there wer.181 complete resection lesions, and 5 cases undergoing surgical operation. There wer.21 cases of active hemorrhage, and they received successful hemostasis under endoscope without perforation. Conclusion EMR is a safe, effective and practical endoscopic technique for treating digestive tract mucosal lesions.

Endoscope; Mucosal resection; Digestive tract mucosal lesions

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.014

2014-11-10］

222000 連云港市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

張志梅