影響醫學生實習質量的因素分析及對策探討

高毅英馬 宏趙研芳苗 琴

影響醫學生實習質量的因素分析及對策探討

高毅英①馬 宏①趙研芳①苗 琴①

臨床實習是醫學生培養過程必不可少的環節，是培養新時代醫學高素質人才的重要途徑。然而，面對當前社會變革的特殊性，實習教學所面對的法制環境、人文環境、社會環境都發生了巨大變化，實習過程中的影響因素遠遠超過以往。因此，有必要探索實習過程中存在的各種不利因素，最大化地確保實習教學質量，幫助學生建立臨床思維，使學生在臨床實踐中應用正確的臨床思維來準確地采集病史、分析病史、觀察病情、綜合思考。通過系統的理論學習和臨床技術操作訓練，使學生掌握分析疾病、推理疾病、診斷疾病的能力。

醫學生； 臨床實踐； 質量； 影響因素

臨床實習是醫學生認識疾病的過程，是全面訓練業務的關鍵時期，是實現培養醫學實用人才的重要環節，也是醫學生到住院醫生的必經之路。而醫學生的臨床實習過程存在著諸多影響因素，直接影響了醫學生專業能力和臨床思維的培養。隨著醫學的不斷發展，以及患者對醫療服務水平要求的提高，向醫學教育提出了更高層次的要求。而臨床實習是醫學理論與實踐相結合的紐帶，醫學生是未成熟的醫生。因此，探討和消減影響醫學生實習過程中的各種不利因素，對未來醫生的專業水平與服務質量都非常重要。

1 臨床實習質量影響因素

臨床實習過程是醫學生實現由醫學生向臨床醫生轉變的重要里程碑，它直接關系到所培養的醫生是否能夠擔負起明天治病救人的責任。對教學醫院而言，確保實習生的質量事關重大，必須針對其影響因素找出對策，以提高實習質量。影響因素主要包括學院因素、實習醫院因素、社會因素、實習生自身因素4個方面。

1.1 院校因素

1.1.1 院校對實習醫院選擇不嚴格 由于各個高等醫學院校招生數量的擴大，三甲級醫院相對較少，無法承載數量眾多的實習學生；而學院自身的附屬醫院又難以消化擴招后帶來的龐大實習任務，因此只好選擇其他非附屬教學醫院，這就無法保證教學質量的專業性。而醫學專業是比較特殊的行業，臨床實習階段實踐性和科學性很強，如果選擇的實習醫院硬件及軟件跟不上教學醫院的水準，勢必影響到學生實習質量[1]。

1.1.2 學校管理因素 一般情況下，學院與實習醫院之間的管理溝通不夠，主觀上因學院和實習醫院非本系統附屬醫院，對實習醫院學生的實習質量無法考核。因此，對實習學生的管理和醫院的帶教質量都有所放松，客觀上完全依賴于醫院。醫院方面也未形成一套完整的臨床教學考評機制，對各科室及帶教老師的臨床教學質量缺乏經常性的檢查與評估[2]。

1.1.3 教學計劃方面的因素 重點專業實習時限太短，而專科多，許多專業技能無法在教師的監督指導下順利完成，屬于自學狀態。而教學計劃安排個別地方不切實際，與臨床有脫節。二是招生數目急劇增長，雖然醫療教學資源在增多，但為數眾多的卻是小型私營醫院，不具備教學能力，而條件好的三甲級醫院并沒有增加很多，根本跟不上學生數量增加的速度；此外，教學計劃安排的教學時間不足，許多科室學生打堆，帶教老師的人力、時間、精力有限，無法應對數量較多的學生，所以不能按實習內容完成大綱要求。

1.2 實習醫院的軟、硬件因素

1.2.1 醫院的師資力量 實習醫院師資力量薄弱，那么在臨床帶教過程中就會影響實習質量。最主要的因素就是教師的水平和帶教經驗。這與教師的知識水平、語言表達、臨床教學經驗、敬業精神和態度相關。由于教師的水平、經驗學歷參差不齊，影響了教學質量。特別是在床邊教學中，沒有系統的臨床思維和規范示教。其次，對實習學生缺少強化訓練，使得知識技能鞏固不夠。

1.2.2 示教資源缺乏 醫院沒有專門的訓教室，許多創傷性操作無法進行真人訓練，醫院沒有功能完備的教學科目訓練室，如無醫學模擬人進行急救復蘇、穿刺等；尤其是面對當前社會群眾對醫院的不信任、群眾法律意識的提升，不讓實習學生對自己進行各項服務，造成學生無法親身體驗各項醫療操作；同時，患者對實習學生表現出的抵觸情緒，使實習生對許多基本操作技術望而生畏，無法真正體會；而教學實習醫院又沒有特殊的醫學模擬設備，就造成學生不能很好地完成教學計劃。

1.2.3 帶教水平不高 醫院教師隊伍中存在總體學歷偏低，部分學科職稱結構比例失調，學員結構不合理，部分教師教學經驗不足，未參加與教學相關的學習、進修機會少。特別是在床邊教學中，沒有系統的臨床思維和規范示教；其次，對實習學生缺少強化訓練，學生看完之后老師對學生進行進一步的實地訓練。實習老師對教學工作重視程度不夠，把對實習教學看作是可有可無的事情，教學管理制度規定落實不到位，個別教師對學生網開一面，考試制度形同虛設或出科考核項目不嚴格、不達標。

1.2.4 考評機制不嚴格 醫院實行定編定崗，許多帶教老師忙于醫療工作，缺乏對學生醫學知識與技能的全面培訓與指導；醫院在基礎設施、人員隊伍素質等方面與醫學教育的要求有一定的差距；醫院沒有制定長期的教師培訓規劃，許多教師沒有接受過專門的師資培訓，臨床示教方面功夫較弱，自身“打鐵不硬”。而與此同時，醫院沒有很好地進行考評和選拔帶教人才，只是按人頭分任務，使得帶教質量下降[3]。

1.3 實習生自身因素

1.3.1 求職擇業給醫學生帶來的影響 有資料顯示，南方某醫科大學通過對臨床醫學本科生309人的調查和研究結果表明，實習教學影響因素主要包括“實習教師的相關問題”、“實習醫院教學資源相對不足”、“實踐操作動手練習機會不足”、“社交活動過多”、“與教學無關的集體活動過多”、“找工作”、“考研”、“公務員考試”。這些影響因素對實習教學造成了主觀和客觀上的干擾，因而影響了學生正常的實習過程[4]。

1.3.2 客觀影響 有學者調查研究顯示，影響實習因素包括“實習教師的相關問題”、“實習醫院教學資源相對不足”、“實踐操作動手練習機會不足”、“社交活動過多”、“與教學無關的集體活動過多”、“找工作”、“考研”、“公務員考試”7個方面[5]。這些影響因素有其普遍性，同樣制約著教學醫院的實習質量。最多發生的是學生因復習考研，因而無暇顧及實習過程的認真完成，將主要精力用于此，無心鉆研臨床實用技術及臨床思維的積累。

1.3.3 學生對臨床學習的興趣發生改變 雖然有個別學生重理論、輕實踐，但大部分進入臨床產生好奇心和動手操作興趣，愿意隨老師進行實地操作或上手術臺，然而在多次遭到拒絕后，積極性受到挫傷；有些學生經常遇到帶教老師的無情訓斥，因此學習興趣逐漸減弱；甚至于帶教者的自身水平有限，對學生臨床思維的培養沒有因勢利導，使學生缺乏必要的學習動力。

1.3.4 學生基礎知識不扎實 醫學課程相對較難，課程內容多，如果學生在校期間的學習自覺性不強，不能認真總結和系統地掌握知識，基礎就會相對薄弱。因此在臨床實習中的適應能力差，因理論知識學習不扎實，怕與帶教老師交流，存在明顯的自信心不足[6]。

1.4 社會醫療環境因素影響 患者對醫療服務質量的要求越來越高，維權意識普遍增強；醫院為了更大程度地減少醫療糾紛，帶教老師不敢讓學生動手，加之患者阻礙實習生為自己服務，造成學生的動手機會較以前大大減少，不正常的醫患關系同樣給臨床醫生的培養帶來一定的阻力。由于醫療市場正面臨著前所未有的壓力。學生們在醫院實習中親身經歷了醫務人員遭遇的傷醫事件后，對醫生職業產生了動搖，個別學生放棄了臨床學習鉆研的熱情，臨床實習質量有所下降[7]。少數學生畢業找工作時選擇了非醫療職業。

2 對策與想法

2.1 改變學生的實習態度 態度決定行動，對學生們的實習態度和想法，負責實習工作的教師要及時掌握，要根據學生的表現和思想因勢利導。學校和實習基地都要認真引導學生擺正實習、考研、就業的關系，多從正面去引導，以優秀的醫生為榜樣，通過言傳身教提高學生的實習熱情，另外，可經常讓學生們投入到實習醫院的醫德教育活動中去，如優秀醫務人員巡講、人文醫學培訓、知名醫院教授精品課程演講活動，都積極要求學生們參加，使他們從中受到教益和感染，以端正實習態度，找到做人的榜樣目標。

2.2 加強師資隊伍建設 實習醫院要選擇知識淵博、臨床經驗豐富、醫德高尚、責任心強的醫師擔任實習學生的帶教老師，以保證實習生在德、智、體全面健康發展。在實習中可以采用導師制的形式，一對一指導，教師可以結合自己的專業指導學生，使實習階段知識學得扎實而穩固[8]。

2.3 改進教學方法 改變教學觀念和教學方法，為學生盡可能多創造動手機會，強化“三基”訓練，讓學生從臨床實踐中去學。引導和調動他們的主觀能動性，變被動學習為主動學習，努力掌握扎實的醫學知識及技能，提高臨床分析解決問題的能力。

2.4 建立實習質量評價體系 建立醫院-教學部-科室三級考核體系，專人負責臨床實習計劃的落實、檢查、評估、考核管理工作。各科室確定一名責任心和工作能力強的醫生擔任教學秘書，負責考勤與考核標準的落實；嚴格實行出科理論考試和臨技能測試，避免考核上給學生寬松照顧。

2.5 加大實習成績占畢業總成績的比例 為促使實習生重視臨床實踐的學習，教學醫院制定一套實習成績評分辦法，由教學管理部和教研組人員共同擔任，加強對實習生臨床技能、臨床思維、病例資料分析等綜合能力的考評，對不合格者限期補考或延長實習時間。真正做到學校、醫院、學生三方面共同努力，切實提高臨床實習質量[9]。

2.6 醫學教育保障機制的建立 呼吁國家相關部門盡快出臺相應法規，在保護患者利益的前提下，為醫學教育提供保障，將醫學實習生可以觸及的醫學實驗及操作進行法律規定，賦予醫學生臨床學習的合法權益，為醫院培養年輕醫生提供保護和支持[10]。

[1]李秀君.淺談醫學生臨床實習質量[J].中華醫學研究雜志，2004，4（8）：761.

[2]朱育權，殷朝陽，劉國買，等.臨床實習基地建設的探索與實踐[J].中國高等醫學教育，2003，3：54-55.

[3]王風萍，馮鮮妮，蔡建茂，臨床教學質量監控體系的建立在實施[J].衛生職業教育，2011，12（6）：44-45.

[4]余學，馬璀，戴秀英，等.寧夏臨床醫學生應對方式與就業觀念的關系研究[J].中國醫學創新，2013，10（1）：94-96.

[5]李毓琴，張明華，醫學生臨床實習面臨的問題與思考[J].教育論壇2008，5（2）：100-101.

[6]劉國慶，楊淑珍.提高臨床實習生動手能力的教學方法探討[J].中國高等醫學教育，2000，6（2）：34-36.

[7]陳國忠，吳弘萍.淺析影響醫學生臨床實習教學質量的因素及對策[J].中國醫學倫理學，2002，1（81）：52.

[8]陳曉藝，謝小軍.關于提高基層醫院教學質量途徑的探索[J].中國醫學創新，2012，9（3）：138-139.

[9]胡清茹，李曉明.衛生職業院校“雙師型”教師評價體系的構建[J].中國醫學創新，2012，9（3）：149-150.

[10]沈昌海，對醫學院醫學生醫療安全教育的思考[J].湖北理工學院學報，2013，29（3）：60-62.

The Influencing Factors on the Quality of the Medical Students Practice Analysis and Countermeasures/

GAO Yi-ying， MA Hong， ZHAO Yan-fang， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：076-078

Clinical practice is an essential part of medical students training process， an important approach to cultivate new era of high-quality talents of medicine. However， in the face of the particularity of the current social transformation， facing the practice teaching of legal environment， cultural environment， social environment， great changes which have taken place in the influence factors in the process of practice is far more than ever before. Therefore，it is necessary to explore various unfavorable factors existing in the practice process， maximize the to ensure the quality of practice teaching， help students to establish clinical thinking， causes the student to apply the correct clinical thinking in clinical practice to accurately collecting medical history， history analysis， observation of condition， comprehensive thinking. Through the system of theoretical study and clinical technical operation training， causes the student to master the disease， reasoning， the ability of disease， diagnosis of diseases.

Medical students； Clinical practice； Quality； Influencing factors

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.026

2014-11-17） （本文編輯：王宇）

①甘肅省酒泉市人民醫院 甘肅 酒泉 735000

高毅英

First-author’s address： J iuquan City People’s Hospital， J iuquan 735000， China