超聲引導下經頸內靜脈置入植入式輸液港的臨床體會

肖雄升張 智張遠起黃水傳李建文陳小東

超聲引導下經頸內靜脈置入植入式輸液港的臨床體會

肖雄升①張 智①張遠起①黃水傳①李建文①陳小東①

目的：探討超聲引導下經頸內靜脈植入輸液港的手術技巧、并發癥及臨床意義，了解輸液港的安全性與可行性。方法：回顧性分析2013年1月-2014年6月本院196例行靜脈輸液港植入術的乳腺癌患者的病例資料。結果：本組患者超聲引導下經頸內靜脈輸液港植入術的首次穿刺成功率為100％，經胸部正位片導管尖端位于4～6 T。術中無患者出現氣胸血胸、誤穿動脈、心律失常、血腫及氣體栓塞等并發癥。頸部不適、牽拉感5例，頸部穿刺處導管成角1例（經左側頸內靜脈），注射座連接處導管出現扭曲3例，無患者因為并發癥取出輸液港。結論：超聲引導下經頸內靜脈植入輸液港是安全有效，簡單可行，能夠減少患者痛苦，提高患者的生活質量。值得在臨床上推廣。

超聲引導； 頸內靜脈； 植入靜脈輸液港； 靜脈穿刺； 乳腺癌

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，化療是乳腺癌綜合治療中的一個極其重的治療手段，乳腺癌患者的化療時間較長，往往需要3～6個月。長期頻繁的靜脈穿刺以及化療藥物對外周血管的刺激，容易引起靜脈炎，增加了患者的痛苦與心理負擔。尋找一種安全有效，操作簡單，維護方便的輸液途徑，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量是臨床醫師面臨的一個重大課題。筆者希望通過回顧性分析本院196例行超聲引導下經頸內靜脈置入植入式輸液港術的乳腺癌患者的病例資料，探討其手術技巧、并發癥等，指導臨床實踐，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月-2014年6月行超聲引導下經頸內靜脈置入植入式輸液港術的乳腺癌患者，共196例，均為女性，其中102例左乳，91例右乳，3例雙乳；年齡30～61歲，平均年齡（47±4.6）歲。根據乳腺癌臨床分期：病患中有3例Ⅳ期，140例Ⅲ期，56例Ⅱ期。術前輔助化療46例，術后輔助化療153例，化療4～8個療程。172例經右側頸內靜脈穿刺行輸液港植入術，24例經左側頸內靜脈穿刺行輸液港植入術。納入標準：需化療，選擇并同意行輸液港植入術的患者，符合輸液港植入術適應證。排除標準：符合輸液港植入術禁忌證的患者。

1.2 材料與設備 均選用三向瓣膜式導管的美國巴德植入式輸液港。輸液港主要由兩個部分組成，一部分為注射座，其頂部是具有自動愈合功能的硅膠材料的穿刺隔膜；另一部分是具有三向瓣膜設計與放射顯形的硅膠導管。邁瑞DC-3彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率2～10 MHz。

1.3 方法 所有患者均采用局部麻醉，行常規術前準備，術前介紹輸液港植入術的基本操作流程，告知其可能存在的風險及應對的措施。常規選擇經右側頸內靜脈進行穿刺，如右側頸內靜脈有禁忌證不適宜行輸液港植入術，則選擇左側頸內靜脈。患者取仰臥位，頭后仰并轉向對側，根據術前超聲定位，一般選擇鎖骨上3～5 cm的高度進行頸內靜脈穿刺，注射座固定于同側鎖骨下窩處，在體表做標記。常規消毒鋪巾及麻醉后，在超聲引導下以15號穿刺針穿透皮膚后保持負壓緩慢進針，并通過超聲動態監測進針位置及深度，回抽見暗紅色血液，動態二維圖像上確認頸內靜脈穿刺成功，沿著穿刺針送入導絲約10～15 cm，導絲置入過程若遇到阻力，可旋轉導絲，改變導絲轉彎方向，并通過超聲確認導絲在頸內靜脈內[1]。然后撤出穿刺針，將導絲留在原位備用。在穿刺點外側沿皮紋做一長約1 cm橫行切口，完全切開皮下筋膜，沿導絲將血管擴張器與插管鞘置入靜脈后拔出血管擴張器與導引導絲，插管鞘留在原位，將導管插入鞘內，沿著插管鞘將導管緩慢的推送到上腔靜脈中，然后撤出導管內的導絲，撤出插管鞘，用20 mL注射器回抽見暗紅色血液后注入生理鹽水封管待用。導管插入深度在左側為穿刺點到左側鎖骨頭的距離+10 cm，在右側為穿刺點到右側鎖骨頭的距離+7 cm。用1％利多卡因局部麻醉后，在預放置注射座處做一個長約3～5 cm的橫切口，切開皮膚及皮下脂肪，采用鈍性分離在切口下方做出一個帶有皮下脂肪組織的大小約3 cm×3 cm的皮下囊袋，用紗布填塞止血以備放置注射座。從皮下囊袋上方到靜脈穿刺點處推送隧道針尖端，打通隧道，將外露于頸內靜脈的深靜脈導管末端裝到隧道器道刺上，沿皮下隧道將導管牽拉到皮袋位置。修剪多余導管，與注射座相連，并用導管鎖固定導管與注射座接口。用無損傷蝶形針穿刺注射座回抽血成功后，脈沖式沖管，然后將注射座置于囊袋內，吸收線縫合頸部與囊袋皮下組織，組織膠水粘合皮膚。術后常規行胸部X線片檢查，觀察輸液港導管頭位置，確認其在第4～6胸椎的安全范圍，同時明確導管有無扭曲及氣胸形成。

2 結果

本組患者超聲引導下經頸內靜脈輸液港植入術的首次成功率為100％；插管深度（L）為10～16 cm，平均（12±2）cm，其中L＜12 cm者30例，L＞12 cm者166例；經胸部正位片定位導管尖端位于4～6 T之間。輸液港植入術手術時間為25～45 min，平均（30±5）min。術中無1例患者出現氣胸血胸、誤穿動脈、心律失常、血腫及氣體栓塞等并發癥。化療期間無患者出現藥物外滲、輸液疼痛、導管脫落/斷裂/漂移、注射座外露、注射座翻轉（旋轉綜合征）、Pinch-off綜合征（導管夾閉綜合征）、導管阻塞、切口感染等。頸部不適、牽拉感5例。頸部穿刺處導管成角1例（經左側頸內靜脈輸液港植入術），表現為回抽未見回血及推注時有阻力，經調整頸部穿刺處導管位置后輸液及回抽血時通暢無阻力。注射座連接處導管出現扭曲3例，表現為回抽血通暢無阻力，但推注時有阻力，經調整注射座位置后輸液通暢無阻力。無一例患者因為并發癥取出輸液港，手術當天或第2天即可行進一步治療。

3 討論

隨著醫學技術的發展，靜脈輸液方式日新月異，現如今植入式輸液港裝置的問世，將化學治療期間的原有繁瑣過程簡潔化。植入式靜脈輸液港（Implantable Venous Access Port，IVAP簡稱輸液港），是一種可以完全植入體內，埋于皮下組織并長期留置于體內的靜脈輸液裝置，可以避免反復穿刺外周靜脈，非常適用于長期輸液，特別是輸注化療藥物的惡性腫瘤患者[2]。各種藥物可通過輸液港經導管直接輸送到中心靜脈處，被局部大流量、高流速的血液迅速稀釋和播撒。輸液港可防止刺激性藥物（如化療藥、營養支持藥物等）對靜脈的損傷，保護外周血管。

目前臨床應用較多的中心靜脈輸液途徑為經外周靜脈留置中心靜脈導管術（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）和IVAP。PICC置管操作便利，不足之處是：一方面，乳腺癌患者只能留置PICC在健側肢體，攜管側肢體對活動也受到了一定的限制，影響了患者洗澡、社交等生活行為，致使其生活質量下降；另一方面，由于PICC導管細且在血管內行程較長對血管壁的刺激較大，易發生靜脈炎，導管堵塞是最常見的并發癥之一；而且留置PICC管的患者必需每周到醫院進行維護，同時由于PICC輸液端位于體外，增加了導管脫出和感染的概率；導管在體內留置時間較短，通常需要重復置管[3-4]。輸液港則完全植入體內，隱蔽性強，易維護，比PICC留置時間長（可終生帶管）、感染率低，日常生活不受影響，大大提高了患者的生活質量。輸液港每月維護一次即可，目前乳腺癌化療通常為3周方案，只需在每個療程化療期間對輸液港進行維護，在治療間歇期無需對輸液港進行特殊護理，用生理鹽水沖管即可。研究表明輸液港是有效、安全的完全植入設備[5]。

輸液港的植入方式主要有外周淺表靜脈切開植入法和經皮深靜脈穿刺置管術。前者的技術難度較高，而且對術者的要求也高，臨床上應用后者較多。后者常采用Seldinger技術在鎖骨下靜脈、頸內靜脈或股靜脈穿刺置管[6-7]。鎖骨下靜脈穿刺置管法的具有操作過程簡單、耗時短等的優點，但其缺點是容易因穿刺不當導致血胸、氣胸的出現。股靜脈穿刺置管法誤穿股動脈的幾率較高，且易引起血栓性靜脈炎，多用于上腔靜脈綜合征的患者。頸內靜脈置管術、鎖骨下靜脈置管術的傳統方法是盲視的狀態下進行穿刺，其潛在風險很大，可能會出現氣胸、血胸、大血管損傷等術中并發癥，能否穿刺成功很大程度上取決于操作者的技術與經驗，因為主要依靠體表解剖標志定位以及患者自身的情況[8]。X線引導下輸液港植入可提高輸液港植入手術精度，但是超聲引導下進行深靜脈穿刺更為準確、安全[9]。超聲引導下靜脈穿刺術可以有效避免血氣胸及動脈損傷，頸內靜脈穿刺在超聲的引導下，術前能夠對血管的通暢性、血管直徑及有無解剖變異等情況進行評估，術中可通過超聲聲像圖判斷動脈與靜脈的關系及頸內靜脈的走向，尋找合適的穿刺部位，測量安全的進針長度，可以減少術中并發癥，縮短手術時間，提高置管成功率[10-11]。在筆者的研究中，首次穿刺成功率達到100％。

由于注射座埋在鎖骨下窩，頸內靜脈穿刺點到注射座的導管皮下隧道較長，導管彎曲度大，導管容易在穿刺點形成夾角，特別是在左側頸部。在早期的操作中，筆者有1例患者出現頸部穿刺處導管成角。后來筆者在頸部穿刺處做切口后對皮下組織的分離范圍增大，使導管在該處的皮下隧道形成弧形，這樣避免了導管從頸內靜脈轉入皮下隧道時形成扭曲、成角。為減少穿刺點導管扭曲、成角，也可以采用低位頸內靜脈穿刺的方法，但是會增加血、氣胸的發生。為了避免術中造成血、氣胸和頸部穿刺處導管扭曲、成角，筆者的經驗是通過術前超聲定位，適當地提高穿刺點位置，進針角度在45°～60°，控制好進針的長度；頸部切口處皮下組織分離范圍增大，設計好導管在皮下隧道的走形，隧道在鎖骨上應先偏向頸外側，再轉向頸部切口，既有效避免了導管在體內形成扭曲、夾角，又降低了血胸、氣胸等術中并發癥發生率。筆者組所有患者均未出現血氣胸，有3例患者出現注射座連接處導管出現扭曲，考慮其原因是注射座埋于皮下組織位置較淺，注射座連接處的皮下脂肪擠壓了導管導致導管扭曲，嚴重時注射座局部皮膚與皮下脂肪不能耐受，注射座反復摩擦會引起皮膚破潰[12]。皮下囊袋過大或過小與注射座的移位翻轉與外露有關。囊袋過小導致皮膚張力大、血運差，術后易出現切口裂開，最終導致注射座外露；囊袋過大，易導致靜脈港座的翻轉、移位，引起導管扭曲。筆者的原則是囊袋的大小剛好能置入輸液港注射座，并用常規絲線固定于皮下組織。術前常規檢查導管有無裂痕，是否完好，術中避免過度扭轉導管及用銳器觸碰，預防導管脫落及斷裂，一旦發生應立即手術取出。

導管尖端位置過高或過深與導管相關血栓和功能障礙發生有關，導管尖端距離右心房越近，導管相關血栓和功能障礙發生率也就越低，尖端定位于上腔靜脈與右心房連接處，可以最大限度減少導管相關血栓和功能障礙的發生[13]。因此選擇合適的導管長度尤為重要，但患者體型不同，此數值也會有一定差異。筆者組的插管深度（L）為10～16 cm，平均（12±2）cm，患者未出現心律失常、導管阻塞等并發癥。位置過高可能會出現術后導管漂移。位置過深，如有明顯心臟不適及相關的心電圖改變，應及時調整導管尖端位置。若導管內血栓形成，可注入2 mL尿激酶（5000 U/mL），并保留15 min后，回抽輸液港中的尿激酶和血塊等，若抽不到回血，可重復灌注尿激酶致通暢[14]。通暢后用生理鹽水沖凈導管并正壓封管。

導管相關性感染是深靜脈置管較嚴重的術后并發癥，文獻[15-18]報道其感染率在0.6％～4.2％。其發生幾率較低，一旦感染，保守治療效果差。因此，醫者應嚴格遵守無菌原則，置管和使用時加強無菌操作，必要時可預防性使用抗生素。同時置管時盡量提高首次穿刺成功率，避免反復穿刺，可防止穿刺處發生局部感染[19]。筆者嚴格要求術中操作及術后護理的無菌原則，無一例患者出現感染。

因此，筆者認為超聲引導下經頸內靜脈置入植入式輸液港是安全、快捷、維護方便的方法，它避免了多數盲視下穿刺可能帶來的風險，降低了手術難度，提高了患者的生活質量，但由于IVAP價格較高，大部分地區未納入城鎮居民及職工醫療保險范圍，一定程度限制了它的廣泛應用。

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The Clinical Experience of Ultrasound-Guided Insertion of Implantable Venous Access Port Through Internal J ugular Vein/

XIAO Xiong-sheng，ZHANG Zhi，ZHANG Y uan-qi，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：107-110

Objective：To study the surgical techniques，complications and clinical significance of ultrasoundguided internal jugular vein implantation of access port（IVAP）.To assess the safety and feasibility of the access port. Method：The clinical data 196 cases breast cancer patients who implanted IVAP from January 2013 to June 2014 in our hospital were analyzed retrospectively.Result：The success rate of first puncture in this group of patients was 100％，the catheter tip was located between the 4-6 T in the chest radiograph.There were no pneumothorax， hemothorax， arterial puncture，arrhythmia，hematoma，gas embolism and other complications in the patients.5 cases of neck discomfort and a sense of pulling.The catheter into the angle in 1 cases（through the left internal jugular vein）， 3 cases finded the catheter distort in the injection seat at the connection.No patient removed transfusion port because of complications. Conclusion：Ultrasound-Guided Insertion of Implantable venous access port through Internal jugular vein is safe and effective， simple and feasible，can reduce the pain of patients， improve the patient’s quality of life.So it is worthy of promotion in clinical work.

Ultrasound-Guided； Internal jugular vein； Implantable venous access port； Vein puncture；Breast cancer

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.037

2014-12-08） （本文編輯：周亞杰）

①廣東醫學院附屬醫院 廣東 湛江 524001

肖雄升

First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang 524001，China