老年患者腹腔鏡膽囊切除術臨床體會

周松林 李琳

老年患者腹腔鏡膽囊切除術臨床體會

周松林 李琳

目的 總結老年患者腹腔鏡膽囊切除術(LC)的臨床體會。方法 回顧性分析347例65歲以上老年腹腔鏡膽囊切除術患者的圍手術期處理。結.347例患者.345例成功進行了腹腔鏡膽囊切除術, 中轉(zhuǎn)開腹2例, 均臨床治愈。結論 老年患者腹腔鏡膽囊切除術有一定的風險性, 但高齡不是手術的禁忌證, 術前進行充分準備、做好評估, 選擇適合的手術時機, 老年患者腹腔鏡膽囊切除術仍是安全可行的。

老年患者；腹腔鏡膽囊切除術

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年1月～2014年7月收治65歲以上腹腔鏡膽囊切除術患者347例, 占全部病例的27.37% (347/1268), 男135例, 女212例, 年齡65～93歲, 平均年齡75.21歲。其中65～70歲230例, 70～80歲91例, 80～90歲23例, 90歲以上3例。合并癥：冠心病89例, 肺心病72例, 高血壓118例, 糖尿病71例。急性膽囊炎合并膽囊結石231例,慢性結石性膽囊炎99例, 膽囊息肉17例, “鏡面人”1例。

1.2 手術方法 所有患者術前均行超聲檢查, 并行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查已明確有無膽總管內(nèi)結石及膽道變異。全身麻醉氣管內(nèi)插管麻醉, 氣腹壓力控制在12～14 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 采用3孔法(劍突下、臍旁、右肋緣下腋前線處)技術操作, 操作困難可采用4孔法。無腹部手術史者采用臍緣下切口牽引后直接用保護性戳卡穿刺, 置入腹腔鏡后建立氣腹。

2 結果

347例患者中.345例成功進行了腹腔鏡膽囊切除術.2例因膽囊炎腫大、膽囊三角解剖層次不清、出血多而中轉(zhuǎn)開腹手術。347例患者均臨床治愈, 無死亡病例。

3 討論

腹腔鏡技術的發(fā)展始于20世紀初, 經(jīng)過一個世紀的發(fā)展, 現(xiàn)已廣泛地應用在普外科、胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、小兒外科等各個領域。腹腔鏡膽囊切除術最早施行于1987年, 現(xiàn)已被廣泛接受并作為膽囊切除術的金標準手術。1992年的美國國立衛(wèi)生院(NIH)會議上達成共識并作出決議“腹腔鏡膽囊切除術對有癥狀的膽石癥的治療是安全和有效的,它成為此類患者首選的治療手段”［1］。一般而言, 膽囊結石大多能通過腹腔鏡手術方式治療, 即使過去有上腹部手術史。只要術中能分離解剖Calot三角而不損傷膽總管, 一般都能完成腹腔鏡膽囊切除術。

高齡患者多有上腹部手術史, 并存病增多, 其中最常見者為心血管疾病, 其次以肺部疾病、高血壓、糖尿病為多［2］。老年患者機體老化, 臟器功能衰退, 免疫功能低下, 并發(fā)癥多, 病情進展快, 手術耐受性差, 無疑增加了手術的風險性。腹腔鏡手術需要CO2氣腹的支持, CO2對呼吸、循環(huán)、應激系統(tǒng)及機體免疫系統(tǒng)均有影響, 特別是心肺功能不全的患者,并發(fā)癥發(fā)生率高于常人［1］, 從而導致老年患者腹腔鏡膽囊切除術的復雜化。因此做好圍手術期處理尤為重要。

3.1 術前準備及手術時機 術前應詳細詢問病史、查體、完善各項入院檢查, 特別是影像學檢查, 必要時做MRCP以排除膽總管病變及膽道變異［3］。詳細了解患者的全身情況,尤其是心、腦、肺、肝、腎等臟器的功能狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)問題后及時處理, 并請相關科室協(xié)助診治, 以提高麻醉和手術的耐受性。術前應戒煙、忌酒, 鼓勵患者吹氣球以鍛煉肺功能,控制血壓、血糖, 給予低脂飲食。手術前1 d可給予蕃瀉葉泡茶口服以清潔腸道。慢性結石性膽囊炎、膽囊息肉患者有充足的時間進行術前準備；膽囊炎急性發(fā)作者, 因老年人血管硬化等因素, 病程進展快, 保守治療效果差, 易發(fā)生膽囊化膿、壞疽、穿孔, 產(chǎn)生嚴重后果。除全身狀況差不能耐受手術外, 應積極與患者及其家屬做好溝通工作, 爭取早期手術治療；急性壞疽、穿孔性膽囊炎應盡可能選用開腹手術治療, 以降低手術并發(fā)癥, 提高手術成功率；膽囊炎癥重, 不能耐受手術者, 可于超聲介入下行經(jīng)皮膽囊穿刺引流術, 待病情穩(wěn)定后再考慮手術治療。

3.2 術中處理 由于老年患者體質(zhì)特殊, 且CO2對呼吸、循環(huán)、應激系統(tǒng)及機體免疫系統(tǒng)均有影響, 特別是心肺功能不全的患者, 因此要盡量縮短手術時間, 操作輕柔。氣腹壓力不宜太高, 手術后盡量排盡腹腔內(nèi)的CO2氣體；麻醉不宜過深, 保證手術后能迅速清醒。麻醉與手術應由高年資醫(yī)師來完成, 經(jīng)驗豐富, 操作熟練, 以降低手術的風險性。慢性結石性膽囊炎、膽囊未萎縮、膽囊壁不十分增厚者處理較為容易。急性炎癥期膽囊明顯腫大、充血、水腫, 與周圍粘連、解剖不清。粘連的分離應從膽囊底開始, 盡可能使用鈍性分離, 逐漸將粘連分離到膽囊壺腹與膽囊管的交界部位。使用超聲刀進行分離時應緊貼膽囊壁進行。如膽囊張力大, 抓持困難時, 可于膽囊底部切開減壓, 以便于牽拉和手術術野的顯露。

3.2.1 復雜的Calot三角區(qū)的處理 膽囊壺腹部是辨認膽囊三角的重要解剖標志。對于疏松粘連的Calot三角區(qū), 采用緊貼壺腹部分離較為安全容易。急性膽囊結石嵌頓時, Calot三角區(qū)充血、水腫、組織增厚, 在膽囊壺腹部與膽囊管交界處內(nèi)側, 用超聲刀切開漿膜層, 然后用吸引器邊推邊分離邊吸引, 盡可能顯露三管一壺腹。分離Calot三角粘連時應采用少量多次的解剖分離原則。

3.2.2 膽囊動脈的處理 膽囊動脈、肝右動脈走行常有變異［4］, 并且老年人常有動脈硬化, 血管較脆。因此分離膽囊動脈時要注意：①不能牽拉用力過緊, 以免撕斷動脈；②若動脈平行走行在膽囊管前面, 則可與膽囊管共置塑夾后切斷；③若膽囊動脈較粗, 應跟蹤其進入膽囊壁后方可處理, 以免損傷變異肝管或右肝動脈。

3.2.3 膽囊管結石的處理 膽囊管內(nèi)存在小結石時, 注意鉗夾時勿將結石擠入膽總管內(nèi), 盡量鉗夾牽引膽囊壺腹部。膽囊管上夾前應用分離鉗從膽囊管近端向遠端依次擠壓, 將可能存在的小結石擠入膽囊內(nèi), 防止膽囊管近端殘留結石。膽囊管中、遠段的嵌頓結石, 只要膽囊管能夠安全游離, 多不影響膽囊管近端處置。對于膽囊管近端的嵌頓結石, 應采取縱行切開膽囊管, 取出結石, 確認無結石及碎片殘留后,夾閉膽囊管。

3.2.4 出血處置 膽囊炎癥不重, 用超聲刀游離膽囊很少有出血；炎癥較重時, 可用電鉤游離膽囊以減少出血。膽囊三角的出血, 不可隨意亂夾、亂凝, 以免造成膽道損傷。應用分離鉗夾住出血點, 清潔術野, 辨清解剖關系后上夾處置。

3.2. 5 其他 對于炎癥較重或膽囊部分埋入肝內(nèi)或膽管組織不能確切辨認者, 可行膽囊部分切除術。切開膽囊后, 沿膽囊管縱行剖開至近端處理膽囊管。對于膽囊炎癥大、粘連重、術中出血多者, 膽囊窩處應常規(guī)放置引流管, 以便于觀察術后有無出血及膽汁瘺。

3.3 術后處理 術后常規(guī)吸氧、心電、血壓、血氧監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)病情變化及時對癥處置, 特別是高血壓、糖尿病、心臟病患者。鼓勵患者咳嗽、早期下床活動, 以減少肺部感染、促進胃腸道功能的恢復。

綜上所述, 雖然老年患者機體老化、臟器功能衰退、免疫功能低下、合并癥多, 手術風險性高, 但高齡不是手術的絕對禁忌證。只要術前進行充分準備、做好評估, 選擇適合的手術時機, 術中處理得當, 術后加強管理, 老年患者腹腔鏡膽囊切除術仍是安全可行的。

［1］ 李宏為, 鄭民華, 李健文.微創(chuàng)傷外科臨床新技術.北京：人民軍醫(yī)出版社.2003:1-56.

［2］ 耿德章.中國老年醫(yī)學.北京：人民衛(wèi)生出版社.2002:1035.

［3］ 劉合年, 黃曉欣.外科手術準備與術后處理實用技術.北京：人民軍醫(yī)出版社.2003:101-113.

［4］ 陳孝平, 陳漢.肝膽外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005:32.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.036

2014-09-21］

138000 吉林省松原市中心醫(yī)院微創(chuàng)外科