宮腔鏡在子宮黏膜下肌瘤診治中的應用

付曉芳

宮腔鏡在子宮黏膜下肌瘤診治中的應用

付曉芳

目的 探討宮腔鏡在子宮黏膜下肌瘤診治中的優勢、并發癥以及對日后生育的影響。方法 56例子宮黏膜下肌瘤患者, 其中0型32例, Ⅰ型18例, Ⅱ型6例, 肌瘤直徑為2～5 cm, 同時合并肌壁間和(或)漿膜下肌瘤者11例, 通過宮腔鏡肌瘤電切術及宮腹腔鏡聯合手術切除肌瘤, 保留子宮。結果 56例患者全部通過婦科內鏡完成子宮肌瘤剔除術(切除術), 其中宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術45例, 宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術+腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術11例, 手術過程均順利, 手術時間20～120 min, 平均手術時間45 min, 術中出血10～300 ml, 術后保留尿管24 h, 平均肛門排氣時間10 h。1例Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤電切時發生子宮穿孔, 行腹腔鏡下穿孔部位縫合術, 所有患者術后均恢復良好, 無術后感染及盆腔出血等并發癥發生, 術后患者中有6例已妊娠, 分娩1例, 無妊娠期及分娩期子宮破裂發生。結論 宮腔鏡是診治子宮黏膜下肌瘤的金標準, 具有直觀、微創、子宮損傷小的優勢, 尤其是對于有生育要求的女性, 宮腔鏡手術更具有其他術式不能替代的優點, 手術中對于子宮內膜的保護會更有利于提高術后妊娠率, 保持子宮肌層的完整性, 對避免妊娠期及分娩期子宮破裂的發生至關重要。

宮腔鏡；子宮黏膜下肌瘤；診治應用

子宮肌瘤是生育期女性最常見的良性腫瘤, 以其發生的部位, 可分為漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤, 其手術方式可分為開腹手術、腹腔鏡手術、經陰道手術和宮腔鏡手術, 目前, 宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術已成為一種重要的手術方式, 尤其是對于0型和Ⅰ型的黏膜下肌瘤, 宮腔鏡是其診治的金標準。部分Ⅱ型黏膜下肌瘤, 如果直徑＜5 cm, 距子宮漿膜層在5 mm以上者, 也可進行宮腔鏡手術。現對本院56例宮腔鏡下肌瘤電切術作總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年7月～2014年5月共收治子宮肌瘤患者206例, 其中黏膜下肌瘤者56例, 年齡最小者21歲,最大者64歲, 平均年齡43歲；單純黏膜下肌瘤者45例, 合并漿膜下肌瘤和(或 )肌壁間肌瘤者11例；肥胖患者體質量指數 (BMI)＞30者3例, 合并高血壓病者5例, 合并糖尿病者4例, 合并輕度貧血者5例, 合并中重度貧血者3例；0型黏膜下肌瘤32例, 直徑1～5 cm, Ⅰ型黏膜下肌瘤18例, 直徑2～5 cm, Ⅱ型黏膜下肌瘤6例, 直徑均在3 cm以內, 距漿膜層5 mm以上。

1.2 方法 患者主要以“不規則陰道流血”為主訴就診,經陰道彩超及宮腔鏡檢查確診并收入院, 入院后完善相關檢查, 對內科合并癥者對癥處理, 高血壓患者術前血壓需控制在150/105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以內, 糖尿病患者血糖控制在8.0 mmol/L, 貧血患者血紅蛋白糾正至80 g/L以上。

術前3 d陰道清潔, 術前1 d流質飲食, 并服用電解質散, 盡可能排空腸道, 避免術中排便導致術野被污染, 術前4 h陰道后穹窿放置米索前列醇(喜克饋)0.4 mg, 軟化宮頸, 利于術中宮頸擴張。根據肌瘤大小、數量以及位置采取單純靜脈麻醉或氣管插管靜脈麻醉, 患者去膀胱截石位, 頭部略高于臀部, 常規外陰陰道消毒, 依次擴張宮頸至10 mm, 置鏡探查,對于脫出宮頸口的肌瘤, 以卵圓鉗夾瘤體, 旋轉肌瘤, 使其底部變細后緩慢牽出肌瘤, 不可蠻力, 以免導致出血。肌瘤蒂部用宮腔鏡電切環切平并止血；對于未脫至宮頸管的肌瘤,由于肌瘤瘤體較為光滑, 卵圓鉗常不易鉗夾, 可用宮腔鏡電切環切開黏膜層及假包膜, 聯合卵圓鉗夾的方式, 分次電切、鉗夾, 完整切除瘤體；Ⅰ～Ⅱ型的黏膜下肌瘤, 宮頸注射縮宮素10 U, 將電切環放到肌瘤后方, 自上而下切開黏膜層和肌瘤假包膜, 肌瘤會因為子宮的收縮被擠向宮腔方向, 而利于切除, Ⅰ型黏膜下肌瘤手術聯合超聲引導, Ⅱ型黏膜下肌瘤手術聯合腹腔鏡引導, 最大程度避免并發癥的發生。肌瘤切除后碎組織可用卵圓鉗夾出, 也可用刮匙刮出, 或通過水流沖出, 夏恩蘭［1］對于較大的肌瘤難以取出時, 建議將其留到宮腔, 逐漸發生退行性變, 可于次月月經來潮后自行排出。11例多發性子宮肌瘤患者采用宮腹腔鏡聯合手術。

2 結果

本組患者中.45例經宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術(TCRM).11例經宮腹腔鏡聯合手術, 均切除肌瘤, 保留了子宮。手術時間20～120 min, 平均45 min, 術中出血10～300 ml,術后保留尿管24 h, 平均肛門排氣時間10 h。1例Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤電切時發生子宮穿孔, 行腹腔鏡下穿孔部位縫合術, 所有患者術后均恢復良好, 無術后感染及盆腔出血等并發癥發生。有生育要求的患者于術后常規服用戊酸雌二醇2 mg/d(21 d)+地屈孕酮10 mg/d(10 d)序貫療法, 以利于子宮內膜修復(共服3個周期), 并第1次月經干凈后3～5 d內進行宮腔鏡復查, 了解宮腔情況, 0～Ⅰ型黏膜下肌瘤可于術后3～6個月妊娠,Ⅱ型黏膜下肌瘤及多發子宮肌瘤剔除術后建議術后1年受孕。本組患者中共有20例有生育要求, 已妊娠者6例, 分娩1例, 無妊娠期及分娩期子宮破裂發生。

3 討論

子宮肌瘤根據其發生的部位及數量分為黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤, 以及單發子宮肌瘤及多發子宮肌瘤,其中黏膜下肌瘤由于其發生部位位于宮腔內或接近子宮內膜, 常常在體積較小的時候就會發生月經紊亂、不孕等情況,甚至導致嚴重貧血, 常需手術治療。子宮黏膜下肌瘤可分三型：0型:為有蒂的黏膜下肌瘤, 未向肌層擴展；Ⅰ型：無蒂,向肌層擴展＜50%；Ⅱ型：向肌層擴張＞50%,Ⅰ型、Ⅱ型的鏡下區別在于前者的黏膜自子宮壁呈銳角向肌瘤移行, 后者呈鈍角［1］。通過宮腔鏡行黏膜下肌瘤電切術(TCRM)是近年來治療黏膜下肌瘤的重要手段, 可適用于0型、Ⅰ型以及部分的Ⅱ型患者, 主要適應證是：①月經過多或子宮異常出血。②宮腔直徑＜12 cm, 子宮大小≤10孕周。③Ⅱ型黏膜下肌瘤直徑≤5 cm。④Ⅱ型肌瘤邊緣距漿膜層≥5 mm。⑤多發性子宮肌瘤且以子宮黏膜下肌瘤為主的年輕患者, 要求保留生育功能［2］。禁忌證：要求保留胎兒的妊娠；急性生殖道感染；子宮內膜的惡性腫瘤；宮頸瘢痕, 無法擴張者；宮腔屈度過大,致使宮腔鏡無法探及宮底部者。TCRM的手術并發癥主要有：①子宮穿孔, 尤其是Ⅱ型黏膜下肌瘤, 肌瘤基底層靠近漿膜層是更易發生, 多采用腹腔鏡引導下手術, 術中注意透光試驗, 如發生子宮穿孔, 及時腹腔鏡下修補, 常能Ⅰ期愈合, 不影響手術效果, 但如果穿孔較大時, 應注意交代患者避孕時間適當延長, 避免發生妊娠期子宮破裂。②術中出血：0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤術中出血不多, Ⅱ型黏膜下肌瘤由于其大部分位于肌壁間, 出血量往往大于前兩型, 但由于宮腔鏡器械科同時凝、切, 止血并不困難。如遇術中止血困難者, 可于術后宮腔內放置FOLEY尿管, 于囊內注入生理鹽水10～30 ml, 不超過40 ml, 于術后24 h取出, 術后12 h可每次放出原注入量的1/3, 放水后給予縮宮素10 U。術后常規應用宮縮劑如米索前列醇0.4 mg, b.i.d., 肛塞, 連用3 d。如果術前宮腔鏡檢查發現Ⅱ型黏膜下肌瘤直徑＞6 cm, 于術前應用3個周期的GnRh, 可有效縮小瘤體, 減少術中出血, 但費用較高, 需要良好溝通。③感染：宮腔鏡手術發生的宮腔感染比較少見, 常由于無菌操作不嚴格、鏡頭反復進入宮腔、術后過早性生活等而引起, 可發生瘢痕形成、宮腔粘連等。④宮腔鏡電切過度水化, 如果膨宮介質為非電解質溶液, 長時間手術操作可由于液體大量進入血循環而導致, 應用等離子電切, 生理鹽水做膨宮介質可避免此類并發癥, 但也要注意手術時間過長,而引起血容量過多所致的并發癥, 本院對于手術時間超過60 min的患者應用速尿針20 mg, 未見發生心肺負荷過重的并發癥。⑤氣體栓塞 是宮腔鏡手術最嚴重的并發癥, 可發生突然心肺驟停, 是宮腔鏡手術死亡的主要原因。氣體來源于宮腔鏡膨宮液進水管中的空氣和組織汽化所產生的氣泡, 也有學者認為宮腔鏡退出宮腔時, 宮腔內壓力驟降, 空氣被吸進宮腔進入開放的靜脈所致。針對其發生的原因, 手術操作前一定要確定進水管內無氣泡, 術中有專人注意膨宮液的使用情況, 退出鏡頭時, 要緩慢, 患者的體位盡可能的采取頭高臀低的膀胱截石位。宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術的手術要點：0型黏膜下肌瘤與Ⅰ型、Ⅱ型相比較, 前者更容易切除其根蒂, 后兩者因為無明顯蒂部, 肌瘤分離時應注意利用水壓對假包膜的剝離作用, 無明顯出血時盡可能少用電能量,而采用鈍性分離的方法, 使肌瘤突向宮腔, 而易于被電切,同時減少對正常子宮組織的損害。對于瘤體周圍包膜的處理要結合患者的生育要求和月經量多少而定, 患者尚未生育或有生育要求、經量不多、應盡量避免切除過多包膜組織, 以免影響瘤腔內膜修復, 影響妊娠；如患者已無生育要求, 月經量過多, 應盡可能切除瘤體周邊的內膜, 以減少月經量［3］。TCRM的手術后妊娠問題, 對于有生育要求的患者, 0型黏膜下肌瘤與Ⅰ型黏膜下肌瘤患者可于術后3～6個月妊娠,Ⅱ型黏膜下肌瘤術后1年可在醫師指導下妊娠。宮腔鏡下肌瘤剔除術后并不改變以后的產科結局, 妊娠可經陰道分娩, 并不增加剖宮產率［2］。有學者認為子宮內膜與子宮內膜下的淺肌層在組織發生學上與子宮肌層不同, 不參與分娩時的子宮收縮, 對于子宮肌層保持完整性的患者來講, 術后妊娠也不會增加妊娠期及分娩期子宮破裂的發生率。

綜上所述, 宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術的安全性、有效性及其他優勢已越來越多的被廣大患者所認可和接受,手術成功與否跟肌瘤發生的位置、大小、數量以及術者的操作水平有很大關系, 隨著婦科內鏡尤其是宮腔鏡手術的不斷發展, 相信不遠的將來, 會有更多的患者在宮腔鏡乃至婦科內鏡技術上獲得更大的益處, TCRM終將成為子宮黏膜下肌瘤首選的手術方式。

［1］ 夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜.鄭州:河南科學技術出版社.2011.223-225.

［2］ 高雪梅 , 羅國林 , 蘇站勤.子宮肌瘤的宮腔鏡治療.中國實用婦科與產科雜志.2012.12(28):890, 892.

［3］ 段華.微創婦科全真手術.南京:江蘇科學技術出版社.2008.34.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.071

2014-09-04］

451100 河南省新鄭市人民醫院