曼式手術聯合腹腔鏡子宮韌帶縮短術治療子宮脫垂的臨床應用

周啟萍 李艷 楊婭麗

曼式手術聯合腹腔鏡子宮韌帶縮短術治療子宮脫垂的臨床應用

周啟萍 李艷 楊婭麗

目的 探討曼式手術聯合腹腔鏡子宮韌帶縮短術治療子宮脫垂的臨床療效。方法 回顧性分析13例Ⅰ、Ⅱ度子宮脫垂伴宮頸延長行曼式手術聯合腹腔鏡子宮韌帶縮短術患者的臨床資料。結.13例患者手術均順利, 無一例發生副損傷及并發癥, 隨訪至今無復發。結論 曼式手術聯合腹腔鏡子宮韌帶縮短術治療子宮脫垂具有損傷小、恢復快、療效好、并發癥少、復發率低等優點, 值得臨床推廣。

曼式手術；腹腔鏡；子宮韌帶縮短術；子宮脫垂

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據曹澤毅主編的《中華婦產科學》對子宮脫垂進行診斷與分度。13例患者年齡39～63歲, 生育1～5胎, 均有陰道腫物脫出伴腰酸下腹墜脹感, 均為Ⅰ、Ⅱ度子宮脫垂伴不同程度宮頸延長及陰道前后壁膨出, 其中1例合并單發子宮肌瘤.2例合并卵巢囊腫同時行腹腔鏡下肌瘤及囊腫剔除術.1例壓力性尿失禁同時行尿道懸吊術。術前常規檢查均無手術禁忌證, 宮頸刮片細胞學檢查或分段診刮排外宮頸及子宮內膜惡性病變。

1.2 手術方法 患者全身麻醉, 取膀胱截石位, 先經陰道行曼式手術, 再腹腔鏡下子宮韌帶縮短術。曼式手術：術前行POP-Q分度, 評估宮頸長度。①鉗夾宮頸前、后唇并向下牽引。②將金屬導尿管插入膀胱內, 辨認膀胱與子宮頸分界, 于此分界稍下方橫弧形切開陰道黏膜。③鈍、銳性分離陰道膀胱間隙, 沿中線剪開陰道前壁黏膜達陰道橫溝(如需行尿道懸吊則達尿道下溝), 向兩側充分游離陰道前壁黏膜以完全暴露膨出膀胱。④緊貼宮頸鈍、銳性分離膀胱宮頸間隙達宮頸內口水平。⑤沿宮頸前橫行切口圍繞宮頸1周環形切開, 分離宮頸前后側方陰道黏膜下組織, 暴露宮頸兩側主韌帶, 根據宮頸延長程度分次鉗夾切斷縫扎主韌帶。⑥于宮頸內口水平用電刀稍向中部傾斜呈錐狀截除宮頸。⑦7號絲線將兩側主韌帶縫扎并固定于宮頸前。7號絲線將膀胱(尿道)兩側的筋膜“U”形縫合于中線上。⑧修剪多余陰道前壁, 縫合成型。用Sturmdorf縫合法成形宮頸, 碘仿紗條置宮頸內口防粘連.48 h后取出。⑨切開會陰皮膚與陰道后壁黏膜交界線, 分離直腸陰道間隙達膨出部以上, 暴露直腸及肛提肌.1號絲線修補膨出之直腸及直腸筋膜。⑩間斷縫合肛提肌內緣, 縫完后陰道腔可容2指, 切除多余陰道黏膜后縫合切口。腹腔鏡子宮韌帶縮短術：①腹腔鏡下子宮圓韌帶縮短術：腹腔鏡下探查盆腹腔情況, 先分離粘連及處理附件囊腫及肌瘤等病變。用不可吸收縫線將圓韌帶外2/3處縫至宮角處, 使雙側子宮圓韌帶各縮短約2～4 cm, 使子宮位置前傾前屈；②腹腔鏡下子宮骶韌帶縮短術：辨清雙側輸尿管走行, 近宮頸處于骶韌帶外側打開側腹膜, 分離出雙側宮骶韌帶長約4 cm,不可吸收線折疊全層縫合分離出的宮骶韌帶(縫至宮頸后部骶韌帶起始部位), 打結縮短宮骶韌帶, 子宮位置明顯提升。后間斷縫合兩側骶韌帶, 以封閉子宮直腸窩。

2 結果

除外腹腔鏡下處理肌瘤、囊腫及分離粘連等病變的時間,曼式手術聯合腹腔鏡子宮韌帶縮短術手術時間為1.5～2.5 h,術中出血80～200 ml, 術后第4～5天出院。無一例中轉開腹及術中術后并發癥發生。2010年1月開展該手術至今隨訪最長時間達35個月無復發, 腰酸下腹墜脹感和陰道異物感消失, 性生活正常, 婦檢宮頸外口距處女膜緣＞4 cm。

3 討論

分娩尤其陰道分娩是導致盆腔臟器脫垂最常見的原因。患者有陰道腫物脫出伴腰酸下腹墜脹感, 及膀胱、直腸膨出所致的泌尿直腸癥狀, 其生活質量明顯下降。對盆腔臟器脫垂的治療, 最主要及最有效的治療方法為手術修復, 通過手術力求恢復正常解剖及盆底組織的完整性, 使患者的生活質量得到較大改善［1］。既往常用陰式子宮全切術+陰道前后壁修補術、曼氏手術、陰道閉合術等, 均沒有達到恢復盆底器官或組織的解剖結構從而恢復功能的目的, 術后復發率較高且需多次手術, 而陰道閉合術僅適用于年老無性生活的婦女。1994年Delancey詳細闡述了子宮陰道支持結構的3個水平:主-骶韌帶復合體；覆蓋在肛提肌上的腱膜及盆筋膜腱弓；尿生殖膈和會陰體。第一水平(主骶韌帶復合體)薄弱導致子宮及陰道上1/3脫垂入陰道, 宮骶韌帶懸吊可以將子宮恢復至正常解剖位置達坐骨棘水平以上, 兩側圓韌帶懸吊使脫垂子宮明顯向上向前提拉, 使子宮體往前傾以防止子宮脫垂的進一步加重。開腹和腹腔鏡懸吊療效均好, 但開腹后瘢痕大, 創傷大, 恢復慢, 現多采用腹腔鏡下懸吊, 具有微創、恢復快、無瘢痕、損傷小、并發癥少等優點。目前, 腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術治療子宮脫垂成功率報道在79%～100%之間。第二及第三水平(覆蓋在肛提肌上的腱膜及盆筋膜腱弓、尿生殖膈和會陰體)薄弱導致陰道前后壁中下段脫垂。子宮脫垂患者常伴宮頸延長及其他部位缺陷, 國外宮頸長于5 cm不單獨行高位宮骶韌帶懸吊術, 因術后延長的宮頸仍會引起陰道腫物的感覺, 故行腹腔鏡子宮韌帶縮短術前先行曼式手術(陰道前后壁修補, 宮頸部分切除及主韌帶縮短術)可明顯提高手術成功率。本院開展曼式手術聯合腹腔鏡子宮韌帶縮短術治療子宮脫垂療效顯著, 可保留子宮及恢復子宮陰道正常解剖, 腹腔鏡下可同時處理盆腔內其他病變, 是治療Ⅰ度或Ⅱ度子宮脫垂較好的手術方法, 但對仍有生育要求的患者采用該手術需慎重, 因宮頸切除后發生流產、早產可能性較大。

［1］ 肖雅麗, 江輝, 謝靈芝.曼氏手術配合盆底重建治療年輕子宮脫垂5例臨床分析.中國醫藥指南.2011, 9(18):308-309.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.082女性盆底功能障礙性疾病是婦科常見病, 主要包括盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁。傳統的手術方法以陰式子宮切除術或曼式手術為主, 但傳統的手術方式復發率高.30%患者需再次手術。2010年1月～2012年5月本院采用曼式手術聯合腹腔鏡子宮韌帶縮短術治療子宮脫垂, 達到了微創、解剖復位、復發率低及保留子宮的臨床效果, 現報告如下。

2014-11-03］

657000 昭通市中醫醫院婦產科