剖宮產300例手術的臨床分析與指征探討

劉文蘭 丁昭寧 鄧翠平

剖宮產300例手術的臨床分析與指征探討

劉文蘭 丁昭寧 鄧翠平

本文就300例剖宮產手術指征病例進行分析, 發現難產中4種異常結果以頭位滯產為首位,其次為臀位, 過期妊娠, 骨盆異常。

剖宮產；手術指征

本文選取本院2012～2014年接收的300例剖宮產手術指征病例進行分析探討。通過統計, 以頭位滯產占首位, 臀位居第2位, 過期妊娠占第3位, 骨盆異位占第4位, 并將4種異常進行對比, 對剖宮產率與產科住院圍生兒死亡率的關系進行探討如下。

1 臨床資料

1.1 剖宮產率 隨機選取本院3年中分娩1150例中剖宮產300例。

1.2 剖宮產指征 臨床上常見同一產婦同時存在數個指征,相互影響, 互為因果, 僅選擇主要指征統計［1］。

1.3 剖宮產率與產科住院圍生兒死亡率的關系 2012年剖宮產率9%, 死亡率為13.8%。2013年剖宮產率上升為11.8%,死亡率亦為13.8%。2014年剖宮產率下降為7.5%時, 死亡率為14%。

2 討論

剖宮產是解決難產的一種手段, 由于多采用子宮下段手術, 技術易掌握, 安全可靠, 出血少, 也可避免術后腹腔腸管粘連, 加上藥物發展進步, 大大減少了母嬰自產道分娩帶來的損傷及后遺癥［2］。但并非絕對安全, 剖宮產術中出血不止及行子宮切除術, 晚期術后子宮切口感染大出血搶救, 切除子宮等?，F對3年剖宮產前4項指征逐項進行探討如下。

2.1 頭位滯產 本文頭位滯產55例占18.33%居首位, 都在臨床診斷、處理上確有一定難度, 因為滯產原因往往是胎頭方位、產道異?；虍a力異常, 三者相互作用、互為影響導致的結果。由于胎方位不能按正常產軸銜接俯屈下降, 故造成產力異常, 宮縮乏力；產道異常, 影響胎頭下降俯屈, 造成宮縮乏力。由于三者關系錯綜復雜, 因此難產與順產的界線易被混淆或忽略。本文3年300例剖宮產中, 有210例均為頭位性難產占70%, 而臀位僅50例占16.67%, 橫位2例占0.67%。頭位滯產對產婦及胎兒有一定影響。300例剖宮產中, 先兆子宮破裂2例, 不完全破裂1例, 均為頭位性難產,占剖宮產的1.0%, 比橫位(0.65%)為高。從本組資料可見, 頭位滯產是子宮破裂或先兆子宮破裂的主要原因, 也是產婦產后會陰裂陰傷、水腫、血腫、盆底肌肉損傷、尿失禁、尿潴留、尿瘺、陰道壁膨出、子宮脫垂等的主要原因。由于頭位滯產, 產程延長, 使胎兒缺氧, 又作了錯誤的處理, 自陰道行困難的胎吸術及產鉗術, 導致胎兒發生嚴重并發癥或死亡。因此, 頭位滯產要查明原因, 早期發現分娩異常趨向, 及時處理, 使其盡量向順產方向轉歸。醫務工作者要做好臨產陪伴, 保護產力, 設法增強產力, 細致觀察產程, 不斷綜合分析判斷, 如有條件還應開展產程圖或頭位分娩評分法尋找滯產原因, 不失時機地及早矯正, 對不可逆者早期作出采用剖宮產方式結束分娩的結論。

2.2 臀位 3年分娩總數3150例, 剖宮產300例中因臀位剖宮產有50例, 剖宮產率為16.67%, 同期剖宮產率為9.49%,較后者為高；本院2012年臀位剖宮產率為19.4%, 同期剖宮產率為9.1%, 較后者高1倍余；2013年臀位剖宮產率為16.61%, 同期剖宮產率為11.86%, 前者仍高于后者；2014年臀位剖宮產率為14.93%, 同期剖宮產率為7.59%, 前者較后者高不足1倍, 臀位發生率仍很高, 所以應該重視臀位孕婦的產前矯正。3年內產科臀位分娩死亡人數占住院圍生兒死亡的人數的32.14‰, 為減少臀位圍生兒死亡, 作了一系列努力。如放寬臀位剖宮產的指征, 如果估計胎兒不過大, 產程中產力佳, 骨盆測量無異常情況, 要仔細觀察產程, 亦可試行陰道分娩。對臀位孕婦, 可加強監護, 孕32周可作雙至陰穴氦氖激光矯正胎位, 5 min/次, 共3次, 尤其是對膝胸臥位失敗者, 效果較好。有條件者可早留院觀察, 作X線腹部平片排除畸形及胎兒姿勢異常。在分娩過程中, 要明確臀位的胎勢、種類、胎兒大小與骨盆大小的比例關系。防止早破水, 必要時肛診檢查, 有無臍帶脫垂、后出頭等特點, 盡早采取手術處理。

2.3 過期妊娠 本文中其手術率占11.84%, 列剖宮產第3位, 過期妊娠近幾年來發病率較高, 至今原因不明。其主要危害是圍生兒頭顱骨較硬, 在產道內可塑性差, 由于胎盤老化, 功能較差, 缺氧造成死亡率較足月妊娠者為高。其胎盤病理改變, 多數有散在鈣化區或伴有不同程度的梗死。過期妊娠胎兒對缺氧耐受力低下, 在宮內易發生窘迫, 肛門括約肌松弛, 羊水形狀、顏色及量均有改變, 混有胎糞、胎盤及胎囊蛻膜, 均被胎糞污染呈黃綠色, 故新生兒窒息發生率也很高, 嚴重時導致圍生兒死亡。本文中的過期妊娠有長達45周。孕婦對過期的危害性認識不足, 應列為高危妊娠范圍進行重點監護。必須從多方面著手, 加強產前宣教, 提前產前檢查質量, 開展門診自我監護是非常必要的。有研究統計：人類胚胎在子宮內存留時間并非都相同, 最長可達329 d, 最短可達221 d, 平均269.91 d。因此雖然將過期妊娠的界限定于42周, 但對過期妊娠的監護要從孕40周開始, 嚴格地進行產科常規檢查, 特別是胎心、胎動的觀察。按文獻報道的方法［3,4］：即每日早、中、晚靜臥1 h, 由孕婦主觀感覺測胎動的和數乘以4為12 h胎動次數, ＜10次為胎動減緩, 此法簡單方便, 是測定胎兒在宮內安危的方法, 條件差的醫院易掌握。另外, 要重新核對預產期, 認真詢問月經史、妊娠反應及胎動開始日期, 再作進一步陰道檢查, 了解宮頸成熟度, 宮頸軟、展平者可試行人工剝膜術, 誘發宮縮。目前采用B超檢查胎盤成熟度及羊水量作為處理依據, 具有實用意義。而對于那些過期妊娠胎動過頻、過少或胎心＜120次/min、＞160次/min、或有破水見糞染者, 可隨時采取剖宮產為妥。2.4 骨盆異常 骨盆異常占剖宮產的16.62%居第4位, 總數35例。對骨盆有外傷史者, 一律拍X光片觀察。有入口平面不對稱, 或明顯傾斜者如破膜后胎頭仍不下降, 最好不試產, 考慮剖宮產［5］。對初產婦胎頭高浮者, 跨恥征陽性的,需要細致地作骨盆各徑線的內外測量, 作內測量要了解坐骨切跡, 如＜2指, 骶骨凹度異常, 坐骨棘尖聚凸者, 為骨盆狹窄,可考慮剖宮產。

［1］ 陳誠, 常青, 王琳.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的探討.實用婦產科雜志, 2012, 27(4): 129-132.

［2］ 廖予妹, 耿正惠.中國剖宮產現狀及其遠期影響.中國實用婦科與產科雜志, 2010, 16(8): 630-632.

［3］ 張靜文.剖宮產術中大出血18例護理分析.中國社區醫師, 2014, 35(11): 98-99.

［4］ 趙麗琴.優質護理在剖宮產術中的應用體會.中國醫藥指南, 2014, 12(11): 325-326.

［5］ 董曉霞, 林曉華, 王佐.5年剖宮產指征變化分析.實用婦產科雜志, 2009, 25(4): 45-47.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.069

2015-03-09］

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