103例膽道鏡輔助下膽總管探查術后一期縫合的臨床探討

李昆侖陳 昕李 博王 彬

103例膽道鏡輔助下膽總管探查術后一期縫合的臨床探討

李昆侖①陳 昕①李 博①王 彬①

目的：探討膽道鏡輔助下膽道探查術后一期縫合膽總管的安全性、手術指征及手術方法。方法：選擇性地對103例有膽道探查指征的患者，術中行膽道鏡探查取石后做膽總管一期縫合，回顧性分析其療效。結果：103例均獲痊愈，5例發生膽瘺，3例復發膽道結石。隨訪3個月～3年，未出現膽道狹窄、膽道殘余結石，無膽管炎、梗阻性黃疸、腹盆腔感染、急性胰腺炎等并發癥。結論：只要嚴格掌握適應證、縫合技巧及技術要領，膽道鏡下膽道探查術后一期縫合膽總管是安全的。

膽道鏡； 膽道探查術； 一期縫合

膽總管切開探查+T管引流術是治療膽總管結石或膽道蛔蟲病的傳統術式，經歷了100多年的歷史。但患者術后帶管時間長，生活質量差，易出現逆行感染、T管脫落、結石復發等并發癥，這些都是不容忽視的問題。膽總管探查術后一期縫合在臨床上已有應用，但目前對該術式的效果評價仍有爭議。筆者2010年3月-2013年12月行膽道鏡輔助下膽總管探查取石術256例，選擇性的對其中103行膽總管探查術后一期縫合，療效可靠。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組103例，約占同期膽總管探查手術的40.2％，其中男女比例37∶66，年齡25歲～78歲，中位年齡55歲。術前均行彩色多普勒檢查，少數患者行腹部CT或（和）MRCP檢查，其中膽囊合并膽總管結石91例，5例合并左右肝管結石。18例為膽囊切除術后，85例為首次膽道手術。患者均有間斷性右上腹疼痛病史，21例伴有輕中度黃疸。術前均有膽總管擴張（內徑≥1.0 cm）。合并糖尿病者23例，高血壓36例，全組無急性梗阻性膽管炎及急性膽原性胰腺炎病例。

1.2 方法 手術時機選擇在腹痛、發熱、黃疸等癥狀緩解后。術前完善相關檢查，排除手術禁忌，并初步明確結石的數目、大小、位置及膽總管內徑。術中根據膽道探查情況，有以下幾種情況，可考慮行膽總管一期縫合：（1）膽總管無炎性水腫及狹窄；（2）膽總管遠端通暢，括約肌功能良好；（3）膽總管結石已經被取凈，或探查為陰性的病例。手術方法：麻醉成功后，取右上腹肋緣下切口8～10 cm，進入腹腔，手術中有膽囊者先給予切除。膽總管電刀縱行切開，盡量保留周圍組織，避免將膽總管過多的剝離，影響其血運，切口兩邊各縫一針牽引線，切口約1～1.5 cm，以能探查取出結石為宜。膽道鏡常規探查左右肝管及其分支，探查膽總管下端時，適當擴張Oddi’s括約肌，滿足膽道鏡鏡頭順利進入十二指腸腸腔。膽道內的結石可以采用直視下用取石鉗取出，亦通過膽道鏡網籃取石，但要盡量減少取石鉗盲目反復取石，造成膽道壁造成機械性損傷。F10-F12導尿管反復沖洗膽道，沖出細小結石，并能順利置入十二指腸腔，以注水試驗無壓力為準。通過膽道鏡探查確保無殘余結石后，使用5-0無損傷可吸收縫線，全層連續外翻水平褥式縫合膽總管，針距1.0 mm，邊距1.0～1.5 mm。最后縫合肝十二指腸韌帶漿膜，并覆蓋一張止血紗布泰綾，溫氏孔常規放置腹腔引流管[1]，術畢關腹。術后第2天拔除胃管，常規口服25％硫酸鎂，20 mL/次，3次/d，促Oddi’s括約肌松弛，降低膽道壓力。注意觀察腹腔引流的量和性質，并常規檢測血尿淀粉酶。

2 結果

103例均取盡結石，結石直徑為2～25 mm，平均（8±2）mm。手術歷時70～140 min，平均（85±50）min，失血量為50～200 mL，術后拔除腹腔引流管時間為4～10 d，術后進食時間為2～3 d，下床活動時間為2～3 d，術后住院天數為8～12 d。其中有5例腹腔膽汁樣液引流量超過100 mL/d，保持引流通暢，至引流量逐步減少并消失，延長至8～14 d拔管。其中1例拔管后出現發熱、腹痛，體溫38.5 ℃左右，彩超提示膽囊窩積液，給予行介入下穿刺置管，再次引流5 d后，至引流量逐步減少并消失，拔除引流管，患者恢復良好。5例術后2～3 d出現鞏膜輕度黃染，總膽紅素最高至51.2 mmol/L，直接膽紅素26.6 mmol/L。經口服硫酸鎂、抑酸、保肝利膽等治療，膽紅素值逐漸恢復正常。3個月～3年的隨診，3例出現膽道結石復發，給予ERCP治療。全組病例未出現膽道狹窄、膽道殘余結石，無膽管炎、梗阻性黃疸、腹盆腔感染、急性胰腺炎等并發癥發生。

3 討論

膽總管切開探查取石術后留置T管外引流是治療膽總管結石或膽道蛔蟲病傳統的常規術式[2]。該術式是基于醫生對膽管內的病變不了解，特別是膽管遠端Oddi’s括約肌的功能、肝內膽管的情況缺乏認識。探查具有一定的盲目性，取石后易發生結石殘留，因此將膽總管內放置T管，起到支架及引流的作用，緩解膽道壓力，預防術后膽瘺，避免膽管狹窄，保證膽管通暢，方便手術后膽道造影，了解有無殘余結石提供了條件。但對于膽道通暢，無需再次取石的患者，無疑則增加了長期帶置T管的痛苦，且長期留置T管的弊端也被逐步認識：（1）患者生活質量降低，延長了住院時間，增加了經濟負擔；（2）長期放置T管可使Oddi’s括約肌功能喪失，造成膽腸返流，引起繼發性膽道感染；（3）T管長時間引流，造成膽汁、體液、電解質丟失，引起水電解質紊亂；（4）T管作為異物，可引起結石再生、逆行性膽管炎及刺激管壁增厚或纖維化等[3]；（5）帶管和拔管時可能會出現膽瘺、膽汁性腹膜炎、腸瘺、膽道感染、T管周圍感染、滑脫、斷裂、炎性增生、狹窄等并發癥[4]。臨床實踐發現，與T形管引流相關的并發癥發生率達15.3％[5]。因此，越來越多的學者開始嘗試性膽總管一期縫合。

21世紀隨著生物-心理-社會新的醫學模式的轉變，外科界誕生了“整體治療”概念，患者“生理”和“心理”上最大程度地康復成為外科治療的終極目標，在不影響療效的前提下，盡可能減少患者近期和遠期因手術帶來的痛苦。隨著內鏡技術的廣泛應用，改變了傳統的觀念，纖維膽道鏡的普及，為膽管一期縫合提供了契機[6]。

術中應用膽道鏡的顯著優點是可降低膽道結石殘余的發生率。其原因如下：（1）纖維膽道鏡是軟鏡，可以進入二級肝管及擴張的三級肝管；（2）纖維膽道鏡具有放大作用，術中可以清晰地看到結石的大小、位置、數量及膽道的解剖情況，可以在膽道鏡直視下反復采用取石籃取石，直到取凈；（3）術中使用膽道鏡檢查，可以降低術中膽道損傷的發生率，如十二指腸乳頭挫傷或水腫、膽道內膜損傷出血，甚至探子刺穿膽道壁進入十二指腸、后腹膜，形成十二指腸瘺[7]。因此，不少學者已開始嘗試應用膽道鏡輔助下膽總管探查術后一期縫合，但效果評價仍有爭議[8]。目前一致認為，膽總管一期縫合，必須嚴格掌握適應證和禁忌證。結合本組研究的臨床實踐體會，并參考相關文獻[9-10]，認為對于以下情況可采取膽總管一期縫合：（1）膽總管增寬，內徑≥1.0 cm；（2）術中膽道鏡探查，確認結石已徹底取凈；（3）膽管下端通暢，Oddi’s括約肌功能良好；（4）手術時對膽總管未行反復探查，刺激不大，膽總管下端無水腫、出血；（5）膽道探查未見結石，即膽道探查陰性；（6）首次膽道探查患者，非急性發作期內。其中前3條筆者認為是必要條件。而對于以下情況則應常規放置T形管：（1）再次膽道探查患者；（2）重癥膽管炎，膽道嚴重感染，成膽汁呈膿性者；（3）膽總管內徑＜1.0 cm；（4）膽管多發結石，無法取盡者；（5）伴有膽源性胰腺炎；（6）伴肝內外膽管狹窄，膽道鏡不能順利通過者；（7）其他，如需做肝葉切除者、膽道腫瘤或疑有惡變可能、糖尿病血糖控制不佳者、重度營養不良或惡液質[11-12]。

對于該術式所要遵循要點體會如下：（1）游離膽總管時，盡量保留周圍組織，避免將膽總管過多的剝離，影響其血運及術后的愈合；（2）術中膽道鏡常規探查左右肝管和膽總管下端，確保無殘留結石。術中確保膽管內不存在殘石和膽總管下端通暢是開展膽總管一期縫合的前提條件[10]；（3）膽總管下端可順利通過7號探條或膽道鏡鏡頭端可順利通過者；（4）使用5-0無損傷可吸收縫線，全層連續外翻水平褥式縫合膽總管，針距1.0 mm，邊距1.0～1.5 mm；（5）縫線遵循無張力、均勻、適度原則，不可牽拉過緊，以切口閉合且不滲漏即可，加以肝十二指腸韌帶漿膜加固，并覆蓋一張止血紗布泰綾；（6）妥善放置引流管，并根據腹腔引流的量和性質，決定引流管的拔除時間；（7）術后常規口服25％硫酸鎂，20 mL/次，3次/d，消腫解痙，松弛Oddi’s括約肌，降低膽道壓力。只要確保膽總管下端通暢，加以嫻熟的縫合技術，基本上不會發生膽漏。蘇繼榮等[13]檢測膽道壓力試驗表明，術后3 d膽道壓力處于較高水平，而5 d后緩慢下降，并相對維持一穩定的水平，故術后放置引流管不可少于3 d，若引流管無膽汁樣物質流出，患者無腹痛和黃疸癥狀，復查肝功能直接膽紅素無明顯升高，則提示膽總管通暢，膽道末端無狹窄征象，可以拔除腹腔引流管。

通過本組103例治療經驗表明，膽總管探查術后一期縫合能充分使膽汁流入腸道，減少體液丟失，維持水電解質平衡，并有利于消化功能的改善，增加腸內營養的吸收。同時也避免了放置T管所帶來的一系列并發癥，縮短了療程，減輕了患者的痛苦及經濟負擔[14-15]。總之，嚴格掌握膽道探查術后一期縫合的手術適應證和禁忌證，加之嫻熟的縫合技巧，適時地引流管放置，術后細致的護理，仔細的觀察，膽總管探查術后一期縫合不失為一種安全、可靠、有效的術式選擇，適于推廣。

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Clinical Study of Primary Suture of 103 Cases with Common Bile Duct after Expedition Under Choledochoscope/

LI Kun-lun， CHEN Xin， LI Bo， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：138-140

Objective：To investigate the security， indications and methods of the primary suture of common bile duct after exploration under choledochoscope.Method：The therapeutic effectiveness of primary suture of common bile duct in 103 cases having the indications subject to exploration of common bile duct under choledochoscope was retrospectively analyzed.Result：All the 103 cases fully recovered.The bile leakage occurred in 5 cases and biliary calculi recurrence occurred in 3 cases.During the follow up of 3 month to 3 years，no residual calculus or stricture of bile duct was seen.No serious obstructive jaundice， cholangitis， pancreatitis or abdominal cavity infection was occurred. Conclusion：If the indication and the technology of bile duct suturation are prepefly mastered， the primary suture of common bile duct after exploration under choledochoscopy is safe.

Choledechoscope； Exploration of common bile duct； Primary suture

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.045

2014-11-14） （本文編輯：王宇）

①河南省周口市中心醫院 河南 周口 466000

李昆侖

First-author’s address：Zhoukou City Central Hospital， Zhoukou 466000， China