輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療L5～L3嵌頓性輸尿管上段結石的手術技巧及其臨床療效

唐榮志賴海標鐘 亮黃智峰曾 曄李 森

輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療L5～L3嵌頓性輸尿管上段結石的手術技巧及其臨床療效

唐榮志①賴海標①鐘 亮①黃智峰①曾 曄①李 森①

目的：探討輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療L5～L3嵌頓性輸尿管上段結石的手術技巧及其臨床療效。方法：選取2013年3月-2014年10月應用輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石56例患者，結石大小0.7 cm×0.5 cm～1.6 cm×0.8 cm。結果：本組56例輸尿管結石患者單次手術結石粉碎率92.9％（52/56），1例因輸尿管扭曲嚴重，輸尿管鏡無法到達結石處，中轉開放手術，3例因輸尿管結石較硬，碎石過程中結石滑入腎內，平均手術時間28 min，平均術后住院時間3 d。術中及術后無輸尿管黏膜套脫，輸尿管穿孔，腎破裂，高熱，膿毒血癥等并發癥。結論：輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療L5～L3嵌頓性輸尿管上段結石，臨床效果滿意，術中需注意手術技巧，避免手術并發癥的發生，提高臨床療效。

輸尿管鏡； 鈥激光； L5～L3； 嵌頓性輸尿管上段結石

輸尿管上段結石的治療方式有開放手術，體外沖擊波碎石，經皮腎鏡手術，腹腔鏡手術以及輸尿管鏡下鈥激光碎石術。對于單純的較小的輸尿管上段結石首選ESWL，但對于嵌頓性及較大的輸尿管上段結石，ESWL碎石成功率在40％以下[1-2]。而位于L3以上的較大結石，可選擇經皮腎鏡手術。位于L5～L3間的嵌頓性輸尿管上段結石是屬于比較難處理的上尿路結石，因其位置比較尷尬，經皮腎鏡往往因角度問題無法轉到結石位置而不能選擇經皮腎鏡手術[3-5]。而腹腔鏡手術或開放手術創傷較大，術后因輸尿管容易形成疤痕導致輸尿管狹窄，亦很難被患者及醫療工作者接受。故有學者認為輸尿管鏡下鈥激光碎石可作為治療輸尿管結石的首選[6-7]。但輸尿管上段結石治療成功率明顯低于中下段結石，相關學者報告輸尿管上段結石成功率分別為90％和90.6％，而中下段結石分別為98％和96.9％[7-8]。本文研究于2013年3月-2014年10月在本院泌尿外科應用輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療L5-L3嵌頓性輸尿管上段結石的56例患者，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男38例，女18例，年齡22～73歲，平均43歲；病程2個月～15年，結石單發45例，一側多發8例，合并雙側輸尿管上段結石3例。單純左側輸尿管上段結石23例，單純右側輸尿管上段結石22例，結石最小為0.7 cm×0.5 cm，結石最大約1.6 cm×0.8 cm，其中直徑在術0.5～1.0 cm的較小的結石34例，＞1.0 cm的22例。其中5例患者入院前有寒戰高熱病史，術前血常規及尿常規提示白細胞較高，彩超提示患側腎重度積水，予常規行經皮腎穿刺造瘺術，抗感染復查血常規、尿常規白細胞接近正常后再擇期手術。手術時間15～68 min，平均28 min。全部患者術前常規行泌尿系彩超提示結石位于輸尿管上段，均提示患側腎有不同程度的積水，腹部平片顯示結石位于L5～L3間，靜脈腎盂造影提示一側或雙側輸尿管上段結石并患側腎中-重度積水，輸尿管有不同程度的扭曲，為嵌頓性輸尿管上段結石[9-10]。靜脈腎盂造影無顯影的，需行泌尿系CT檢查。術前血常規及尿常規提示白細胞較高的，常規抗感染復查血常規、尿常規白細胞接近正常后再擇期手術。

1.2 方法 術中采用WOLF8/9.8輸尿管硬鏡及美國科以人公司的60/100W鈥激光發生器，采用Olympus電視影像監視系統。腰硬聯合麻醉后，取截石位，輸尿管鏡直視下進入膀胱，找到輸尿管口后在F3輸尿管導管引導下，旋轉或挑起法進入輸尿管內，進入輸尿管口后，減少水流灌注壓力，以防止結石向上滑入腎內，輸尿管鏡緩慢推進到靠近結石位置，用鈥激光光纖將結石粉碎成碎屑，常規留置F6雙J管引流后，4周后拔除。

2 結果

本組56例L5～L3嵌頓性輸尿管上段結石患者，1例因輸尿管扭曲嚴重，輸尿管鏡無法到達結石處，中轉開放手術，3例因輸尿管結石較硬，碎石過程中結石滑入腎內，術中留置F6雙J管后行體外沖擊波碎石。其余52例一次性成功碎石，術后1 d復查腹部平片，其中結石粉碎率92.9％（52/56），手術時間15～68 min，平均手術時間28 min，平均術后住院時間3 d，術中及術后無輸尿管黏膜套脫，輸尿管穿孔，腎破裂，高熱，膿毒血癥等并發癥。患者術后可有不同程度的肉眼血尿，無需使用止血藥，一般1～2 d后自行停止。術后均隨訪6～12個月，泌尿系彩超或IVP檢查提示100％（56/56）患者未見輸尿管狹窄，100％（56/56）患者患側腎臟積水均有不同程度的減輕，85.7％（48/56）患者患側腎積水消失。

3 討論

經過筆者在多年臨床工作中觀察發現，L5～L3嵌頓性輸尿管上段結石首選的方法仍應是輸尿管鏡下鈥激光碎石術。原因是：其優點是輸尿管鏡手術通過人體自然通道進行檢查及治療疾病，具有微創不開刀、損傷小、并發癥少、療效肯定術后恢復快等優點[11]。但是其有如下的不足：（1）碎石過程中可產生大量碎石屑致視野不清，往往要頻繁停止操作待碎石屑沖走后方可繼續手術；（2）因結石嵌頓，碎石空間狹窄，進水無法形成回流，造成進水較小，影響視野，容易造成輸尿管損傷；若沖水壓力過大則容易將擊碎的結石沖入腎臟導致殘留結石；（3）引流不暢，輸尿管鏡與輸尿管間無明顯間隙，致使結石碎屑不易向下排出，只得沖向上端，且容易導致腎盂壓力過高，致術后嚴重感染[12-13]。針對以上弊端，孫路等[14]采取了改良旁置輸尿管導管持續順行灌流輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中上段結石，取得了較好的效果；但旁置輸尿管導管，會導致輸尿管腔內的空間更小，給輸尿管鏡操作帶來更多的不便，且遇到輸尿管狹窄的患者，此種方法更不可能實施[15]。

筆者經過在臨床工作中的不斷總結，發現在輸尿管腔內留置斑馬導絲通過結石嵌頓部位后，擊碎的結石沖入腎內的機會相對較小，且在輸尿管鏡操作通道中置入一根剪掉前端的F5輸尿管導管，保持輸尿管導管在輸尿管鏡外約0.5～1 cm，以達到沖水回流，保證視野清晰，避免過高壓力而導致結石移位、腎破裂、膿毒血癥等并發癥，在輸尿管導管內置入鈥激光光纖碎石，亦可起到保護輸尿管鏡被鈥激光燒壞的作用。本方法治療56例L5～L3嵌頓性輸尿管上段結石患者，效果良好。但筆者在臨床工作中發現，L5～L3嵌頓性輸尿管上段結石患者往往因結石梗阻時間較長，梗阻程度較重，常常合并有腎感染，因此術前一定要監測血常規及尿常規的白細胞情況。強調所有患者均應術前常規查尿常規，若尿常規提示白細胞陽性，需行尿細菌培養，予術前先抗感染治療至白細胞正常后方可手術。遇到入院前有寒戰高熱、彩超提示患側腎重度積水的患者，要及時行腎穿刺造瘺，待引流液較清亮后再行腔鏡手術，多能避免術后膿毒血癥的發生。手術操作過程中要控制好輸尿管鏡的進水量及速度。如術前存在尿路感染未控制，高壓水流灌注沖洗和擴張輸尿管可致高壓液體向腎實質逆流致使病原微生物入血發生全身感染或急性腎盂腎炎，亦可外滲至腎盂輸尿管周圍組織引起尿滲性腹膜炎。對于尿常規正常的也應術前30 min靜脈應用抗生素，術后再靜脈使用抗生素1～2 d。術中注水速度不宜過快，盡量不要使腎盂內壓過高，以保持術野持續清晰為宜。術中若發現患側尿液混濁，應留置雙J管后盡快結束手術，同時收集混濁尿液作細菌培養。待引流通暢炎癥控制后再行擇期手術。

此外，筆者在多年的臨床工作中發現，嵌頓性輸尿管上段結石在輸尿管鏡下一般會有以下特點：（1）輸尿管有不同程度的扭曲；（2）結石有較多肉芽包裹；（3）輸尿管中下段狹窄。這些特點給輸尿管鏡碎石帶來很多困難，且容易發生輸尿管穿孔，黏膜套脫，腎破裂，高熱，膿毒血癥等并發癥。因此，手術需要有一定的技巧。

筆者在臨床手術過程中發現：L5～L3嵌頓性輸尿管上段結石，梗阻時間一般較長，都會有不同程度的肉芽包裹結石，加上腎積水的重力作用下，患側腎會有不同程度的下垂，從而導致輸尿管不同程度的扭曲，此時輸尿管鏡一般很難越過扭曲處，就算能艱難通過扭曲處靠近結石，因輸尿管鏡離結石較近，沖水無法形成回流，視野模糊，鈥激光很容易將鏡子燒壞，甚至誤傷輸尿管而導致輸尿管穿孔。如果鏡子離結石較遠，則鏡子很容易退回到扭曲的輸尿管下方，無法看到結石，造成碎石困難。在此種情況下，可先在輸尿管鏡內留置斑馬導絲，慢慢旋轉導絲，若導絲能順利通過結石，則在導絲引導下輸尿管鏡緩慢靠近結石，觀察結石位置、大小、有無肉芽包裹，同時一定要確認斑馬導絲有無穿出輸尿管外。若已確認斑馬導絲順利通過結石到達腎內，此時可保持斑馬導絲在輸尿管內，慢慢退出輸尿管鏡，用導絲將輸尿管拉直，重新從斑馬導絲旁再次上鏡，因已在輸尿管內留置斑馬導絲，輸尿管扭曲情況已明顯改善，進鏡亦較前容易，靠近結石后，助手用剪刀將一條F5輸尿管導管的前端剪掉0.5 cm，將剪掉前端的F5輸尿管導管從輸尿管鏡內操作通道伸出鏡體外，保持在輸尿管鏡外約0.5～1 cm，以達到沖水回流，保證視野清晰，避免過高壓力而導致結石移位、腎破裂、膿毒血癥等并發癥，同時亦可保護輸尿管鏡被鈥激光燒壞。在輸尿管導管內置入鈥激光光纖，慢慢將結石粉碎成1～3 mm的碎屑。

碎石前，可囑助手將手術床調到15～30°頭高腳低位置，避免術中沖水將結石沖入腎內，造成殘留結石，碎石過程中需控制后沖水量及速度，以視野清晰為宜，遇到結石碎屑較多，需關閉沖水，打開出水閥，讓結石碎屑流走后再手術。若術中發現患側腎積膿，需盡快留置雙J管后終止手術。若術中發現輸尿管扭曲明顯，或者結石嵌頓較嚴重，導絲無法通過結石，可將手術床調到頭低腳高位置，或囑助手將患者的患側腰部輕輕抬高，以此來減少輸尿管的扭曲，再將斑馬導絲慢慢往上推，此時斑馬導絲的柔軟部分會在結石周圍慢慢卷成一團，剩下的在鏡體內的斑馬導絲較硬，可將扭曲的輸尿管部位慢慢拉直，此時，輕柔的將輸尿管鏡緩慢靠近結石。見到結石后，緩慢將手術床調整到15～30°頭高腳低位置，囑患者緩慢呼吸，保持輸尿管鏡的位置不要移動，以鈥激光光纖于結石邊緣呈“蟲噬樣”碎石，待結石與輸尿管壁間出現腔隙后再置入斑馬導絲越過結石到達腎內，退鏡后重新上鏡，采用上述方法擊碎結石。在此需特別強調，在靠近輸尿管扭曲的地方注意動作一定要輕柔，否則很容易導致輸尿管穿孔，需改開放手術。若此時不慎發生輸尿管穿孔，請保持鎮定，在穿孔上方仔細查看，一般能找回正常的輸尿管通道，此時切忌盲目加大沖水量，以免造成腹膜后大量積液。若能順利找回正常的輸尿管通道看到結石，則不要輕易退出斑馬導絲，更不要輕易退鏡，此時如果將輸尿管鏡往后退，因輸尿管穿孔，局部水腫等原因，想再次上鏡就很困難了。若是在術前已行經皮腎穿刺造瘺的，可囑助手往腎造瘺管內緩緩推入無菌生理鹽水，可以達到增加手術視野清晰，防止鈥激光擊碎的結石沖入腎內的作用。若術中發現輸尿管中下段狹窄明顯，進鏡困難，可先改用更小一號的輸尿管鏡（F6～7.5），如條件不允許，可先留置斑馬導絲，在斑馬導絲引導下用軟鏡擴張條慢慢擴張后再重新入鏡，可以達到較好的效果。

綜上所述，因嵌頓性輸尿管上段結石一般合并有輸尿管扭曲、肉芽包裹、輸尿管狹窄等特點，給輸尿管鏡手術帶來更多的困難與風險，需要我們在臨床工作中不斷總結經驗，不斷改善手術技巧，以此提高醫療質量，保證患者的安全。

[1] Schuster T G，Hollenbeck B K，Faerber G J，et al.Complicationa of ureteroscopy：analyaia of predictive factora[J].J Urol，2001，166（2）：538-540.

[2]Daniel J，Painter，Francis X，et al.New concept in the treatment of ureteral calculi[J].Curr Opin Urol，2001，11（3）：373-375.

[3]葛成國，靳風爍，王洛夫，等.微創經皮腎鏡取石處理輸尿管上段嵌頓性結石[J].重慶醫學，2010，39（14）：1869-1870.

[4]王慶軍，呂民，王海.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石的方法技巧[J].中國醫藥導刊，2009，11（12）：2048-2050.

[5]段皴星，樊皓明，李擎東，等.經輸尿管鏡治療輸尿管結石失敗的原因及防治[J].山東醫藥，2005，45（36）：44-45.

[6]覃斌，黃向華，李長贊，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石并發癥原因及防治對策[J].華夏醫學，2011，24（2）：191-192

[7]饒德強.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石66例療效分析[J].中國醫學創新，2013，10（36）：122-123.

[8]王一飛，譚一偉，張冠，等.輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結石并輸尿管狹窄的臨床療效分析[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（3）：187-188.

[9]成校，謝輝忠.嵌頓性輸尿管上段結石微創術式的選擇[J].實用醫學雜志，2010，26（21）：3927-3929

[10]陳興屹，溫曉飛，仇廣明，等.嵌頓性輸尿管上段結石三種微創術式的療效比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（1）：26-31.

[11] Low R K.Nephroscopy sheath characteristic and intrarenal pelvic Pressure：human kidney model[J].J Endourol，1999，13（3）：205-208.

[12]張連華，沈思瑤，薄雋杰，等.鈥激光治療輸尿管結石并發狹窄的處理策略[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（4）：265-268.

[13]熊林，鄒茜，余書勇，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石120例[J].中國內鏡雜志，2012，18（5）：533-535.

[14]孫路，彭芳麗，余知靈，等.改良旁置輸尿管導管持續順行灌流輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中上段結石[J].實用醫學雜志，2011，27（3）：451-452.

[15]朱維洲.輸尿管鏡下鈥激光碎石術與開放手術在輸尿管結石治療中的對比分析[J].中國醫學創新，2014，11（23）：66-68.

The Surgical Skills and the Clinical Effect of L5-L3Impacted Ureteral Stones Treated with Transureteroscopic Holmium YAG Laser Lithotripsy/

TANG Rong-zhi，LAI Hai-biao，ZHONG Liang，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：147-150

Objective：To investigate the surgical skills and the clinical effect of L5-L3impacted ureteral stones treated with transureteroscopic holmium YAG laser lithotripsy.Method：56 patients from march 2013 to October 2014 diagnosed with impacted ureteral stones were treated with transureteroscopic holmium YAG laser lithotripsy.the size of stones were from 0.7 cm×0.5 cm to 1.6 cm×0.8 cm.Result：The fragmentation rate in single procedure was 92.9％（52/56），one case was conversed to open surgery due to the severity tortuosity of ureter that led to failed ureteroscope insertion。The stones of three cases slipped into the renal in the process because of stones harder.the mean operation time were 28 min。the mean postoperation hospital stay time were three days。The complications did not take place in and after operations such as ureter perforation、ureterodialysis、renal rupture、hyperthermia and sepsis。Conclusion：The clinical result of the L5-L3impacted ureteral stones that were treated with transureteroscopic holmium YAG laser lithotripsy is satisfactory.If you want to avoid the operative complications and enhance clinical effect，you should play attention to surgical skills.

Ureteroscope； Holmium laser； L5-L3； Impacted ureteral stones

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.048

2014-11-24） （本文編輯：周亞杰）

①廣東省中山市中醫院 廣東 中山 528400

賴海標

First-author’s address：Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan，Zhongshan 528400，China