38例惡性黑色素瘤臨床及病理分析

張萍 楊海軍 苗蘭芳 孟憲宇

38例惡性黑色素瘤臨床及病理分析

張萍 楊海軍 苗蘭芳 孟憲宇

目的探討惡性黑色素瘤(MM)的臨床及病理特征, 提高其早期的診斷率。方法 回顧性分析38例惡性黑色素瘤患者的臨床資料及病理特征。結果 38例患者均為中老年人, 腫瘤發生于全身多處部位, 以四肢皮膚多見；免疫組化結果及陽性率顯示：vimentin、Melan-A、S-100、HMB45陽性率分別為100.0%(28/28)、95.0%(19/20)、89.5%(17/19)、85.0%(17/20), AE1/AE3全部為陰性, ki-67全部為陽性。結論 惡性黑色素瘤是一種少見的高度惡性腫瘤, 發病較隱匿, 發病部位較廣泛, 病理組織結構復雜多樣, 極易誤診；免疫組化抗體中HMB45、Melan-A、S-100具有重要診斷意義, vimentin、AE1/ AE3、LCA、ki-67具有重要鑒別診斷價值。

惡性黑色素瘤；臨床；免疫組化；病理組織學特點

惡性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)簡稱惡黑, 是一種起源于神經嵴黑色素細胞、少見的高度惡性腫瘤, 常見皮膚惡性黑色素瘤, 約占75%, 主要分布于皮膚, 最常見于四肢、外陰、肛周, 少數可見于眼、消化道黏膜、淋巴結、乳腺、鼻腔等。其發病隱匿、臨床表現多樣化, 并且具有復雜的病理組織結構及變化多樣的鏡下細胞形態, 當部分腫瘤缺乏色素時容易導致誤診和漏診。本文總結分析38例MM患者的臨床與病理學特征并參考相關文獻, 探討MM診斷、免疫組化特點及鑒別診斷方法。現報告如下。

1 資料與方法

選取本院2008～2014年經病理及免疫組化確診的38例MM患者, 其中16例經組織形態直接確診, 22例經免疫組化確診。其中活檢標本8例, 手術標本30例。所有標本均采用10%中性福爾馬林液固定。常規石蠟包切片, HE染色。所用抗體, 采用SP染色方法, 全自動免疫組化機進行染色,并設立陰性及陽性對照觀察。組織切片及免疫組化切片均由兩位高年資的醫生共同判讀及診斷。

2 結果

2.1 臨床資料 本組38例MM患者中, 男25例(65.8%), 女13例(34.2%)。發病年齡31～81歲, 平均發病年齡56歲, 其中≤40歲2例、40～60歲18例、≥60歲18例。發病部位：四肢11例(上肢2例、下肢足部9例)、直腸4例、頭面部8例(左上眼瞼1例、左顳部1例、頭皮1例、上頜竇2例、眼球2例、左舌1例)、轉移8例(大網膜1例、盆腔轉移1例、左腹股溝淋巴結2例、左頜下淋巴結2例、右腋下1例、右頸部1例)、食管1例、乳腺1例、陰道3例、腹壁1例、鼻腔1例。患者多表現為突出皮膚、黏膜的結節樣腫塊或黑痣近期突然增大、色素加深、糜爛出血等就醫。

2.2 病理檢查

2.2.1 肉眼檢查 本組38例MM患者, 其中8例為活檢標本、30例為手術切除標本, 手術切除標本肉眼所見：腫瘤切面顏色多樣, 以灰黑色、黑褐色、棕黑色為主, 最小者腫物大小0.8 cm×0.6 cm×0.6 cm, 最大者10 cm×5 cm×3 cm。腫物多呈不規則狀, 界限不清, 以結節狀常見。少數伴有潰瘍及出血。

2.2.2 鏡下表現 多種細胞及組織形態混合存在為主要特征, 細胞大小不一, 雙向分化, 胞漿內見有多少不等的黑色素顆粒。瘤細胞主要有如下幾種細胞類型：①上皮樣細胞：瘤細胞以多邊形或圓形常見, 核仁大, 呈圓形或卵圓形, 胞漿豐富嗜酸, 核分裂易見, 瘤細胞常排列成巢狀、腺泡狀或彌漫排列。②梭形細胞：與肉瘤結構相似, 梭形細胞呈束狀、短梭形彌漫排列。③小痣樣細胞：瘤細胞較痣細胞大, 巢樣排列, 有明顯異型性。④奇異型細胞：瘤細胞形態不規則,核可單核或多核, 易被誤診為橫紋肌肉瘤。⑤空泡樣細胞：胞漿透亮, 似透明細胞癌或脂肪肉瘤。

2.2.3 免疫組化結果 本組38例MM中22例經免疫組化確診, 免疫組化結果及陽性率顯示：vimentin、Melan-A、S-100、HMB45陽性率分別為100.0%(28/28)、95.0%(19/20)、89.5%(17/19)、85.0%(17/20)。AE1/AE3全部為陰性, ki-67全部為陽性。

3 討論

3.1 臨床及組織特征 MM來源于鑲嵌在皮膚黏膜上皮基底細胞之間的黑色素細胞, 起源于胚胎神經嵴的彌散神經內分泌細胞［即胺前體攝取脫羧細胞(amine precursor uptake and decarboxylation , APUD)］, 占惡性腫瘤的4%～5%, 可發生于全身多種組織器官, 其中皮膚最多見, 占70%～80%, 尤以足底、甲下等肢端部位多見, 其余原發于黏膜或原因不明,部分病例可在皮膚受損后發生, 如穿刺傷、鈍器傷、化學藥物、拔甲、X線等。可能與內分泌或家族易感有關［1-3］。MM好發于成年人, 極少病例發生于成年之前。中位就診年齡50～55歲, 好發于四肢皮膚, 尤其以足底、足跟、足趾多見,其次為上肢、頭頸部等［1］。本組資料顯示：發病年齡以中老年人為主, 平均發病年齡56歲。以四肢好發(11例), 其中下肢發病高于上肢, 尤其下肢足部多見(9例)。這些特點與文獻報道一致。MM肉眼形態可從原來棕色或黑色的扁平點或斑塊經過一段時期或長達數十年, 病變發展為隆起、顏色變深、糜爛或潰破等。

本組38例MM鏡下組織形態復雜多樣, 瘤細胞形態可為上皮樣、梭形、小痣細胞、單核或多核瘤細胞等類型, 其中以上皮樣和梭形瘤細胞為主, 胞質可見不等的黑色素顆粒存在, 常幾種細胞在不同區域不同比例混合存在, 有的胞漿嗜酸、有核仁, 排列似肉瘤、低分化癌或淋巴瘤的形態, 此時免疫組化鑒別顯得尤為重要, 具有鑒別診斷價值。

3.2 鑒別診斷 MM及無色素性惡黑的確診需要與低分化癌(腺癌、鱗癌、未分化癌)、肉瘤、淋巴瘤相鑒別, 對于富于黑色素細胞痣的鑒別也很重要, 由于其體積大, 顏色深,臨床上易誤診為惡性, 多見臀部及骶尾部, 少見頭、面、足背。鏡下細胞豐富, 常累及皮下, 黑色素易見, 但是沒有表皮浸潤和炎性反應, 核仁不明顯, 核異型及(和)核分裂少。

3.3 治療及預后 預后因素：①浸潤深度 腫瘤厚度與預后密切相關, 據惡黑文獻報道分析, 原發病灶≤0.75 mm者5年生存率為89%, ≥4 mm者僅為25%。②淋巴結轉移情況1～3個淋巴結轉移者5年生存率為41%～58%, 4個以上轉移者為8%～26%, 淋巴結轉移與否對預后影響更大。③病灶部位 MM發生部位不同影響預后, 一般認為軀干預后最差, 頭頸部者次之, 位于肢體者較好。④年齡與性別 罕見的幼年性惡黑預后較好, 45歲以下的患者預后較老年患者好。女性患者預后明顯優于男性患者。MM的治療：首先手術治療, 意義重大, 無論是早期、進展期還是遠處轉移的患者, 如果通過手術有可能完全切除所有病灶的患者都應該盡量手術, 并圍繞腫物廣泛切除, 這樣可降低局部復發率。其次惡黑對放療、化療不甚敏感, 但化療聯合用藥可提高有效率, 減低毒性反應。靶向免疫治療是目前的熱點之一, 有了突破性進展,將有望成為治療MM的主導［4,5］。

綜上所述, 免疫組化為鑒別診斷MM提供重要依據, MM黑色素細胞表達Melan-A、HMB45、S-100、vimentin、ki-67；其中vimentin和ki-67有重要鑒別診斷價值, vimentin可判斷組織來源。ki-67反應瘤細胞增殖活性, 良惡性痣細胞的表達會有明顯差異。S-100是敏感標記物, 但不具有特異性(因其對神經源性、軟骨、汗腺及多種細胞均可陽性), 其染色強度與黑色素含量呈反比, 尤其是無黑色素性惡黑, 幾乎全為陽性, 且反應強烈, 是很有價值的診斷標記物［4］。特異性標記有Melan-A和HMB45。其中HMB45是用來檢測惡黑中的黑色素小體, 特異高但缺乏敏感性的標記物, 在上皮樣MM陽性率可達95%, 而在促纖維增生和梭形細胞MM中僅3%～10%, 甚至陰性。由于HMB45在交界痣的黑色素細胞也常陽性, 因而不能用于區分良、惡性的鑒別。Melan-A是一種黑色素分化抗原, 被稱為T細胞-1識別的黑色素抗原, 與HMB45表達情況相似, 部分報道其陽性率及特異性略高于HMB45。以上抗體同時聯合AE1/AE3和LCA的標記物應用,具有很重要的診斷價值。

［1］ 郭芳, 普文靜, 康曉靜.新疆地區58例惡性黑色素瘤臨床及病理分析.皮膚病與性病, 2012, 34(3):133-134.

［2］ 魏曉麗, 楊衛衛, 王穎萍, 等.72例惡性黑色素瘤預后分析.癌癥, 2001, 20(11):327-328.

［3］ 張德芳, 張智武, 孫鳳玲.惡性黑色素瘤136例臨床與病理分析.陜西醫學雜志, 2008, 37(12):1684-1685.

［4］ 胡文浩, 李峰, 潘曉玲, 等.惡性黑色素瘤的病理及免疫組化診斷.石河子醫學院學報, 1996, 18(1):1-2.

［5］ 齊曼麗, 馮俊明, 任勇, 等.47例皮膚黑色素瘤的臨床與病理分析.腫瘤防治研究, 2013, 40(12):1174-1178.

Clinical and pathological analysis of 38 malignant melanoma cases

ZHANG Ping, YANG Hai-jun, MIAO Lan-fang, et al.Pathology Center, Henan Anyang City Tumor Hospital, Anyang 455000, China

ObjectiveTo investigate the clinical and pathological characteristics of malignant melanoma (MM), and to improve its early diagnosis rate.Methods Clinical analysis and pathological characteristics of 38 malignant melanoma patients were retrospectively analyzed.Results All the 38 cases were senile patients, and their tumor located in various positions, mainly on limb skin.Immunohistochemical results and positive rates showed that the positive rates of vimentin, melan-A, S-100, HMB45 were respectively 100.0% (28/28), 95.0% (19/20), 89.5% (17/19), 85.0% (17/20), AE1/AE3 were all negative, and ki-67 were all positive.Conclusion Malignant melanoma is an rare highly severe tumor with hidden and wide morbidity.Due to its complicated and various histopathological structures, it is easily misdiagnosed.Immunohistochemical antibodies HMB45, melan-A and S-100 contains important diagnosis significance, and vimentin, AE1/AE3, LCA, and ki-67 have remarkable value in distinguish and diagnosis.

Malignant melanoma; Clinical; Immunohistochemical; Histopathological characteristics

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.019

2015-01-26］

455000 河南安陽市腫瘤醫院病理中心

楊海軍