探討氣管鏡在肺結核并咯血介入治療的臨床應用

林雪華

探討氣管鏡在肺結核并咯血介入治療的臨床應用

林雪華

目的對氣管鏡在肺結核并咯血介入治療的臨床應用進行探討。方法 12例肺結核并咯血患者在保守治療無效的情況下, 采用氣管鏡介入治療, 通過氣管鏡對出血點進行冷凍、電凝、注入藥物或者多種方法聯合止血治療。結果 9例治愈, 占75.0%；2例有效, 占16.7%；1例無效, 占8.3%。通過氣管鏡介入止血治療, 其總有效率達到91.7%, 臨床治療效果顯著。結論 氣管鏡在肺結核并咯血介入止血治療中, 其療效顯著、安全, 值得臨床推廣應用。

氣管鏡；肺結核；大咯血；介入治療

咯血是肺結核病在臨床最常見的癥狀之一, 是結核患者的首發癥狀, 其發生率約為20%～90%［1］?？┭菀追磸桶l生,而肺結核咯血可使結核菌在空氣中散播, 嚴重咯血時可導致失血性休克。大咯血是肺結核最嚴重的并發癥, 是肺結核死亡率高的最主要的原因。據1990年全國流行病學調查顯示,咯血占肺結核死亡原因的1/3, 占肺結核死亡因素的第二位。隨著醫學科學的發展, 氣管鏡介入治療肺結核大咯血已廣泛應用于臨床, 其療效顯著, 取得了很好的臨床效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者為本院2006年5月～2011年5月感染性疾病科收治的, 其中男8例, 女4例；年齡最大60歲, 最小34歲, 12例患者在保守治療無效的情況下, 采用氣管鏡介入治療, 患者反復的咯血發作, 同時伴有咳嗽、咳痰、胸悶氣急、頭昏乏力等癥狀。其咯血量為300～1000 ml/24 h,所有患者均經胸部X線或胸部CT檢查, 痰檢、肺泡灌洗液(BALF)檢出抗酸桿菌及病理學檢查而確診。

1.2 胸部X線及胸部CT影像表現 所有患者在進行氣管鏡治療前均經胸部X線或胸部CT檢查, 其中雙肺結核7例,單側肺結核5例, 影像顯示主要是雙肺或一側肺葉斑片狀、條索狀、云絮狀、結節狀陰影或有空洞形成, 反復咯血的患者出現了肺毀損。

1.3 方法 患者術前給予2%利多卡因5～10 ml霧化吸入麻醉, 并于術前30 min給予肌內注射安定10 mg, 當氣管鏡插入后再分次氣管內注入2%利多卡因5 ml, 以確保充分麻醉, 以便減少刺激性咳嗽, 有利于患者檢查治療的順利進行。在所有的操作過程中動作要輕柔、減少氣管鏡對氣管及支氣管壁的刺激, 動作要迅速以減少檢查治療的時間。

對出血量少的患者可用支氣管鏡直接抽吸, 對出血量較多超過電子支氣管鏡抽吸能力或血凝塊反復堵塞支氣管鏡時, 應即刻行氣管插管, 開通氣道, 以防止由于出血量大而發生的窒息, 同時也便于對血凝塊的清理, 當積血徹底清除后可結合胸部及CT檢查結果直接發現出血的肺葉段, 并直接將1：2000腎上腺素4℃冰生理鹽水50 ml注入出血的肺葉段, 保留1 min后再吸出, 連續反復數次, 灌入鹽水總量應在300 ml以內, 未再出血即刻停止, 如果鏡下仍可見氣管、支氣管壁有活動性出血, 可采用冷凍或高頻電凝止血等方法輔助止血。

2 結果

12例肺結核并咯血患者經內科保守治療無效的情況下,采用支氣管鏡介入止血治療后, 9例治愈, 占75.0%；2例有效, 占16.7%；1例無效, 占8.3%。通過氣管鏡介入止血治療, 其總有效率達到91.7%, 臨床治療效果顯著。兩種治療方法療效比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

呼吸系統疾病9%～15%可引起咯血, 其中大咯血約占1.5%, 其中咯血量24 h＞300 ml或咯血量1 h＞200 ml是當今國內外定義大咯血的統一標準。大咯血90%以上是由于肺部壓力較高的體循環, 由支氣管動脈破裂而引起出血?？┭欠谓Y核病在臨床最常見的癥狀之一, 咯血可使結核病灶進一步擴散, 導致病情加重, 嚴重咯血時可導致失血性休克, 咯血窒息將危及患者生命。大咯血是肺結核最嚴重的并發癥,是肺結核死亡率高的最主要的原因。隨著醫學科學的發展,一些患者在經內科保守治療無效的情況下, 可采用支氣管鏡介入治療的方法, 對肺結核并咯血的患者進行原發病的治療止血的同時, 采用支氣管鏡冷凍或高頻電凝止血等治療, 在臨床上取得了較滿意的效果。

氣管鏡檢查具有診斷陽性率高, 對活動性出血的部位定位準確、可靠, 并對下一步的治療提供了有力的依據；對局部出血可直接給予止血藥物, 已達到止血的目的；對積血可及時清除, 以改善肺功能；尤其是體質較弱、肺功能低下的患者, 由于反復咯血導致患者對治療失去信心, 通過氣管鏡的介入治療, 可達到較為理想的止血效果, 從而使患者對治療增加了信心。雖然氣管鏡在肺結核并咯血介入治療的較多優點, 但也有學者反對氣管鏡介入治療咯血, 主要是由于在大咯血期做氣管鏡檢查, 可對氣管及支氣管壁造成刺激而加重咯血, 但也不應將大咯血列為氣管鏡檢查的禁忌證［2］。因此, 這就需要醫生嚴格掌握氣管鏡下止血的適應證, 以取得理想的臨床效果。其適應證：①經內科短期止血治療仍反復咯血；②患者的年齡、有無心腦血管疾病及肺功能情況；③反復大量咯血可引發窒息的患者；④對支氣管擴張、空洞等引起的一側肺不可逆轉的病變等。

綜上所述, 肺結核并咯血行氣管鏡檢查, 在符合適應證的同時也要慎重考慮將危險降到最低, 尤其是麻醉效果對支氣管鏡手術的成敗、風險的大小、麻醉效果起著至關重要的作用。麻醉效果好, 患者可在平靜的情況下進行鏡下治療,并取得良好的治療效果；反之, 在操作過程中由于對氣管內膜的刺激而引起咳嗽, 使病情加重。所以要嚴謹對每一個環節的操作, 以減少患者的痛苦, 取得理想的治療效果。

［1］ 馬塢, 朱莉貞, 潘毓萱.結核病.北京:人民衛生出版社, 2006: 372-381.

［2］ 馬躍東.纖維支氣管鏡下注入立止血與凝血酶配合靜脈滴注普魯卡因治療支氣管擴張咯血21例.中國內鏡雜志, 2008, 14(10): 1098-1100.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.146

2015-01-04］

538100 廣西東興市人民醫院感染性疾病科