互聯網時代在基層醫院開展遠程會診的實踐與思考*

郭正輝 曾愷 謝云芳 姚金科 沈熾強 夏小嵐 劉謝勤 鐘國輝江雄輝 鄒蓉

未來學家阿爾文·托夫勒早在上個世紀就談到：未來醫生將對著電腦屏幕根據網絡傳來的信息，對千里之外的患者進行診治[1]。在通訊網絡技術快速發展的今天，遠程醫療會診系統使這一預言變成了現實，并正在貼近人們的生活。新醫改意見也明確要求要利用網絡信息技術，面向農村和邊遠地區發展遠程醫療[2]。為貫徹落實這一醫改意見，切實解決人民群眾看病就醫問題，2014年7月，廣州市增城區人民醫院與增城北部山區派潭、正果和小樓三鎮衛生院正式開通了遠程會診系統，這也開啟了廣州市增城區人民醫院對在基層醫院開展遠程會診的探索和思考。

1 在基層醫院開展遠程會診的實踐探索

廣州市增城區人民醫院原是一家二級甲等醫院，2008年10月，整體移交給具有悠久歷史和雄厚技術力量的中山大學孫逸仙紀念醫院管理。移交以后，中山大學孫逸仙紀念醫院通過派駐專家教授到該院進行坐診、查房、手術，促進該院醫療技術水平不斷提升。短短幾年，該院已實現跨越式發展，成功升級為當地首家三級綜合醫院，肩負起當地醫療衛生事業的重擔。派潭、正果、小樓三鎮位于增城北部山區，基礎相對落后，包括醫療在內各方面公共性服務也相對薄弱，是廣州市扶貧開發重點幫扶鎮。作為增城首家三級綜合醫院，廣州市增城區人民醫院有著強烈的主人翁精神，高度重視對派潭、正果、小樓三鎮基層醫院的幫扶工作。結合互聯網時代的特點，該院將開展遠程會診服務作為幫扶支援的新嘗試，與三家鎮衛生院建立了遠程會診系統。

該遠程會診系統平臺以廣州市增城區人民醫院為區域會診中心，其中包含醫療應用系統及與視頻應用服務器、專業儲存服務器等設備。三家鎮衛生院為會診終端，部署PC終端運行會診平臺軟件以及進行實時數據采集的醫療設備等。整個遠程會診系統涵蓋了會診過程控制，病歷數據采集，病歷資料管理（傳輸、存儲與解析），音視頻通訊（高清音視頻交互與錄制），電子白板（文檔演示、同步閱片等），協同瀏覽，遠程桌面共享，Dicom傳輸、存儲與解析，遠程急救轉運監護，基礎信息維護，統計分析，標準接口（軟件和硬件接口）等功能模塊，通過會診中心與會診終端的對接，滿足緊急會診、實時會診、影像學會診、遠程心電監測、技術咨詢、業務培訓、醫醫和醫患溝通等的需要，從而使派潭、正果、小樓三鎮的人民群眾在當地醫院就能夠得到高水平的醫療服務，急危重癥患者能夠在第一時間得到增城區人民醫院專家的會診及診治方案。

2 在基層醫院開展遠程會診的現實意義

基于我國的基本情況，結合廣州市增城區人民醫院在派潭、正果、小樓三鎮基層醫院開展遠程會診的實踐經驗，筆者認為綜合醫院面向基層醫院開展遠程會診意義重大，無論對于患方、醫者，還是整個醫療衛生行業都能帶來雙贏。

2.1 方便患者就醫，減輕醫療費用負擔 我國是一個地廣人多的國家，由于地理、歷史、文化等多種因素的影響，廣大農村和邊遠地區的醫療衛生資源普遍薄弱，醫療條件比較差，危重、疑難患者不得不到上級醫院接受治療。而上級大醫院高昂的檢查費用、治療費用，以及所需的路費、陪護費、住宿費、餐費等，卻大大增加了患者的醫療成本。此外，路途的顛簸也給患者帶來更多的不適，甚至還可能錯過了診療的最佳時機，給患者及其家屬帶來身心俱疲的痛苦。遠程會診的建立，則打破了時間、空間的限制，使患者在當地醫院就可以及時得到上級醫院專家的診斷和治療，從而免于遭受路途的顛簸和辛苦，并大大減輕了醫療費用負擔，真正給患者帶來優質、高效、便捷、價廉的就醫體驗。

2.2 加強醫生交流，提高醫療技術水平 長期以來，基層醫院由于基礎醫療條件相對較差，加上患者少、福利待遇較低等，難以吸引高水平的醫務人員，人才流失嚴重，這就造成基層醫院醫務人員的水平普遍低下。遠程會診系統則給基層醫院醫務人員提供了一個與上級醫院專家教授交流學習的平臺。當他們遇到急危重或者疑難病例無法確診時，通過遠程會診系統，則可以和上級醫院專家及時進行面對面的討論和咨詢，并獲得指導。在幫助完成病情診治的同時，上級醫院專家也可以通過遠程會診系統對基層醫院醫務人員開展遠程教育。現代醫學知識技術日新月異，新技術、新方法層出不窮，而基層醫院醫務人員沒有條件及時獲得最新的醫學知識信息。遠程會診系統則讓基層醫務工作者在當地醫院就可以和上級大醫院的專家教授進行學術交流、開展病例討論，觀看專家教授的醫療操作演示，學習和掌握到新的先進的診療方法，提高專業技術水平，同時也在一定程度上減少了基層醫院的進修學習費用。

2.3 實現資源下沉，緩解醫療資源不均 作為發展中國家，我國向人民群眾提供的醫療衛生資源還是很有限的，醫療衛生資源以及醫療發展水平有明顯的區域性差別。在我國，80%的人口分布在縣級以下醫療衛生資源匱乏的地區，而80%的醫療衛生資源卻集中在大、中型城市[3]。隨著人們生活質量的不斷改善，人們的健康意識不斷增強，對醫療衛生的要求也越來越高，人們都希望到大醫院就診，這就造成大醫院人滿為患、床位緊張的現象。然而，據不完全統計，目前大醫院門診患者中有60%是常見病或者多發病，例如高血壓、冠心病、糖尿病等慢性非傳染性高的疾病，大部分患者診斷明確，多為復診情況[4]。這在一定程度上造成了醫療資源的浪費，農村和邊遠地區人們看病難的問題更加突出。遠程醫療會診系統的建立，使得大醫院的人力、物力資源更好地下沉到基層醫院，實現醫療資源的整合與優化，讓基層醫院可以共享大醫院高水平的專家教授和先進的醫療設備，患者在當地就可以接受大醫院高質量的診療服務，在一定程度上緩解了大醫院人滿為患、基層醫院門可羅雀的不均衡現象。

3 在基層醫院開展遠程會診的未來戰略

雖然經過一段時間的發展，我國的遠程會診已經取得了一定的成績，但由于我國的遠程會診起步晚，并且在實際的運用當中遇到不少問題。因此，我們還需從技術設備、人才培養、政策法規、宣傳力度等諸多方面入手，把遠程會診的發展提到戰略高度去考慮。

3.1 加大基礎設施建設，提高信息化程度 遠程醫療會診是在計算機、網絡、通訊信息等一系列技術迅速發展的大背景下發展起來的，其整個過程的開展都離不開一套先進的網絡通訊設備。然而，在開展遠程會診的實踐過程中，由于線路、終端、軟件等問題造成遠程傳輸質量差從而影響專家的會診結果、部分基層醫院遠程醫療系統通信制式不兼容無法實現資源共享等問題還比較普遍[5]。可見，高速、高清、高效的通訊網絡是進行遠程會診的基本保障，而一套遠程會診系統的投入需要一筆不小的資金，此外遠程會診系統投入使用后，軟硬件的升級維護、網絡費用、工作人員的薪酬等都花費不少的經費。因此，為了突出遠程會診的投資價值，我們應該對其進行效益論證，以市場需求為導向，完善運營模式，讓遠程醫療這一新興醫療模式既讓患者減輕醫療負擔，又使醫院降低醫療成本，共同提高效益。同時，也希望政府方面能夠加大對遠程會診的資金和設備投入力度，積極鼓勵遠程會診的開展。

3.2 加強從業人員培養，提升專業化水平 “發展遠程醫學，設備是基礎，人才是關鍵。”[6]一方面，基層醫院要正確認識自身與大醫院客觀存在的醫療水平差距，把大醫院作為高級人才庫和堅強的技術后盾，積極參加上級醫院舉辦的網上授課、病例討論等，遇到問題時虛心向會診專家請教咨詢，不斷提高自身的醫療技術水平。另一方面，會診醫院要加大對復合型人才的培養，使參與會診的人員既精通計算機和通訊信息技術，又熟悉醫療業務知識，使各項操作符合會診過程的需要，確保遠程會診的效果和質量。

3.3 完善法規制度，確保規范化管理 明確、完善的法規制度，是遠程會診健康發展的必要保障。到目前為止，我國已頒布了有關法規制度，如衛生部于1999年頒布的《關于加強遠程醫療會診管理的通知》，在一定程度上明確了開展遠程會診過程中的醫療職責，使遠程會診有據可依[7]，但這些明顯不能與新形勢下遠程會診的快速發展相適應。在目前的階段下，會診醫院雙方以及患方、運營商之間仍然沒有十分確切的法律制約，如果出現信息傳輸中的失誤、資料不全或資料本身的失誤、咨詢診斷的失誤造成誤診，計算機病毒或“黑客”侵入造成患者信息資料的泄漏時，沒有具體的法律條文可以明確該由哪一方來承擔責任[8]。因此，主管部門應該針對遠程醫療發展過程中出現的問題，從信息網絡、醫學和法律等多個維度去制定相關法律法規，明確各方應承擔的責任和義務，減少在遠程會診過程中各類醫療糾紛的發生，維護醫患雙方的合法利益，將醫療風險控制到最低。同時，參與會診的醫院要結合雙方的實際，制定相關管理規章制度，明確會診流程、申請條件、工作人員職責以及突發情況的應急預案等，確保遠程會診的規范化管理[9]。

3.4 加強宣傳力度，擴大普及范圍 對于新事物的認識和接受，人們總是需要一個過程。作為新興的醫療服務模式，遠程會診目前被人們認識和接受的程度還不是很高，無論是患者還是醫生都對其抱有一定的懷疑態度。傳統的醫療模式注重醫生與患者面對面的交流，除了做一些必要的檢查之外，醫生對患者病情的診治還要通過對患者進行視、觸、叩、聽，從而綜合提出具體的治療方案[10]。而遠程會診卻是會診專家通過視頻網絡對患者進行遠距離的診治，觸、叩、聽、聞等關鍵的體格檢查都不能親自進行。這就讓大多數患者尤其是病情急重、病因不明的患者在心理上對遠程會診產生一定的不信任感，不愿意接受遠程會診。甚至許多醫生也對遠程會診的效果和質量存在顧慮，而且部分醫生還可能會認為申請遠程會診是對自己醫療技術水平的否定，不愿意輕易請教上級醫院的專家教授。這些都極大地影響著遠程會診的進一步發展。

因此，我們要加強對遠程會診的宣傳力度，引導人們轉變觀念，正確認識到遠程會診的優越性和可靠性。對于廣大醫務人員，各醫療機構可以通過專題培訓等形式提高他們對遠程會診的了解和認識；此外，可以通過制度規定、獎勵機制等鼓勵他們參與到遠程會診當中，充分利用遠程會診的醫療資源，提高自身的診治水平[11]。對于社會公眾，政府和各開展遠程會診的醫療機構要積極發揮報紙、電視、網站等媒體的作用，加強對遠程會診技術實例的宣傳和報道，擴大社會影響。當然各開展遠程會診的醫療機構不斷提高會診水平、提高服務質量、取信于民，才是對公眾最有力的宣傳。

總之，遠程會診在區域醫療信息化中的應用有效打破了時空的限制[12]，無論是對患者、醫生，還是醫療機構甚至整個醫療行業都帶來重要的現實意義。我們應該看到遠程會診的美好春天，采取有效措施積極應對實踐中出現的問題，推動遠程會診向著更加完善、健康的方向發展。

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