60例高血壓基底節腦出血個體化外科治療體會

朱鋒 單毅華 張建海

60例高血壓基底節腦出血個體化外科治療體會

朱鋒 單毅華 張建海

目的 探討高血壓基底節腦出血的個性化治療。方法 60例高血壓基底節腦出血患者隨機分為立體定向組(31例)與開顱組(29例)。分別采用立體定向血腫清除術和常規開顱手術, 通過比較兩組患者術后恢復情況, 比較兩種手術方式的療效。結果 立體定向組血腫死亡率為16.1%低于開顱組20.7%, 但差異無統計學意義(P＞0.05)；立體定向組治療良好率61.29%高于開顱組37.93%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 立體定向微創治療高血壓腦出血具有定位準確、創傷小、恢復快、致死率低等優點。

高血壓；基底節腦出血；立體定向血腫清除術；開顱手術；療效

高血壓腦出血因高發病率、高死亡率和高致殘率成為危害人類健康的重大疾病, 早期病死率可高達49.4%。外科手術在解除血腫壓迫、消除腦水腫、防止再出血方面, 均具有內科保守治療無可比擬的優勢, 從理論上講是治療腦出血的最好選擇［1］。隨著顯微神經外科及立體定向技術的進步,手術方式從當初的開放骨辨開顱術發展到了微侵襲血腫清除術。而其最好發的部位為基底節腦出血, 現將本院2012年1月～2014年1月期間60例基底節高血壓腦出血臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月～2014年1月期間收治的60例基底節高血壓腦出血患者, 男39例, 女21例,平均年齡60.3歲。其中有明確高血壓史50例。將患者隨機分為立體定向組(31例)與開顱組(29例)。立體定向組年齡(60.4±8.4)歲, 出血量為(42.6±6.3)ml, GCS評分(8.2±2.6)分；開顱組年齡(60.2±8.6)歲, 出血量為(43.2 ±6.73) ml, GCS評分(7.9±2.3)分。兩組患者一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。 病例入選標準所有病例確診基底節腦出血, 符合全國第4次腦血管病會議制定的診斷標準［2］。且CT提示高血壓性腦出血；年齡＜70歲；幕上血腫量＞30 ml；GCS≥6 分；無手術禁忌證；無腦疝；無其他疾病導致腦出血。

1.2 治療方法

1.2.1 立體定向組 局部麻醉下安裝美國INTEGRA/ mayfield A-2000型立體定向框架, 頭顱CT 定位, 確定手術靶點, 穿刺點為血腫最大層面, 定位完成后根據靶點安裝導向裝置, 從患側額部置入血腫排空針, 避開腦重要功能區, 穿刺證實位于靶點后, 退出導絲, 并用注射器碎緩慢吸抽出血腫1/3～1/2后, 于血腫腔中留置內徑3 mm引流管后固定, 術后觀察4～6 h引流管有無活動性出血及患者病情, 術后第2天復查CT, 經引流管注入尿激酶1萬U, 1～2 次/d, 夾管2～4 h后打開, 至血腫基本消失拔除引流管, 留置時間一般≤7 d。

1.2.2 開顱組 根據CT以血腫為中心取大皮瓣, 骨瓣大小視血腫的大小而定, 剪開硬腦膜到達血腫腔后清除血腫后,硬腦膜減張縫合, 常規行去骨瓣減壓, 留置血腫腔引流管,結合術后引流情況, 術后1～3 d內拔除。

1.3 療效判定標準 比較兩組死亡率、再出血率、出院6月生存質量, 以日常生活活動能力(ADL)評分為標準：Ⅰ級為完全恢復社會和家庭日常生活能力；Ⅱ級為獨立日常生活并能恢復部分社會生活；Ⅲ級為日常生活稍需別人幫助, 可拄拐行走；Ⅳ級為保留意識臥床不起, 日常生活需人幫助；Ⅴ級為植物性生存；Ⅵ級為死亡。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

立體定向組死亡5例, 其中多器官功能衰竭1例, 肺部感染2例, 急性腎衰竭2例, 病死率為16.1%；開顱組死亡6例,死亡原因肺部感染1例, 急性腎衰竭1例, 上消化道出血2例, 再出血2例, 病死率為20.7%, 兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。出院患者6 月ADL 評分, 立體定向組Ⅰ級4例,Ⅱ級8例,Ⅲ級7例, 良好率61.29%；開顱組Ⅰ級3例,Ⅱ級4例,Ⅲ級4例, 良好率37.93%, 兩組治療結果比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

高血壓腦出血的治療分非手術治療和手術治療, 前者死亡率高達40%～60% , 后者常規開顱手術死亡率也降至20%～30% , 但危重患者開顱手術風險大, 隨著微創神經外科的發展, 立體定向治療高血壓腦出血手術適應證放寬, 適合任何年齡, 能迅速解除腦受壓, 并改善意識障礙和偏癱［3］。高血壓性腦出血治療的根本措施在于促進血腫盡早吸收, 減輕血腫對腦組織的損傷以及由此造成的顱內高壓、腦疝等引起的一系列病理、生理改變, 控制腦水腫, 最大限度地減低病死率和致殘率, 改善生存質量。對于高血壓腦出血微創手術時間, 目前多數學者認為在發病后6～24 h進行。對于高血壓腦出血6 h內血腫仍處于不穩定狀態, 易再出血。在腦出血6～24 h內手術, 血液凝血活性開始下降, 纖溶亢進, 血腫較易抽吸可以引流充分；加上血腫已趨于穩定, 出血加重或再出血概率減少。自1978年來, 有學者報告用CT 引導下立體定向清除顱內血腫后, 立體定向技術被臨床廣泛應用, 大大降低了患者的病死率和致殘率, 其術式要點在于將導管置于血腫中央, 導管有多個側孔, 可以緩慢且均勻地去除血腫,對再出血率低, 且對血腫周圍腦組織無損傷。69%的高血壓腦出血位于基底核附近［4］, 大部分患者以輕中型為臨床表現。由于出血部位深, 傳統開顱手術不可避免會損傷正常腦組織,且在全身麻醉下進行, 對手術患者的心肺腎等手術創傷增加,使術后并發癥增加, 而微創治療是降低病死率和傷殘率的關鍵。研究體會到立體定向治療特點如下：①局部麻醉手術,術前CT定位準確, 創傷小, 手術效果明顯, 手術致死率、致殘率低, 對基地節高血壓腦出血, 且手術指征逐步放寬, 取得較理想療效, 目前已廣泛應用；②對血腫量在30～50 ml,癥狀輕-中型高血壓腦出血患者, 應為首選治療方法；③立體定向血腫抽吸術也有自身的局限性, 術中血腫暴露不夠理想, 易出血, 血腫清除相對緩慢, 解除高顱壓效果不佳等, 對于進展期腦疝發生可能的患者還是開顱手術為佳。術中選擇血腫體積最大的CT掃描層面作為靶點定位片, 選擇血腫的中心作為靶點極為重要, 穿刺部位的選擇主要是根據血腫部位, 術中使用排空器清除血腫時候, 速度的控制極為重要,避免吸引力過大或速度過快, 以免失血過多、過快, 造成周圍組織損傷和再出血。術后引流管的觀察極為重要, 通過觀察引流管的引流情況及時復查CT, 可動態的觀察術后血腫、再出血等情況。

綜上所述, 立體定向術治療高血壓性基底節區腦出血微創且術后恢復好, 是一種有效可行的方法。

［1］ 唐洲平, 王偉.微創血腫清除述治療高血壓性腦出血現狀.神經損傷與功能重建, 2008, 3(1):527.

［2］ 全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995).中國實用內科雜志, 1997, 17(5):313-315.

［3］ 馬廉亭.微侵襲神經外科學.北京: 人民軍醫出版社, 1999: 188-190.

［4］ 蔣雨平.臨床神經疾病學.上海: 上海醫科大學出版社, 1999: 77-80.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.062

2015-03-10］

365004 福建醫科大學附屬三明市第一醫院神經外科