紐曼系統模式在冠心病患者護理中的應用

劉娟 劉煒 代雅琪 周紀寧 陳芳

武漢大學人民醫院心內科，湖北武漢430060

紐曼系統模式在冠心病患者護理中的應用

劉娟 劉煒 代雅琪 周紀寧 陳芳

武漢大學人民醫院心內科，湖北武漢430060

冠心病是一種常見的心臟病，有著較高的發病率和致死率，通過有效的護理方式可減少冠心病對人們的危害。紐曼系統模式的三級預防護理模式是促進冠心病患者健康與康復行之有效的方式之一?，F結合文獻對冠心病患者的一級預防（病因預防）、二級預防、三級預防及護理進行綜述，為紐曼系統模式在冠心病患者中的應用提供理論參考及臨床指導。

紐曼系統模式；冠心??；護理

隨著人們生活水平的不斷提高，不健康的飲食結構、生活方式等成為現代人患冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病的重要原因。近年來，冠心病的發病率呈瘋長趨勢，嚴重影響人類的健康水平，將紐曼系統模式與冠心病患者護理有機結合，可為冠心病的預防和控制提供全面的護理方式?，F結合國內外文獻對該理論在冠心病患者中的應用現狀進行綜述。

1 紐曼健康系統模式

紐曼健康系統模式是1970年由美國護理專家貝蒂·紐曼提出的。該理論是圍繞壓力與系統而組成的，是一個綜合的、以開放系統為基礎的護理概念性框架。它是基于人類保護需求以及緩解壓力的廣域理論，因其抽象而普遍，被廣泛應用于不同文化背景的個體。每個個體都會受到各種已知的未知的壓力源侵犯，其能夠依次打破人體的彈性防線、正常防線、抵抗防線，最后侵犯到紐曼系統模式的核心——人，打破人體系統的穩態，引起疾病甚至死亡。

2 紐曼系統模式在冠心病患者中的應用

2.1 冠心病一級預防及護理

在紐曼健康系統模式里，一級預防就是預防壓力源入侵破壞彈性防線，緩沖和保護正常防線。當懷疑或發現壓力源確實存在而壓力尚未開始發生時，開始一級預防，即所謂的病因預防。冠心病作為慢性疾病一大巨頭深深地侵蝕著人類的健康。冠心病患者的護理工作應該從源頭抓起，做到未病先防，把疾病扼殺在搖籃里。不良的生活方式、不健康的飲食習慣、不良情緒等都是導致冠心病發生發展的危險因素。大部分患者都相信戒煙限酒等良好的生活方式能促進健康，防止病情惡化，可很少人能做到健康飲食、適量運動、規律作息。這就需要護理人員的有效干預，幫助患者預防疾病、促進健康。在報道護理干預對冠心病患者生活方式、心理狀態等影響的文獻中，都體現了一級預防對冠心病防治的重大意義。戒煙是降低冠心病危險因素的必要環節，德西亞[1]研究表明在戒煙兩年后冠心病事件發生的相對風險顯著降低。瑞典一項研究[2]也表明，心肌梗死后停止使用煙草用品可使患者死亡率減半，故應鼓勵心梗患者戒煙。適量飲酒對心血管有顯著保護作用，建議每日飲酒量小于40 g酒精，高于此量會因其他心血管疾病如心力衰竭和腦卒中發生率增加而導致死亡率的增加[3]。Ghanbari等[4]對冠心病和非冠心病患者的營養狀態作了研究，結果表明肉的種類和茶的種類是預測冠心病最重要的營養因素，肥肉、紅茶等是冠心病發生的不良因素。在幼兒期養成良好的飲食習慣可預防早期的冠心病。研究[5-7]證實與認知/情感癥狀相比，軀體/情感癥狀對心臟病患者健康狀況更有預測性，包括對死亡率的預測。

2.2 冠心病二級預防及護理

當患者出現冠心病的一系列癥狀及并發癥時，身體正常防線被壓力源打破，此時應該進行有效的二級預防，早發現早治療增強抵抗線，減輕和消除壓力反應、恢復個體穩定性。冠心病的二級預防是指對確診為冠心病的患者采取及時有效措施進行治療，防止疾病進一步發展惡化。

冠心病二級預防模式主要有藥物干預和生活方式干預兩種，而干預的主要方式是醫護人員對患者實施健康教育。May等[8]進行的一項薈萃分析表明，對冠心病患者進行健康教育可明顯改善患者預后，是心臟康復的重要內容。而每個患者都是一個特殊的個體，都存在自身的特異性，所以要根據每個患者的病情需要實施個性化的健康教育，這樣才能促進冠心病患者知、信、行的統一，調動患者對危險因素控制的主動性[9]。傳統的健康教育方式主要有入院指導和出院宣教，除此之外還有電話隨訪、家庭探訪、病友交流會、健康知識講座、發放宣傳資料等。隨著科學技術的發展一些多媒體工具也被應用到健康教育的工作中，如為冠心病患者提供視頻-音頻節目[10]，為高脂血癥患者提供網絡課程[11]等。最近，韓國研究者[12]研發了智能手機應用軟件“Strong heart”，并探討了其在冠心病患者健康教育中的應用價值，該軟件是根據護理程序的評估，診斷，計劃，實施，評價開發的，通過對30例冠心病患者應用該軟件的滿意度評價，發現該類軟件可吸引患者自我管理的興趣，患者還可隨時隨地應用該軟件學習冠心病健康教育的相關知識。冠心病患者大部分時間都在院外，不能完全依賴于醫護人員的幫助，學會自我管理對于他們很有必要。但是，目前國內外并沒有行之有效的自我管理模式。Janey等[13]以自我效能、扎根理論、社會認知理論為基礎設計了一個冠心病患者自我管理三步法并評價了這種新的冠心病健康教育手冊。12個月的評價數據表明，該手冊提供了實用的健康信息，加強了特殊行為的自我管理，制止了增加疾病風險的健康行為。國內學者[14]發現我國目前冠心病患者自我管理能力較低，嚴重影響生命質量。雖然他們為探討出適宜的自我管理模式付出不少心血，但冠心病自我管理在臨床應用上并未達成一致。由此可見探索出適合我國醫療模式的自我管理模式改善患者生活質量迫在眉睫。

冠心病發展到比較嚴重的程度時就要對患者進行手術治療，目前比較常用的手術方法有冠狀動脈介入手術（percutaneous coronary intervention,PCI）和冠狀動脈旁路移植術。其中PCI因其創傷小、安全、治療效果好、術后恢復快等優點受到廣大臨床工作者和患者的親睞。而PCI術護理對疾病的恢復也起到了至關重要的作用。術前，除了常規的禁食禁飲、備皮、術前Allen外，還應做好對患者的心理護理?；颊咭驌氖中g風險、預后、費用等問題會產生焦慮、恐懼、不確定等心理，宋長愛等[15]對冠心病住院患者PCI治療接受程度進行了調查，發現有29.87%的患者拒絕PCI治療，接受PCI組與拒絕PCI組在焦慮程度和對冠心病相關知識掌握上其差異有統計學意義（P＜0.05），通過健康教育提高冠心病患者對PCI認知可提高患者的治療依從性。Jin等[16]認為焦慮抑郁是PCI術后12個月心臟事件再發生的預測因子。術前應全面評估患者需求，了解患者的家庭經濟狀態、術后服藥依從性，向患者詳細講述PCI術的相關知識，緩解患者不安情緒，減少不良情緒對疾病的影響。PCI術后，護理人員應密切觀測患者生命體征變化、心電圖變化、穿刺處傷口是否滲血出血、凝血功能變化等，同時要注意預防和護理術后出血、血腫、橈動脈閉塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發癥。

2.3 冠心病三級預防及護理

經過積極的二級預防措施后，患者身體達到一定程度的穩態，為了進一步維持個體穩定性、防止心臟事件復發，此時應進行冠心病三級預防措施。三級預防一般在院外進行，需要患者與社區醫護人員的積極配合。金建芬等[17]探討了規范化院外護理干預對冠心病患者預后的影響，結果也發現有效的護理措施能改善冠心病患者預后減少死亡事件的發生。冠心病患者的三級預防內容主要有保持良好的生活方式、堅持正確服藥、學會病情自我監測、定期復查等。理想的心血管健康包括4項健康行為：不吸煙、充分的運動、健康的飲食模式和適當的能量平衡（表現為正常的體重），3項健康因素：理想的總膽固醇、血壓、快速血糖（不服藥時），共7項指標[18]。患者應該明確這7項指標，并在出院后貫徹實施。但是冠心病患者服藥依從性較差，其他健康行為也不能一一遵行。循證護理[19]、延續性護理[20]、動機性訪談[21]等方式均能不同程度的改善患者的遵醫行為，為冠心病的三級預防保駕護航。

心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）也是冠心病三級預防的重要內容之一。目前CR項目包括運動訓練、健康教育、心理社會支持以及職業康復4個部分。Williams等[22]證明CR能減少冠心病患者的發病率與致死率，而且其在臨床應用是目前心血管臨床實踐指南Ⅰ類推薦。盡管CR計劃有許多優點，但是冠心病患者的參與率在美國和歐洲僅有30%～50%，在以色列的中心區域僅有14%～20%，在外圍地區更少[23-24]。國人對CR認知以及社會支持度都不足以支持冠心病患者參與CR，所以我國的CR遲遲得不到發展。我們應該努力建立健全的CR機制，培養CR相關工作人員，提高冠心病患者對疾病認知，讓患者早日受益于CR。

3 小結

紐曼健康系統模式為我們現在的整體護理觀念提供了理論指導，與我國目前的生物-心理-社會醫學模式相契合。該理論被廣泛的應用于護理實踐、護理教育、護理研究、護理管理等領域。將紐曼系統模式理論三級預防模式應用于冠心病患者的護理中，可通過提高患者對冠心病認知、積極改變不良生活方式、提高遵醫依從性，從而預防冠心病、改善患者健康狀況、降低心臟事件的發生率、提高患者的生命質量。

但是我國對于紐曼系統模式認識和應用尚不充分，只有部分研究者對紐曼系統模式在部分病種中的應用作了探討，如糖尿病、高血壓等，該理論在其他部分的應用也未得到推廣。該理論的應用范疇不止于此，廣大護理人員應該發揮各自的主觀能動性，積極的把紐曼系統模式功能在我國的醫療護理環境中發揮到淋漓盡致，為促進我國護理行業發展做出應有的努力。

[1]德西亞.東亞人飲酒和冠心病風險及全因死亡率的前瞻性隊列研究的薈萃分析[D].中山：中山大學，2010.

[2]Arefalk G，Hambraeus K，Lind L，et al.Discontinuation of smokeless tobacco and mortality risk after myocardial infarction[J].Circulation，2014，113.

[3]王隴德.中國居民營養與健康狀況調查報告之一綜合報告[M].北京：人民衛生出版社，2005：66.

[4]Ghanbari B，Khaleghparast S，Ghadrdoost B，et al.Nutri tional status and coronary artery disease：a cross sectional Study[J].Iran Red Crescent Med J，2014，16（3）：13841.

[5]de Jonge P，Ormel J，van den Brink RH，et al.Symptom dimensions of depression following myocardial infarction and their relationship with somatic health status and cardiovascular prognosis[J].Am J Psychiatry，2006，163（1）：138-144.

[6]Roest AM，Thombs BD，Grace SL，et al.Somatic/affective symptoms，but not cognitive/affective symptoms，of depression after acute coronary syndrome are associated with 12-month all-cause mortality[J].J Affect Disord，2011，131（1-3）：158-163.

[7]Hoen PW，Whooley MA，Martens EJ，et al.Differential associations between specific depressive symptoms and cardiovascular prognosis in patients with stable coronary heart disease[J].J Am Coll Cardiol，2010，56（11）：838-844.

[8]May O.Patient education in the management of coronary heart disease[J].Ugeskr Laeger，2013，185（25）：1797-1799.

[9]陳英，陳定，李壯苗.個性化健康教育對冠心病患者知識、態度和行為的影響[J].護理研究，2010，7（11）：1126-1128.

[10]Kang MK，Son KH，Lee GN.Effects of a program using video-audio media on knowledge level and compliance of sick role forpatients undergoing coronary angiography[J]. J Korean Acad Soc Nurs Edu，2011，17（1）：100-109.

[11]Song MR.Analytic study of design and development process of courseware for health education of patients with hyperlipidemia[J].Ewha Educ Collect Treatise，2002，13（2）：259-269.

[12]Min JC，Jae LS，Seon YH et al.Development of smartphone educational application for patients with coronary artery disease[J].Healths Inform Res，2014，20（2）：117-124.

[13]Janey CP，Alissa RL，Jared BJ，et al.Developing selfmanage ment education in coronary artery disease[J]. Heart&Lung，2014，43（2）：133-139.

[14]任洪艷，劉麗萍，趙慶華.冠心病自我管理行為及相關因索分析[J].第三軍醫科大學學報，2009，31（14）：1374-1377.

[15]宋長愛，李萍.冠心病住院患者經皮冠狀動脈介入治療接受程度的調查[J].中華現代護理雜志，2010，16（5）：515-520.

[16]Jin HP，Seung JT，Sun HB.Depression and anxiety as predictors of recurrent cardiac events 12 months after percutaneous coronary interventions[J].J Geriatr Cardiol，2012，9（2）：197-208.

[17]金建芬，孫紅娟，王寧夫，等.規范化院外護理干預對冠心病患者預后的影響[J].護理與康復，2013，12（12）：1087-1088.

[18]Go AS，Mozaffarian D，Roger VL，et al.Heart disease and stroke statistics——2014 update：a reportfrom the American Heart Association[J].Circulation，2014，129（3）：28-292.

[19]汪志青.循證護理對冠心病經皮冠狀動脈介入術患者醫囑依從性及生存質量的影響[J].中國實用護理雜志，2011，27（22）：1-4.

[20]劉冠英，梁碧君，容超蘭，等.延續護理模式在冠心病出院患者中的應用[J].中華現代護理雜志，2013，9（7）：809-812.

[21]王淑娟，郜玉珍，景月娟，等.動機性訪談對冠心病患者服藥依從性的影響[J].中國民康醫學，2013，25（5）：90-92.

[22]Williams MA，Ades PA，Hamm LF，et al.Clinical evidence for a health benefit from cardiac rehabilitation：an update[J].American Heart Journal，2006，152（2）：835-841.

[23]Jackson L，Leclerc J，Erskine Y，et al.Getting the most out of cardiac rehabilitation：a review of referral and adherence predictors[J].Heart，2005，91（1）：10-14.

[24]Wenger NK.Current status of cardiac rehabilitation[J]. Journal of American College of Cardiology，2008，51（3）：1619-1629.

Application of Newman system model in nursing care on patients with coronary heart disease

LIU Juan LIU Wei DAI Yaqi ZHOU Ji'ning CHEN Fang
Department of Cardiology,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan 430060,China

Coronary heart disease is a common disease with a high rate of mortality and morbidity.The harm to the people of coronary heart disease can be reduced through effective nursing way.And the three level prevention nursing mode in Newman systems model is one of the effective way to help patients with coronary heart disease to promote health.We review the three grade prevention model of coronary heart disease nursing combined with literature and provide theoretical reference and clinical guidance for the application of Newman system model in the nursing care for patients with coronary heart disease.

Newman system model;Coronary heart disease;Nursing care

R473.5

A

1673-7210（2015）08（b）-0041-04

2015-01-08本文編輯：蘇暢）

劉娟（1990.12-），女，武漢大學2013級護理學專業在讀碩士研究生；研究方向：心電生理與心血管病護理的研究。

陳芳（1957.8-），女，主任護師，碩士研究生導師；研究方向：心電生理與心血管病護理的研究以及護理管理和護理教育。