1例高血糖高滲狀態并感染的治療

程碩 董克習 陳翠云 季宗文

1例高血糖高滲狀態并感染的治療

程碩 董克習 陳翠云 季宗文

高血糖高滲狀態是一種好發于老年人的糖尿病急性并發癥, 臨床表現以嚴重高糖、高血漿滲透壓、脫水為特點, 病死率較高, 探索有效治療方法, 對提高治療成功率起到重要作用。

高血糖高滲狀態；感染；治療

高血糖高滲狀態是糖尿病急性并發癥之一, 多見于老年糖尿病患者, 既往無糖尿病病史, 或僅有輕度癥狀, 通過飲食控制或口服降糖藥治療。該病發病率低于糖尿病酮癥酸中毒, 一旦發病, 病死率較高, 約為40%～70%［1］。探索安全有效治療及預防措施, 對提高治愈率、改善患者生活質量尤為重要。現將本科1例高血糖高滲狀態并感染患者治療的體會報告如下。

1 病例資料

患者, 女, 76歲, 因查出血糖高5年, 發熱、意識不清1 d, 于2014年11月15日入院。患者自5年前查出空腹血糖7～8 mmol/L, 無明顯口渴、多飲、多尿癥狀, 診斷為2型糖尿病, 不規律口服二甲雙胍緩釋片0.5 g, b.i.d., 偶爾測空腹血糖10 mmol/L, 餐后血糖未檢測。入院前1 d患者無明顯原因出現嗜睡, 意識不清, 體溫38.6℃, 就診于當地醫院, 曾給予抗感染及激素治療。入院當天凌晨體溫40℃, 伴意識不清, 家人將其送入本院。既往30年前腦出血, 腦萎縮、癡呆、多發性腦梗死病史多年, 遺留肢體活動不靈, 小便失禁,不能用語言表達自己意愿。1個月前患者活動不靈加重, 并逐漸出現飲水嗆咳。入院時查體：體溫(T) 38.7℃, 脈搏(P) 108次/min, 呼吸(R)27次/min, 血壓(BP)143/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。意識不清, 呼吸急促, 雙肺呼吸音粗, 可聞及大量干濕啰音。心率108次/ min, 心律齊, 腹軟無壓痛。骶尾部4 cm×5 cm壓瘡, 有水泡。雙下肢浮腫。實驗室檢查：血糖36.6 mmol/L, 血鈉158.1 mmol/L, 血鉀4.2 mmol/L, 血氯118.6 mmol/L。尿酮體陰性。CO222.4 mmol/L, 肌酐207.7 μmmol/L, 尿素23.3 mmol/L。血常規白細胞5.63×109/L, 中性粒細胞88.8%, 血沉100 mm/h。

2 治療

入院時有效血漿滲透壓361.2 mOsm/L, 給予胰島素微量泵降糖, 靜脈滴注生理鹽水補液, 保肝、保護胃黏膜、抗感染、化痰及對癥支持治療。2 h液體入量1400 ml, 2 h后復查電解質：血糖25.28 mmol/L, 血鈉163 mmol/L, 有效血漿滲透壓358.68 mOsm/L, 開始聯合鼻飼溫開水300 ml q.3h.補液。當血糖下降至16.7 mmol/L以下時, 改為5%葡萄糖加胰島素補液。6 h復查電解質血鈉168.3 mmol/L, 血氯131 mmol/L。10 h后復查電解質血鈉164.6 mmol/L, 血氯127.8 mmol/L。后每4小時復查電解質, 每小時測血糖1次。經34 h, 復查血鈉143.3 mmol/L, 血鉀3.9 mmol/L, 血氯103.5 mmol/L,血糖7.34 mmol/L, 有效血漿滲透壓301.74 mOsm/L。靜脈補液總量4500 ml, 鼻飼補液總量3000 ml。患者神志轉清, 體溫下降, 復查電解質在正常范圍。入院后第5天患者食欲好轉,改為皮下注射胰島素控制血糖, 皮下注射低分子肝素鈣抗凝, 預防血液濃縮導致血栓形成。一般情況好轉后復查血沉100.0 mm/h, C反應蛋白(CRP)22.3 mg/L, 胸部CT檢查結果示右肺癌并縱隔淋巴結轉移, 因患者身體不能耐受, 家屬放棄放化療。

3 討論

3.1 誘因及預防 患者既往多發性腦梗死、腦萎縮, 生活不能自理, 無法表達自己意愿, 存在主動攝取水障礙。院外因發熱、肺部感染, 曾靜脈應用糖皮質激素。發病前存在以上感染、發熱應激、脫水、應用激素等多種誘因。對于老年糖尿病患者,尤其是存在腦血管病變及語言障礙, 平時應注意保持水分攝入量充足, 若出現意識改變, 應想到本病的可能, 及時查電解質、血糖, 并盡量避免應用激素等引起血糖升高的藥物。

3.2 靜脈和胃腸道雙通道補液, 胰島素微量泵降糖 靜脈補液的同時給予溫開水鼻飼, 這種雙通道補液途徑, 尤其適用于存在心肺疾病、輸液速度不宜過快的老年患者［2］。鼻飼補液利用腸黏膜在脫水狀態下迅速吸收水分的作用, 可迅速補充低滲液、糾正細胞內脫水、增加循環血量及腎小球濾過率, 出現利尿效應, 從而降低滲透壓和對交感神經的刺激,減少對呼吸循環系統的影響［2,3］。配合胰島素微量泵的使用,為鼻飼補液提供了廣闊空間, 在安全平穩的控制血糖的同時, 避免了大量靜脈補液引起心力衰竭、肺水腫、腦水腫等并發癥。

3.3 及早抗凝, 預防并發癥 患者腦血管病變遺留活動受限, 長期臥床, 存在血栓形成的危險因素, 本次高血糖高滲狀態使血液粘度進一步增加, 故及早應用低分子肝素皮下注射抗凝治療, 以預防急性心肌梗死、腦梗死及深靜脈血栓形成。3.4 積極控制感染、消除誘因 患者入院時存在肺部及皮膚感染, 靜脈聯合應用左氧氟沙星、阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療, 并注意皮膚壓瘡及口腔清潔護理, 治療1周后復查血常規恢復正常, 但血沉、CRP仍偏高, 雙肺聽診仍可聞及少許濕啰音, 腫瘤標志物異常, 應警惕肺部占位, 故行胸部CT以進一步明確病情。胸部CT示右肺癌并縱隔淋巴結轉移, 胸腔、心包積液。因患者一般情況差, 心胸外科會診建議保守治療。高滲狀態解除后, 復查肌酐、尿素均恢復正常范圍, 考慮患者入院時腎功能異常為嚴重脫水導致的腎前性腎衰竭。入院前1個月患者曾出現活動不靈加重, 逐漸出現飲水嗆咳, 病情穩定后為排除新發腦梗死行頭顱CT檢查, 因患者癡呆不配合, 頭顱CT未能清晰顯示。對異常指標應注意進一步檢查, 不僅利于從根本上消除誘因, 還會發現潛在病灶。

［1］ 陸再英, 鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社, 2008: 792.

［2］ 陳正女, 張軍.10例高血糖高滲狀態患者的護理體會.中國醫藥指南, 2013, 11(22):672-674.

［3］ 沈亞, 包健星.鼻飼補液在高血糖高滲狀態患者中的應用體會.吉林醫學, 2015, 36(3):549-550.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.151

2015-04-21］

273500 兗礦集團總醫院內分泌科