內鏡經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術圍手術期護理*

吳　濤　仝慧娟

內鏡經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術圍手術期護理*

吳濤①仝慧娟①

目的：探討內鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術圍手術期有效的護理措施。方法：總結2009年2月13日-2013年12月13日230例患者在全麻下實施內鏡經鼻碟垂體腺瘤切除術圍手術期護理，包括術前鼻腔、適應性訓練等各項準備，術后病情觀察、鼻腔護理、并發癥的預防與處理。結果：230例患者癥狀得到改善，且圍手術期間均未發生血管、視神經損傷等嚴重并發癥，無死亡病例發生。結論：充分的術前準備和術后護理可減少垂體腺瘤患者圍手術期并發癥的發生。

內鏡； 垂體腺瘤； 經鼻碟入路； 護理

First-author's address：Shenyang Medical College，Shenyang 110034，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.022

垂體腺瘤是常見的顱內腫瘤，人群發生率一般為十萬分之七，其發病率在顱內腫瘤中約占10%的比率，是腦膠質細胞瘤和腦膜瘤以外常見的顱內腫瘤，近年來有逐漸增多的趨勢［1］。其主要癥狀是視力下降、視野缺損及垂體激素異常分泌引起的代謝紊亂如停經、泌乳等［2］。近年來，隨著影像學的發展，其發現率不斷提高，因而對治療和護理的要求更為嚴格。經鼻蝶入路切除垂體腺瘤這項新技術是近年來在內鏡外科技術的基礎上發展而來的，該手術方式與傳統經蝶垂體腺手術相比較，有損傷小、并發癥少、平均住院時間短、手術簡便、省時的優勢，因此成為微創神經外科發展的趨勢［3］。由于垂體瘤位于鞍底，手術有一定難度，術后并發癥較多，易危及患者生命。因此， 術后及時發現并處理并發癥是手術成功的關鍵之一［4］。本科（中國醫大附屬一院神經外科）于2009年2月13日-2013年12月13日在全麻下實施內鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤230例，效果滿意，現將圍手術期護理經驗報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本研究共收集患者230例，其中男96例，女134例；年齡22～72歲，平均48歲；復發21例，其余為原發患者。功能型垂體腺瘤104例，其中PRL分泌型腺瘤50例，GH分泌型腺瘤35例，ACTH分泌型腺瘤13例，ASH分泌型腺瘤3例。71例頭痛，120例視力障礙。

1.2 手術方法 患者仰臥位，在全麻狀態下插管（術中控制性低血壓按出血多少），頭下垂30°。術中在中鼻甲、鼻道及蝶篩隱窩黏膜的血管收縮情況下，在內鏡下沿鼻道填塞至蝶篩隱窩用1∶1000腎上腺素鹽水棉條。在內鏡下尋找蝶竇開口，用磨鉆觸破或磨開鞍底，至骨窗直徑1～1.5 cm，用鐮狀刀十字切開硬膜電灼，清除腫瘤在內鏡照明下。明膠海綿填塞，鼻腔填塞凡士林紗條，術后3～5 d拔除。

1.3護理

1.3.1術前護理

1.3.1.1心理護理 由于該疾病患者病程長，且伴有頭痛、視力及視野改變，以及閉經、溢乳、肢端肥大等身體功能及形象的改變，從而對患者造成身體的損害以及心理負擔，患者易產生焦慮、自卑等心理體驗。同時由于來自手術本身的巨大心理壓力，患者對手術治療一知半解，容易出現恐懼心理，患者心理狀態會對手術效果產生消極影響。而且大多數患者對內鏡經鼻碟這一狹小通道能夠切除顱內腫瘤（尤其在腫瘤直徑遠超過鼻腔所能顯露的直徑）這項技術難以理解。因此，護士應仔細了解患者的主要癥狀、體征、診斷及一般情況等，了解患者家庭社會背景，與患者進行有效地溝通，解除患者思想顧慮，講解疾病的簡單知識，使患者心理有一定了解和認知，消除緊張心理，更好的配合治療。同時可以請疾病術后康復的患者現身說教，討論手術成功的例子，增加患者戰勝疾病的信心，從而克服焦慮、恐懼等不良情緒。

1.3.1.2激素測定 由于功能型垂體腺瘤激素水平可評價患者預后。功能型垂體腺瘤可分泌PRL、GH、ACTH、ASH等，需術前進行相應基礎和刺激狀態下連續激素水平測定，以明確診斷和判斷預后。遵醫囑采取標本，及時送檢。

1.3.1.3術前檢查患者視力視野，做好記錄，為術前術后對比提供客觀依據。為了患者安全，應把患者使用物品放置在患者視力較好的一側的伸手可及之處，并告知患者。囑患者在床活動時，應家屬或護士陪伴，預防患者跌倒的發生。

1.3.1.4術前適應性鍛煉 囑咐患者預防感冒，以免鼻腔充血影響手術操作及術后傷口愈合。術前3 d囑咐患者配合訓練單鼻孔或經口呼吸，以適應術后凡士林紗布填塞鼻孔帶來的呼吸不暢。具體方法為：讓患者將雙側鼻腔捏緊，使用口腔呼吸，堅持每天練習2～3次。囑患者避免咳嗽、便秘、打噴嚏，以避免增加顱內壓，因此術前囑患者多食潤腸通便的食物并注意保暖，避免感冒，減少或控制打噴嚏。

1.3.1.5鼻腔、口腔準備 經鼻腔進行手術難免引起鼻腔黏膜的損傷，術前對口、鼻腔做準備，預防術后感染。術前3 d開始3次/d用氯霉素滴鼻液滴鼻，餐后用朵貝氏液漱口3次/d，術前1 d剔除胡須并剪鼻毛，注意觀察鼻腔有無充血或狹窄。

1.3.2術后監護

1.3.2.1生命體征監測 按照全麻術后患者的護理常規進行護理，觀察患者神志、瞳孔大小，生命體征變化及時識別瘤床出血癥兆。全麻未醒時頭偏向一側，以保持呼吸道通暢；清醒后可以取頭高15°半臥位；協助患者及時清除口鼻腔分泌物。禁食水6 h后即可飲水進食清淡軟食，隨病情恢復可進食高蛋白、高熱量、高纖維素，易消化飲食。

1.3.2.2視力情況 與術前比較患者視力情況及視野，若術后24 h內視力急劇下降者，最可能原因是瘤床出血直接壓迫視神經所致。若術后1周才緩慢出現視力下降，一般與腫瘤切除后視神經水腫有關。本組術前120例有視力下降者，116例術后不同程度改善，2例術后1周開始變差，腫瘤切除后產生視神經水腫有關，經營養視神經治療，視力在2個月有所改善。

1.3.2.3鼻腔分泌物觀察及護理 術側鼻腔填塞有凡士林紗條，因無法判斷有無腦脊液鼻漏，應經常詢問是否有液體經鼻后壁流入口腔，并觀察鼻腔分泌物的顏色、性狀、量，注意有無活動性出血，術后3～5 d，如出現以上情況，提示有腦脊液鼻漏的可能。由于手術器械刺激和術后鼻腔填塞及黏膜水腫引起患者疼痛和不適感，因此抽出紗條后需每天局部用藥，起到消炎、收斂、止痛的作用，潰瘍面會在3～5 d愈合。嚴禁擤鼻、劇烈咳嗽、用力排便、打噴嚏等增加顱內壓的因素。鼻腔填塞物不能過早拔除，一般于術后5～7 d可部分拔除。在已干燥的鼻腔紗條拔除前，應先使用生理鹽水將紗條濕潤并與鼻腔組織脫離后，應左右旋轉，緩慢拔出。拔除紗條后應經常詢問患者咽部是否有液體留下，若鼻腔有清水樣分泌物流出，及時留取標本送檢，判斷分泌物的性質。

1.3.2.4 腦脊液鼻漏的護理 術后囑患者抬高床頭30°，以利于貼附愈合；多與患者溝通穩定患者情緒，避免患者情緒激動，若患者煩躁不安可適當使用鎮靜劑；避免增加顱內壓，做好口腔鼻腔清潔衛生，口腔護理每日四次，以防感染發生。護士應避免從鼻腔吸痰，經鼻腔下胃管，以免腦脊液倒流，引起顱內感染。遵醫囑合理應用抗生素及降顱壓藥物［4］。

1.3.2.5尿量的觀察 尿崩癥是垂體腺瘤術后最常見的并發癥仍之一。患者常有多飲，多尿和口渴的表現，術后監測每小時尿量及尿色，若尿量＞250 mL/h，24 h＞4000 mL，即可診斷為尿崩癥［5］。本組有43例出現尿崩癥，多在術后1～2 d發生，囑患者口服彌凝片將尿量控制在正常范圍，密切觀察尿量變化，防止少尿及無尿的發生。護士應準確記錄每小時尿量及24 h尿液總量，保持出入量平衡，一旦出現尿崩癥征象，及時通知醫生予以正確處理。遵醫囑定期檢測電解質，防止發生低鈉血癥，指導合理治療。

1.3.3出院指導 患者多在術后7～10 d出院，囑患者日常生活中避免用力剔鼻、咳嗽，預防感冒，保持二便通暢等增加顱內壓的因素，若患者自覺有清亮腦脊液自鼻腔流出，應及時來醫院就診，為避免引起感染，不可用衛生紙棉花球填塞。功能性垂體腺瘤術后應定期復查血清垂體激素，以確定有無復發或是否行輔助治療。術后3個月應復查鞍區磁共振，以判斷術區情況決定是否行放射治療。

2　結果

手術后視力視野缺損，頭痛等癥狀得以改善。手術前71例頭痛，手術后64例在6個月內均緩解，剩下7例術后1年內恢復。術前120例出現視力下降或視野缺損癥狀，術后116例有明顯改善。4例患者術后第5天出現一過性腦脊液鼻漏，經臥床、制動1周后停止。術后所有患者無鼻腔通氣障礙、鼻腔粘連、鼻中隔穿孔等鼻腔并發癥及血管、視神經損傷等嚴重并發癥，無死亡病例發生。

3　討論

臨床上對于垂體瘤的治療，主要以外科手術切除為主。其中，選擇內鏡下和顯微鏡下的經鼻蝶入路切除手術治療垂體瘤的效果較為顯著［6］。相關統計表明，行該手術后，約 90% 的患者預后良好，因此它是目前臨床中治療垂體瘤最為有效的手段之一。在經蝶入路的手術中，手術器械的選擇主要有內鏡、顯微鏡或者兩者相結合等方式。實踐表明，采用經蝶手術治療垂體瘤的治愈為 90% 左右［7］。直接內鏡下蝶竇入路切除垂體腺瘤的手術創傷小，切除腫瘤徹底，暴露更充分，術中操作簡捷、術后恢復快，是一種非常安全的手術［8］。總之，隨著內鏡技術和手術器械的不斷完善，神經內鏡經鼻蝶入路垂體瘤切除術必然成為垂體瘤外科治療［9］。由于經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術是一種嶄新的微創新術式，該手術也存在一定的缺陷，如當患者的腫瘤過大或者過質地偏硬時，就會出現手術切除不完全。且其手術視野較小，易發生一些相關的并發癥，如電解質紊亂、腦脊液漏和尿崩癥等［10］。因此其手術的實施和圍手術期護理工作面臨許多新問題。筆者通過本組230例患者的護理體會到，術前充分的準備，術后密切的觀察，對預防手術并發癥確保手術療效有重要作用。

合理的治療方式，精心的護理模式對有效防止相關并發癥，提高生命質量， 提高術后成功率是關鍵。護士對患者病情要細致認真，并綜合分析、正確判斷、及時妥善處理， 對患者的治療、愈合及生存質量起到決定性的作用［11］。

［1］杜函澤.垂體腫瘤的長期隨訪治療及人文關懷［J］.中國醫學科學院學報，2011，33（2）：116-119.

［2］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1998：489.

［3］王秋瑩.經鼻碟入路垂體瘤切除術的圍手術期護理體會［J］.中國醫藥指南，2011，9（33）：178-179.

［4］胡小萍，鄒欽.經鼻蝶入路切除垂體瘤術后并發癥的護理［J］.臨床合理用藥，2010，3（7）：108-109.

［5］方敏.內鏡下經單鼻孔-蝶竇入路切除垂體腺瘤圍手術期護理［J］.國際護理學雜志，2011，11（30）：1631-1632.

［6］劉朝典.內鏡經鼻蝶入路手術治療90例垂體瘤的臨床體會［J］.中外醫學研究，2014，12（16）：51-52.

［7］崔凱，王洪.神經內鏡下經鼻-蝶竇入路手術治療大型垂體腺瘤36例 ［J］.中外醫療，2010，3（7）：26-27.

［8］張亞卓， 張宏偉. 內鏡下經鼻腔蝶竇入路手術的進展［J］. 中華神經外科雜志， 2004， 20（2）：105-108.

［9］肖玉強，付振宇.神經導航引導內鏡下單鼻孔經蝶竇入路切除垂體腺瘤：附17 例報告［J］.中華神經外科雜志，2006，22（9）：534-535.

［10］蔡梅欽，陳海燕，秦峰，等.內鏡經鼻蝶手術切除垂體腺瘤 94例分析 ［J］.中國醫學創新，2013，10（25）：20-21.

［11］孫曉娟.經單鼻蝶竇入路顯微手術治療垂體瘤術后并發癥的護理干預［J］.中國實用醫藥，2009，4（17）：195-196.

T he Resection Perioperative Nursing of E ndoscopy Approaching Pituitary Adenomas through Transsphenoida

l/WU Tao，TONG Hui-juan.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：063-065

Objective：To discuss the resection perioperative nursing procedure of endoscopy approaching pituitary adenomas through transsphenoidal.Method：The experience of 230 patients' resection perioperative nursing of endoscopy approaching pituitary adenomas through transsphenoidal under the condition of general anesthesia from Feb 13， 2009 to Dec 13， 2013 were summed up.Result：230 cases had no serious complications during perioperative nursing. Conclusion：Adequate preparation before surgery and post-operative care can reduce the occurrence of pituitary adenoma patients undergoing operative complications.

Endoscopy； Pituitary adenomas； Endoscopy approaching through transsphenoidal； Nursing

遼寧省教育廳2012年度教育教學改革項目（遼教發［2012］130號）

①沈陽醫學院 遼寧 沈陽 110034

仝慧娟

（2015-06-28） （本文編輯：周亞杰）

（2015-06-25） （本文編輯：陳丹云）