改良肩后上方入路結(jié)合橈骨遠端掌側(cè)解剖板治療肩胛岡基底橫行骨折

王 筠 聶 龍

改良肩后上方入路結(jié)合橈骨遠端掌側(cè)解剖板治療肩胛岡基底橫行骨折

王 筠 聶 龍

目的 探討手術(shù)治療肩胛岡基底橫行骨折的入路和固定方法。方法 對11例肩胛岡基底部橫行骨折的患者采用改良肩后上方入路結(jié)合橈骨遠端掌側(cè)解剖鋼板的方法治療。納入病例均為新鮮骨折, 骨折線走向：起于肩胛上切跡沿肩胛岡基底部向內(nèi)側(cè)走行。手術(shù)指征為肩胛骨岡、體部分離或重疊移位的程度＞1 cm。結(jié)果 11例手術(shù)順利, 拍X線平片, 顯示骨折達解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),隨訪時間6～28個月, 按Hardegger標(biāo)準(zhǔn)評價, 優(yōu)7例, 良2例, 可2例, 優(yōu)良率為81.82%。結(jié)論 肩胛骨岡、體部嚴(yán)重分離或重疊移位的骨折, 直接影響上肢的功能, 應(yīng)手術(shù)治療。肩胛岡和腋緣形態(tài)規(guī)整骨質(zhì)較堅硬, 適合放置植入物, 橈骨遠端掌側(cè)解剖板結(jié)合螺釘固定肩胛岡和腋緣, 既恢復(fù)了肩胛骨解剖學(xué)形態(tài)和三角形的力學(xué)結(jié)構(gòu), 又固定牢靠, 是治療肩胛岡基底部骨折較佳的固定方法。可早期行肩關(guān)節(jié)功能煅煉, 利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

肩胛骨骨折；橈骨遠端掌側(cè)解剖板

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者均為男性, 年齡18～62歲,平均年齡34歲。致傷原因：車禍傷6例, 高處墜落傷3例,直接暴力打擊傷2例。術(shù)前全部行前后位X線檢查和CT三維重建。外傷至手術(shù)時間1～21 d, 平均時間6 d。均為肩胛岡基底部橫行骨折, 手術(shù)指征為肩胛骨岡、體部分離或重疊移位的程度＞1 cm。合并肩胛頸骨折2例、喙突骨折3例、肩胛盂骨折1例、肩鎖關(guān)節(jié)脫位3例、肩峰骨折2例。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。患側(cè)在上側(cè)臥位, 患側(cè)上肢置于臺面上術(shù)中可自由活動, 便于骨折復(fù)位固定。切口起自肩峰后緣, 沿肩胛岡向內(nèi)延長。很多患者不應(yīng)切斷三角肌, 應(yīng)上肢上舉, 使三角肌沿下緣松解向上牽拉方可暴露岡下肌和小圓肌間隙, 應(yīng)在此間隙直接進入至肩胛頸盂部、肩胛岡基底部、肩胛骨腋緣。直視復(fù)位, 用橈骨遠端掌側(cè)解剖板結(jié)合螺釘固定肩胛岡和肩胛骨腋緣, C形臂X線機透視以避免螺釘進入關(guān)節(jié)腔。將鎖骨骨折時要仰臥位固定鎖骨, 后使再側(cè)臥位行肩胛骨固定。合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位, 要側(cè)臥位穩(wěn)定肩胛骨, 后仰臥位定肩鎖關(guān)節(jié)。該入路幾乎不用切斷和剝離肌肉, 暴露過程很易, 出血少。手術(shù)時要保護位于四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)及旋肱后血管, 順小圓肌上緣進入, 骨折暴露時輕輕牽拉小圓肌。放置負壓引流管, 多塊紗布包扎。后應(yīng)24～48 h內(nèi)拔除引流管, 用吊帶或三角巾懸吊保護傷肢1～2周后, 該做擺臂鍛煉, 3周后逐步增加輔助鍛煉, 6～8周后應(yīng)該主動鍛煉。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按Hardegger［1］標(biāo)準(zhǔn)評價, 優(yōu)、良、可三項。

2 結(jié)果

手術(shù)后11例患者得到隨訪, 隨訪時間6～28個月, 平均隨訪18.9個月, 骨折均得到愈合。術(shù)中出血量20～600 ml, 平均出血量270 ml。手術(shù)時間40～150 min, 平均手術(shù)時間70 min。患者無一例感染, 無骨不連及醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。優(yōu)7例, 良2例, 可2例, 優(yōu)良率為81.82%。

3 討論

肩胛骨骨折選擇手術(shù)治療能夠通過骨折端的解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定, 使患者獲得肌肉、骨折部位接近關(guān)節(jié)早期無痛的功能鍛煉, 避免不是手術(shù)治療長期制動造成的肩關(guān)節(jié)永久性的功能障礙。肩胛岡骨折, 占6%～11%, 會有肩胛骨體局部骨折, 重者可導(dǎo)致肩袖損傷, 很多移位明顯的肩胛岡基底部骨折會有愈合難度［2］。

改良肩后上方入路的解剖要點是認定岡下肌與小圓肌之間肌間隙, 不免損傷位于三邊孔與四邊孔內(nèi)的血管神經(jīng)。被用處理肩胛岡、盂窩及肩胛頸骨折。進行不復(fù)雜, 術(shù)中不劈斷肩背肌肉組織, 出血少, 于術(shù)后肌力和活動功能影響不大。如肩胛岡骨折合并肩峰骨折, 選用后上方入路可在同一切口下進行手術(shù)；如合并肩盂或肩胛骨腋緣上部骨折時, 后上方入路亦可提供良好的顯露視野。肩胛岡和腋緣形態(tài)規(guī)整骨質(zhì)較堅硬, 適合放置植入物。橈骨遠端掌側(cè)解剖板結(jié)合螺釘固定肩胛岡和肩胛骨腋緣, 鋼板無需塑形, 和骨面基本敷貼。既恢復(fù)了肩胛骨解剖學(xué)形態(tài)和三角形的力學(xué)結(jié)構(gòu), 又固定牢靠, 是治療肩胛岡基底部橫行骨折較佳的固定方法。應(yīng)早點行肩關(guān)節(jié)功能煅煉, 會好的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

進行手術(shù)時確定目前沒有結(jié)論, 會在3周內(nèi)力爭完成手術(shù)傷后, 這將有利于術(shù)中整復(fù), 提高遠期療效。目前很多人主張對移位嚴(yán)重骨折, 在患者全身病情穩(wěn)定后宜限期手術(shù)治療［3］。肩胛骨骨折合并神經(jīng)損傷多為肩胛上神經(jīng)損傷［4］, 后上方入路在顯露并復(fù)位固定骨折的同時分離探查肩胛上切跡, 同期處理神經(jīng)損傷。

因為肩胛骨解剖的屬性, 一般的肩部X線片很難地顯示它骨折的真實狀態(tài), 因此作者介紹使用X線的檢查應(yīng)包括3個體位的片子：①肩胛骨正位片。看它整體形態(tài)及其關(guān)節(jié)的對應(yīng)關(guān)系；②肩胛骨側(cè)位片。它Y形影像的上支分別為喙突前部和肩峰的后部, 下支為肩胛骨體部邊緣；③腋位片。用于判斷盂窩前后緣、肩峰、喙突基底、鎖骨遠端及肱骨頭的骨折脫位狀況。幾年來CT及三維重建會很直觀準(zhǔn)確地表現(xiàn)骨折形態(tài), 為骨折的分型及手術(shù)方案提供更精準(zhǔn)的依據(jù)［5］。

改良肩后上方入路結(jié)合橈骨遠端掌側(cè)解剖鋼板治療肩胛岡橫行骨折安全可靠, 療效肯定。本文為回顧性文章, 例數(shù)不多, 缺少前瞻性對照研究, 利用后期的研究中以補充完善。

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［4］ 施多偉, 謝肇, 羅飛.肩胛骨骨折的手術(shù)治療.臨床骨科雜志, 2013, 16(1):49-51.

［5］ 陳娟, 徐海濤, 王鵬飛, 等.多排螺旋CT及其后處理技術(shù)在肩胛骨骨折中的應(yīng)用.中國醫(yī)藥指南, 2014, 12(7):175-176.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.051

2015-02-02］

830000 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨一科(王筠)；新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院37期研究生(聶龍)