瓣膜置換術中同期改良雙極射頻消融治療房顫35例臨床分析

桑笑樂

瓣膜置換術中同期改良雙極射頻消融治療房顫35例臨床分析

桑笑樂

目的 觀察瓣膜置換術中同期改良雙極射頻消融治療心房顫動(房顫)的臨床效果及安全性。方法 回顧性分析全身麻醉低溫體外循環下瓣膜置換術并雙極射頻消融術患者35例的臨床資料。結果 全組35例患者術中射頻消融用時15～32 min, 平均用時21 min, 無術后死亡, 無Ⅲ度房室傳導阻滯,術后轉復為竇性心律24例(68.6%), 術后1周竇性心律26例(74.3%), 術后1個月竇性心律27例(77.1%),術后3個月竇性心律27例(77.1%), 術后6個月竇性心律26例(74.3%)。結論 雙極射頻消融術是一種簡單、安全、有效的治療房顫方法, 值得臨床推廣。

瓣膜置換術；心房顫動；雙極射頻消融

心房顫動(atrial fibrillation, AF)是一種常見的心律失常,可引起心悸, 心功能下降, 左房血栓形成并栓塞, 增加心力衰竭和腦卒中的風險［1］。風濕性心臟病患者AF的發生率高達40%～79%, 單純行瓣膜置換術后僅有8.5%的患者可恢復竇性心律［2］, 不利于術后恢復和長期生存。COX-MazeⅢ迷宮手術能達到75%～99%的竇性心律轉復率, 但操作復雜、手術時間長、術后出血、傳導阻滯發生率高等特點, 限制了其在臨床的廣泛應用［3］。用射頻能量替代迷宮手術, 具有操作簡單迅速、創傷小、并發癥少等優點, 近年來受到廣泛關注。本研究回顧2012年6月～2014年6月本院實施瓣膜置換術中同期改良雙極射頻消融術治療AF患者35例的臨床資料,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例瓣膜病患者中男20例, 女15例；年齡42～75歲, 平均年齡(57.0±13.3)歲；瓣膜病程1～13年, 平均病程(6.0±3.4)年；AF病程3～35個月, 平均病程(6.2±4.5)個月；二尖瓣狹窄5例, 二尖瓣狹窄伴關閉不全14例, 二尖瓣狹窄并主動脈瓣狹窄6例, 二尖瓣狹窄伴關閉不全并三尖瓣關閉不全10例；其中合并左房血栓12例；心功能Ⅱ級12例, Ⅲ級23例；術前動態心電圖確診為AF。心臟彩超檢查左房前后徑(LAD)45～64 mm, 平均LAD(51±10.2)mm,左室舒張末經(LVEED)35～69 mm, 平均LVEED(53±11.2)mm, 左室射血分數(LVEF)35%～62%, 平均LVEF(42±4.1)%。年齡＞50歲者行冠脈造影排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)。

1.2 手術方法 全身麻醉后前胸正中切口, 肝素化后建立體外循環, 游離右肺靜脈, 用Medtronic雙極射頻消融鉗在緊鄰左心房處行右肺靜脈環狀消融, 阻斷升主動脈, 灌注冷血停跳液, 切開右房、房間隔, 心臟停跳后探查并清除左房血栓；顯露并切斷Marshall韌帶, 游離左肺靜脈, 行左肺靜脈環狀消融、左心耳基底部消融；右下肺靜脈小切口置射頻消融鉗, 經左房頂行左、右肺靜脈消融環連線、左房后壁消融線、右下肺靜脈至二尖瓣環的消融線、左肺靜脈至左心耳消融線,消融過程中注意避免損傷回旋支動脈, 結扎并縫合左心耳；右房消融線為：右房切口至上、下腔靜脈, 切口左端至三尖瓣,冠狀靜脈竇至下腔靜脈、三尖瓣環。然后行瓣膜置換及三尖瓣成形術。心臟復跳后于右室表面縫置臨時起搏導線, 連接起搏器。

1.3 術后管理 調整臨時起搏心率90～100次, 胺碘酮30～60 mg/h靜脈泵入, 拔除氣管插管后口服胺碘酮片0.2 g, 3次/d, 3 d后改為0.2 g, 2次/d口服, 1周后減量至0.2 g, 1次/d口服, 用藥時間6個月。術后定期復查心臟彩超、心電圖。

2 結果

35例患者中, 9例行二尖瓣置換術, 8例行二尖瓣及主動脈瓣雙瓣置換術, 13例行二尖瓣置換及三尖瓣成形術, 5例行二尖瓣及主動脈瓣雙瓣置換并三尖瓣成形術。術中射頻消融用時15～32 min, 平均用時(21±2.5)min, 復跳后轉復為竇性心律24例(68.6%), 術后1周竇性心律26例(74.3%), 1個月竇性心律27例(77.1%), 3個月竇性心律27例(77.1%), 6個月竇性心律26例(74.3%)。全組無死亡, 無Ⅲ度房室傳導阻滯,術后臨時起搏器應用時間3～8 d, 平均用時(5.2±1.3)d。

3 討論

AF的發生和維持機制尚未明確。Ha?ssaguerre等［4］發現肺靜脈開口周圍、左房后壁、Marshall韌帶、上腔靜脈及冠狀靜脈竇等部位的異位起搏細胞可自主產生快速電活動,對這些部位的消融可治療陣發性AF。COX-MazeⅢ迷宮手術通過對心房的“切和縫”, 造成瘢痕, 破壞AF賴以維持的多個子波折返, 并使竇性沖動沿設計好的迷宮線路到達房室結并激動左右心房, 達到治療AF的目的, 是治療AF的金標準。但迷宮手術技術難度大、手術時間長、出血和傳導阻滯等并發癥多, 限制了臨床的廣泛應用。Medtronic雙極射頻消融系統用細長的雙電極鉗夾心房組織, 局部釋放穩態高頻電流, 產生高溫使心肌凝固性壞死, 通過智能反饋系統監測組織的電阻變化, 消融透壁后自動停止, 在保證透壁性消融的同時, 避免較薄弱心肌碳化、破裂, 避免鄰近組織損失, 從而破壞AF異常起搏點和異常信號傳導途徑, 達到治療AF的目的, 簡化手術方法, 降低手術風險。

術后消融線瘢痕愈合后才能完全阻斷心房異常電沖動傳導, 這個過程需3～6個月。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物, 可延長心肌動作電位不應期, 用于術后維持或轉復竇性心律, 如術后心率減慢或出現交界心律則予以調整藥物劑量或停藥［5,6］。

射頻消融線的透壁性和連續性影響術后AF轉復率。本組病例中, 作者對每一條消融線在檢測儀提示透壁后再重復消融1次, 然后將消融鉗向周圍移開0.5 cm再消融1次,每部位平均消融3～4次。各消融線之間要確保相連。許春雷等［7］觀察374例瓣膜置換術中直視下雙極射頻消融的患者術后竇性或結性心律轉復率維持于65% ～76%, 且術后4年竇性或結性心律比率仍＞65%, 成功率與經典迷宮手術相近。本組病例射頻消融用時15～32 min, 雖然增加了手術時間, 但術后無Ⅲ度房室傳導阻滯、病竇綜合征和栓塞等并發癥發生,隨訪6個月有效率74.3%, 證實了術中直視下雙極射頻術是安全、有效的。

綜上所述, 瓣膜置換術中直視下雙極射頻消融手術簡單,不增加手術風險, 可獲得良好的竇性心律轉復率, 值得臨床推廣。

［1］ Sims JB, Roberts WC.Comparision of findings in patients with versus without atrial fibrillation just before isolated mitral valve replacement for rheumatic mitral stenosis (with or without associated miteal regurgitation).Am J Cardiol, 2006, 97(7):1035-1038.

［2］ Raine D, Dark J, Bourke JP.Effect of mitral valve repair/ replacement surgery on atrial arrhythmia behavior.J Heart Valve Dis, 2004, 13(4):615-621.

［3］ Lee R, Kruse J, mcCarthy PM.Surgery for atrial fibrillation.Nat Rev Cardiol, 2009, 6(8):505-513.

［4］ Ha?ssaguerre M, Ja?s P, Shah DC, et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins.N Engl J Med, 1998, 339(10):659-666.

［5］ Hunter RJ, Schilling RJ.long-term outcome after catheter ablation for atrial fibrillation: safety, efficacy and impact on prognosis.Heart, 2010, 96(16):1259-1263.

［6］ Katritsis DG.Is atrial fibrillation an inflammatory disorder? European Heart Journal, 2006, 27(7):886.

［7］ 許春雷, 郭可泉, 韓杰, 等.心臟瓣膜手術同期行射頻消融術后三尖瓣中、重度反流發生率的研究.山東醫藥, 2010, 50(24): 12-14.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.056

2015-01-23］

450007 鄭州大學附屬鄭州中心醫院心胸外科