10例食管胃交界小細胞神經內分泌癌臨床病理分析

李軍擴 紀媛媛 李海梅

10例食管胃交界小細胞神經內分泌癌臨床病理分析

李軍擴 紀媛媛 李海梅

目的 研究食管胃交界小細胞神經內分泌癌(NEC)的臨床病理特點及免疫組化特征。方法 分析10例食管胃交界小細胞NEC患者的臨床病理資料和免疫組化結果。結果 10例患者中, 9例均在3年內死于復發及轉移；組織分型為5例混合型, 5例小細胞型；9例神經細胞粘附分子(CD56)(+)、6例低分化神經內分泌腫瘤(NSE)(+)、5例嗜鉻素(CgA)(+)、5例突觸素(Syn)(+)。結論 食管胃交界小細胞NEC好發于中老年人, 惡性度高, 侵襲性強, CD56、CgA和Syn聯合檢測可提高食管胃交界小細胞NEC的診斷率, 手術及化療可能是重要和有效的治療方法。

食管胃交界小細胞神經內分泌癌；臨床病理；免疫組化

河南省安陽地區是食管癌、食管胃交界癌的高發區, 但原發性食管胃交界小細胞神經內分泌癌非常少見, 且惡性程度高, 屬于胃腸胰神經內分泌腫瘤(GEP-NEN), 其生物學特性與肺小細胞癌相似［1］。現就本院診治的10例食管胃交界小細胞NEC癌患者的臨床病理特點、治療方法和預后資料進行分析, 并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2010年12月, 本院收治食管胃交界小細胞NEC患者10例, 其中, 男6例, 女4例, 年齡57～77歲, 中位年齡67歲。主要臨床癥狀為吞咽困難、上腹疼痛、體重減輕。病程10 d～1年。

1.2 方法 8例患者行左開胸手術, 2例行右側開胸手術。術后均采用紫杉醇聯合順鉑方案化療4個周期。術后進行規范的病理檢查。病理學診斷依據參照2000年版世界衛生組織(WHO)消化道腫瘤分類。術后對形態支持小細胞癌的病例行免疫組化廣譜細胞角蛋白(AE1/AE3)、CD56、CgA、Syn、Ki-67檢測。

2 結果

2.1 病變位于賁門部或以賁門部為中心, 1例病變累及胃底, 1例侵犯食管下段。腫瘤大體分型可見有浸潤潰瘍型5例, 潰瘍型4例, 蕈傘型1例。腫瘤長徑3～10 cm, 平均長徑6.5 cm。1例侵犯淺肌層, 1例侵犯深肌層, 其余8例侵犯漿膜下層。2例未見淋巴結轉移, 其余8例均見有轉移癌。10例患者中, 9例均在3年內死于復發及轉移, 1例健在。

2.2 所有診斷的神經內分泌癌, 其核分裂象均＞20/10 HPF, Ki-67指數均＞20%, 最高可達90%。10例患者中, 5 例為混合型, 5例為小細胞型。4例混合型病例內見有明確的腺癌成分, 1例可見灶狀的鱗癌分化, 另見1例侵及鱗狀上皮下方伴鱗狀上皮重度不典型增生。本組患者中, 9例CD56為陽性、6例NSE陽性、5例CgA陽性、 5例Syn陽性。廣譜CK示小細胞均為弱陽或點灶狀陽性, 腺癌和鱗癌成分為強陽性。光鏡下可見腫瘤細胞細胞呈彌漫分布或巢團狀排列, 常伴壞死, 瘤細胞小, 呈圓形或卵圓形, 比淋巴細胞大, 排列無極向,有些瘤細胞拉長呈紡錘狀, 大小形狀相對一致。細胞漿稀少,細胞核細顆粒狀或深染, 核仁不明顯, 分裂象易見。

3 討論

3.1 食管胃交界小細胞NEC屬于神經內分泌腫瘤, 神經內分泌腫瘤可發生于全身許多器官和組織, 包括胃腸道、胰腺、膽管和肝、支氣管和肺、腎上腺髓質、副神經節、甲狀腺、甲狀旁腺以及其他部位的神經內分泌細胞。本組患者中有4例伴有腺癌分化, 1例伴有鱗癌分化, NEC中的腺癌及鱗癌的多向分化特點使作者推測腫瘤可能來源于食管胃交界處黏膜上皮中多能干細胞或前體多潛能細胞。

2010年第4版世界衛生組織消化系統腫瘤分類也對神經內分泌腫瘤的命名及分類做了修訂［2］。低分化神經內分泌腫瘤命名為神經內分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)。將標記物Syn和CgA作為免疫組化必選標記。同時通過核分裂象數或Ki-67陽性指數將腫瘤進行的分級。小細胞癌屬于NEC G3級, (低級別, 核分裂象數＞20/10高倍視野或Ki-67指數＞20%)。

3.2 食管胃交界小細胞NEC臨床表現與食管胃交界腺癌相似, 部分病例病程進展快, 癥狀重, 術后大體所見為腫物大,多數有明顯浸潤特點, 切面灰白色, 與普通腺癌相比質地較細膩、軟, 常見大片壞死。活檢標本時常出現人為的擠壓現象。腫瘤細胞排列大部分具有一般NEC的特征, 同肺小細胞癌組織形態相似, 可以呈巢狀、梁狀、器官樣、菊形團等［3,4］。腫瘤細胞較小, 本組病理均診斷為小細胞癌, 未見有大細胞癌形態特點。

3.3 食管胃交界小細胞NEC的影像及內鏡均顯示占位, 臨床一般診斷食管胃交界癌。術后送檢病理結合免疫組化可以明確食管胃交界小細胞NEC診斷。然而術前胃鏡活檢誤診率較高, 本組病例中有3例術前診斷腺癌, 1例診斷淋巴瘤,其余診斷為低分化癌。部分病例做過2次以上胃鏡。分析誤診率高的原因有以下幾方面：①腫瘤壞死較多, 具有診斷價值的細胞少；②細胞擠壓變形導致診斷困難；③在混雜有腺癌時, 容易漏診小細胞癌；④腫瘤異質性易誤診為低分化腺癌或鱗癌；⑤在胃鏡活檢腫瘤組織較少時, 其形態不易與淋巴瘤鑒別。

本組患者中神經內分泌標記陽性率較低, CgA及Syn僅有半數為陽性, CgA及Syn廣泛表達于神經內分泌細胞胞質中, 呈彌漫陽性, 但CgA敏感性較差, Syn特異性不如CgA高, 所以用于NEC診斷時, 需要同時檢測CgA及Syn。CD56為9例陽性, 陽性率較高, 此外廣譜CK小細胞均為弱陽或點灶狀陽性也是NEC的特點。

3.4 治療及預后：食管胃交界小細胞NEC惡性度高, 侵襲性強, 本組病例中9例均在3年內死于復發及轉移。對于食管胃交界小細胞NEC的最佳治療方案仍未確定, 盡管有觀點仍然主張手術治療, 但有資料顯示, 對于未遠處轉移的患者化療可以提高生存率。作者認為如果內鏡活檢病理能夠明確診斷NEC, 可以采用新輔助化療2～4周期, 然后再評估是否手術。但是對于混合腺癌或鱗癌的患者手術也許是最佳選擇。

［1］ 宮立群, 敖亞洲, 張傳桂, 等.賁門小細胞癌臨床病理分析.中華腫瘤雜志, 2006, 28(3):216-217.

［2］ 徐建明, 楊晨.胃腸胰腺神經內分泌腫瘤國際診斷共識的解讀.臨床腫瘤學雜志, 2011, 16(11):1033-1038.

［3］ Huang Q.Carcinoma of the gastroesophageal junction in Chinese patients.World J Gastroenterol, 2012, 18(48):7134-7140.

［4］ Orditura M, Galizia G, Lieto E, et al.Treatment of esophagogastric junction carcinoma: An unsolved debate.World J Gastroenterol, 2015, 21(15):4427-4431.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.087

2015-02-09］

455000 河南安陽市腫瘤醫院

紀媛媛