電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術的臨床應用

陳永福 羅業春 覃祖光

電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術的臨床應用

陳永福 羅業春 覃祖光

目的 電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術的臨床應用。方法 30例周圍型肺癌患者, 開展電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術, 觀察手術效果。結果 30例患者無一例死亡, 無中轉開胸, 無嚴重并發癥發生, 手術時間95～150 min, 平均手術時間(120±8)min, 術中出血量105～305 ml, 平均出血量(145±30)ml, 術后帶引流管時間2.5～7.0 d, 平均帶管時間3 d, 住院時間7～14 d, 平均住院10 d, 開展至今隨訪原發性肺癌患者無復發轉移。結論 電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術效果明顯、安全、并發癥少,是周圍型肺癌手術治療的理想術式。

胸腔鏡；肺葉切除術；肺癌

玉林市紅十字會醫院胸外科從2012年1月至今, 30例肺癌患者采用電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術, 臨床療效明顯, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者中男18例, 女12例, 年齡40～65歲, 平均年齡(53.5±4.5)歲, 診斷全部為周圍型肺癌。腫瘤直徑2.5 cm, 鱗癌患者11例, 腺癌患者16例, 肺泡細胞癌患者3例；7例左肺下葉, 6例左肺上葉, 8例右下肺葉, 5例右肺上葉, 4例右肺中葉, 針對不同的患者采用不同的肺葉切除術, 9患者術前經檢驗確診為肺癌, 8例找到癌細胞, 剩余13例在術中確診為肺癌, 在手術前采用常規檢查防止外轉移性病變。

1.2 方法 ①手術方式：左肺上葉切除患者6 例, 左肺下葉切除患者7例, 右肺上葉切除患者5例, 右肺下葉切除患者8例, 右肺中葉切除術患者4例。對術前明確肺癌的9例患者直接進行肺葉切除術, 對13例術前不明確為肺癌的患者對其肺部周圍型病變行肺楔形切除, 在術中快速進行冰凍病理檢驗, 最終確認好為肺癌后再進行肺葉切除加淋巴結清掃術。②手術方法：患者采取健側臥位, 全身麻醉處理, 雙腔氣管插管, 單肺通氣, 術側上肢懸掛在麻醉頭架上, 如有需要可轉動手術的位置, 在患者胸下位置放置軟墊, 搖動手術床到頭低位, 讓患者手術一側的胸部略微抬起, 擴大肋間之間的空隙, 選擇患者腋中第7～8肋間約為1.5 cm的位置切一小口作為觀察孔, 將胸腔鏡放入, 查看患者腫瘤的大小、位置、胸內粘連、肺門, 觀察患者縱隔淋巴結和胸膜情況, 再在4～6肋間隙腋前線至腋后線和腋后線之間做一個5～8 cm的小切口, 小兒肋骨撐將肋骨撐開, 在腹腔境下觀察用器械解剖肺門和肺裂, 將肺葉的經脈和動脈各分支游離出來, 切斷后用手術器械雙重結扎肺血管, 支氣管殘端以支氣管殘端閉合器閉合或雙7號絲線縫扎, 將病肺慢慢移去, 以此同時通過胸腔鏡輔助小切口觀察清除肺門及縱隔腫大的淋巴結,充分止血后于胸腔鏡觀察孔置入胸腔引流管固定后縫合小切口關胸。

2 結果

30患者無一例死亡, 沒有中轉開胸, 也沒出現嚴重并發癥, 手術時間95～150 min, 平均手術時間(120±8)min, 術中出血量105～305 ml, 平均出血量(145±30)ml, 術后帶引流管時間2.5～7.0 d, 平均帶管時間3 d, 住院時間7～14 d, 平均住院10 d, 開展至今隨訪原發性肺癌患者無復發轉移。

3 討論

電視胸腔鏡手術(VATS)開創了胸部微創手術的新時代,在胸外科臨床上廣泛應用, 以其術野創傷小、恢復快以及并發癥少等優點, 為胸外臨床手術治療提供新的方式, 與傳統開胸手術相比, 其優勢明顯。目前VATS肺葉切除術是當前胸部微創手術發展的技術高峰, VATS行肺葉切除治療非小細胞肺癌已達成共識, 大約在2006年國內VATS肺葉切除術開始施行, 以往的VATS肺葉切除患者需要開3個切口, 經過進一步研究, 單操作孔VATS肺葉切除術治療已在臨床上廣泛應用。其通過VATS適當輔以小切口, 即使不撐開肋間就能施行肺葉切除和肺門、縱隔淋巴結的清掃；而電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術是應用VATS輔以撐開肋間的小切口5～7 cm 撐開肋間隙寬度約為5～8 cm, 從切口可單手伸入胸腔進行配合操作, 顯然更能容易和更安全地完成肺癌根治術,其結合VATS的優點, 同時又方便手術操作, 是周圍型肺癌手術治療的理想術式［1］。手術適應證及禁忌證：①手術適應證：肺部周圍型病變, 病灶與隆突的距離＞3 cm, 病灶直徑5.0 cm, 縱隔和肺門都沒腫大、轉移及鈣化淋巴結, 胸膜腔沒有緊密連接, 與原發性肺癌、孤立轉移瘤等相符合；②手術禁忌證：中央型肺癌, 癌細胞入侵主支氣管、肺動脈等主要器官；肺門或縱隔都出現腫大、鈣化現象；胸膜腔內緊密連接在一起；病灶直徑在5.5 cm以上, 與隆突的距離在2 cm以上；身體情況較差, 心、肝等主要器官功能都會損傷, 凝血功能也會下降, 也會出現不能忍受單肺通氣的患者；經驗體會：①切口選擇：在術前需確定好病灶的部位和大小, 方便在手術中調整切口, 手術小切口位置應選擇第4～6肋間進胸腔, 這利于手術野的暴露和手術操作, 便于常規手術進行肺葉血管及支氣管處理, 也利于肺門淋巴結的清掃；胸腔鏡觀察孔位置不是固定不變的, 應根據手術需要而確定, 必要時也可與其他操作孔, 小切口互換觀察以利于更好地暴露術野和操作, 該手術需要撐開器適當撐開肋骨, 可極方便暴露術野, 同時可隨便應用常規開胸的長把手術器械與內鏡器械結合完成胸腔操作和取出標本, 且可減少了一次性材料的應用；但對肺功能差的老年患者為減少手術時間, 以增加手術安全性, 可適當應用些一次性手術耗材, 手術中遇上困難如出現大出血、胸腔粘連嚴重、肺葉解剖不清時即應果斷延長切口或中轉開胸, 關胸前應充分止血并常規鼓肺檢查, 以便及時發現支氣管胸膜瘺和肺泡胸膜瘺的發生。②操作順序：常規是按照先肺靜脈后支氣管、肺動脈、葉間裂的順序操作, 但也不一定完全按照此順序, 以方便手術為目的。③肺血管和支氣管處理方法的選擇：首先必須充分解剖游離, 傳統結扎或行直線縫合切開器處理及殘端閉合器均可操作。④術中用切口保護套, 方便腔境的活動, 減輕對患者肋間的神經壓迫,將術后患者的疼痛降到最低。

［1］ 華樹良, 韋文, 陸文忠, 等.電視胸腔鏡輔助小切口行肺癌切除術15例體會.右江民族醫學報, 2013, 1(1):36-37.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.042

2014-11-19］