腰硬聯合麻醉在剖宮產中的應用

李 青

腰硬聯合麻醉在剖宮產中的應用

李 青

目的 探討腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中的麻醉效果。方法 回顧性分析實施剖宮產術98例產婦的剖宮產麻醉管理, 觀察麻醉前后的生命體征、血氧飽和度、患者惡心、嘔吐、頭痛等不良反應。結果 98例產婦麻醉效果好, 手術順利, 胎兒、母親安全、術后無麻醉并發癥。麻醉后17例患者有不同程度血壓下降, 經快速補液, 麻黃堿應用予以糾正外, 其余患者生命體征平穩, 血氧飽和度＞98%。結論 腰硬聯合麻醉起效快, 藥物用量少, 對胎兒及母親呼吸影響小, 鎮痛效果好, 肌松良好,其麻醉后引起血壓下降現象, 經過控制推藥速度, 快速擴容, 可以有效改善, 腰硬聯合麻醉在剖宮產術中應用值得推廣。

腰硬聯合麻醉；剖宮產術；應用

隨著社會的發展物質生活的提高, 孕婦的營養過剩已成為普遍現象, 隨之而來巨大兒、胎頭大的胎兒越來越多, 產婦不愿忍受宮縮疼痛等原因使順產率下降。近幾年流行病學調查結果顯示, 我國剖宮產率呈逐年增加趨勢。剖宮產手術多為急診, 手術麻醉既要考慮產婦的特殊生理變化, 又要保障母嬰安全。需要麻醉起效快、止痛完善、肌松良好, 對母親及胎兒呼吸功能無影響。經過十幾年的臨床麻醉經驗總結,本院麻醉科在剖宮產術中實施腰硬聯合麻醉, 通過控制推藥速度、麻醉前后快速擴容等措施, 改善腰硬聯合麻醉引起患者血壓下降而致的嘔吐、頭痛等不良反應。腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中起效快, 麻藥用量小, 對胎兒、母親呼吸幾乎無影響, 止痛完善, 肌肉松弛好, 手術后不良反應少。現將麻醉科在剖宮產中應用腰硬聯合麻醉的方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濟源市人民醫院產科2013年10月～2014年8月, 在本科實施剖宮產手術的產婦98例, 均為單胎。年齡最小20歲, 最大42歲, 平均年齡26.7歲。孕周36～41周,平均孕周38.5周。孕婦體重55～102 kg, 平均體重69.8 kg。初次剖宮產72例, 二次剖宮產26例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,所有患者均有剖宮產術指征, 均無合并癥。

1.2 妊娠對麻醉的影響 了解產婦凝血四項, 心臟功能、肺功能情況。孕婦本身代謝增加以及胎兒緣故, 孕婦耗氧比非妊娠婦女增加20%, 儲氧能力減少和氧耗的增加孕婦更容易發生缺氧［1］。妊娠腦脊液容量與麻醉平面呈負相關, 妊娠腹內壓升高可減少腦脊液容積, 導致同劑量麻醉藥阻滯平面上升, 此特征是特定劑量局麻藥可以超出預料的麻醉平面。

1.3 麻醉前準備 患者進入手術室后, 麻醉師簡要自我介紹, 態度熱情和消除患者恐懼心理, 開放靜脈通路, 使用留置針, 既可以防止液體通路因針頭滑出血管外而致輸液不暢,又能保障液體的快速輸入。首先滴注復方林格氏液500 ml,連接心電監護儀測患者血氧飽和度, 面罩氧氣吸入, 氧流量3～4 L/min。解釋麻醉姿勢的意義并指導患者麻醉體位的擺放,勾頭蜷腿, 雙手抱膝, 其間不中斷氧氣吸入。

1.4 實施麻醉 以髂骨最高點為標志, 定為L2～3或L3～4間隙, 用0.5%～1%利多卡因3 ml做皮試, 再做皮下及肌肉浸潤。將穿刺針在脊間隙中點與患者背部垂直, 針尖向頭端緩慢刺入, 產婦多數年輕, 針穿過黃韌帶時落空感非常明顯。硬外穿刺成功后, 經硬外穿刺針置入27G腰穿針行蛛網膜下穿刺,見腦脊液流出后向頭方向緩慢10～15 s注入0.75%布比卡因1.2～1.8 ml邊推注邊詢問患者感覺, 多數患者下肢有發熱或麻木感。蛛網膜下腔注藥完畢, 取出腰穿針。頭向置入硬膜外導管3.5～4 cm, 妥善固定導管, 以備術中隨病情需要追加藥物。

1.5 麻醉管理 麻醉操作完成, 立即協助患者平臥, 在5～10 min內利用體位調整麻醉平面。麻醉平面高于T4抑制患者呼吸。剖宮產的麻醉感覺阻滯平面達到T8即能達到滿意的阻滯效果, 可以解除宮縮痛, 又不抑制宮縮, 松弛腹部肌肉對胎兒無影響［2］。作者控制麻醉平面至T6, 持續吸氧,快速補液。密切觀察患者心率、血壓、血氧飽和度變化, 囑醫生推移子宮或傾斜手術床, 防止胎兒壓迫所致仰臥綜合征發生。胎兒出子宮時, 縮宮素20 U靜脈滴注, 由于外力對子宮的壓迫, 子宮血管開放, 子宮收縮會發生羊水栓塞, 及時發現患者打哈欠、咳嗽、血壓下降等羊水栓塞先兆。胎兒出子宮后血壓下降, 收縮壓＜80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 以下或下降原血壓值的30%時, 加速輸液速度, 不能糾正的麻黃堿10～15 mg靜脈滴注, 效果好。患者心率減慢＜55次/min,給予阿托品0.5 mg靜脈滴注。發生低血壓引起患者嘔吐應及時清除嘔吐物, 靜脈滴注鹽酸阿扎司瓊50 ml, 5～10 min患者癥狀可以緩解, 術后無再次發生嘔吐反應。術中觀察尿管引流是否通暢, 術中補液1200～1500 ml, 時刻關注患者術中出血情況, 發現異常及時與醫生溝通, 及時處理。

2 結果

98例患者, 麻醉起效時間(2.4±2.1)min, 麻醉藥物用量(4.2±5)ml, 肌肉松弛良好, 血氧飽和度全部＞98%, 產婦及胎兒呼吸無影響。麻醉后血壓平穩者45例。血壓輕微下降,收縮壓＞85 mm Hg者37例；血壓下降收縮壓低于80 mm Hg以下者16例。經快速擴容血管活性藥物應用5 min內均予以糾正。5例患者發生惡心、嘔吐, 應用鹽酸阿扎司瓊, 靜脈滴注10 min癥狀緩解, 術后隨訪1 d, 均無再發生嘔吐。

3 討論

剖宮產手術是臨床常見手術, 因支配子宮及盆腔的神經廣泛, 同時關乎兩條性命, 使該手術對麻醉的要求較高, 需要麻醉效果確切, 鎮痛完善, 肌肉松弛, 以利手術醫生及時娩出胎兒［3］。臨床常用的麻醉方式有硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉, 兩種麻醉方式術后鎮痛均具有較好效果且并發癥少可滿足手術要求。但硬膜外麻醉下行剖宮產手術, 阻滯具有節段性及阻滯不完全, 麻醉起效慢故麻醉并不理想。硬膜外麻醉具有術野暴露不良, 肌松較差, 胎兒取出困難, 腹肌緊張和手術牽拉痛等使醫生和產婦對麻醉不滿意［4］。李紹文［4］在腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的臨床應用分析一文中也提到：腰硬聯合麻醉通過硬膜外-腰麻聯合直接用細針將布比卡因注入蛛網膜下腔, 局麻藥直接作用于脊神經, 麻醉起效快,肌肉松弛良好, 麻藥用量少。腰硬聯合麻醉短時間內完善麻醉效果, 可以在產婦平臥后即開始消毒、鋪單, 為胎兒的快速娩出贏得了時間。若手術期間超過腰麻時間, 可通過硬膜外導管及時用藥, 使手術時間不受限制［5］。在臨床工作中妊娠造成患者的脊椎生理曲度和腦脊液發生了改變, 使患者腦脊液減少, 腹內壓升高, 使特定劑量的局麻藥獲得較高麻醉平面。足月妊娠產婦蛛網膜下腔所需的局麻藥比一般的患者少。為避免抽吸生理鹽水或其他液體增加污染的機會, 蛛網膜下腔注入的0.75%布比卡因為原液, 只需以1 ml/10～15 s的速度推注即可。通過觀察和記錄0.75%布比卡因1.2～1.8 ml緩慢推入蛛網膜下腔與0.75%布比卡因2 ml加1 ml生理鹽水蛛網膜下腔推注, 麻醉后血壓下降程度、麻醉效果, 嘔吐、血壓下降等不良反應差異無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述, 通過麻醉前快速擴容, 氧氣的持續輸入, 藥物推注速度的控制, 麻醉平面的控制, 避免了腰硬聯合麻醉使患者麻醉后血壓下降明顯的不良反應。充分發揮腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的優勢：麻醉起效快, 麻醉藥物用量少,對母親、胎兒呼吸幾乎無影響, 止痛完善, 肌肉松弛良好等,臨床醫生和患者滿意, 值得推廣。

［1］ 達娃吾珠, 藺國英.全身麻醉在剖宮產術應用.西藏科技, 2010(12):49-50.

［2］ 莊心良, 曾因明, 陳伯鑾.現代麻醉學.第3版.北京：人民衛生出版社, 2003:1313-1315.

［3］ 顧文榮.腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中的臨床應用.遼寧醫學院報, 2010, 31(5):403-404.

［4］ 李紹文.腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中的臨床應用分析.中國現代藥物應用, 2011, 5(2):131-132.

［5］ 黃宇光, 羅愛倫.麻醉學.北京：中國協和醫科大學出版社, 2000:138-139.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.122

2014-11-13］

459000 濟源市第一人民醫院