乳腺癌前哨淋巴結活檢65例的臨床分析

鄧群峰 莊永敬 吳桂榮 盧良聲 李禾 陳意

乳腺癌前哨淋巴結活檢65例的臨床分析

鄧群峰 莊永敬 吳桂榮 盧良聲 李禾 陳意

目的 探討乳腺癌手術前哨淋巴結(SLN)活檢的臨床應用價值。方法 65例外科手術治療乳腺癌患者, 在乳暈周圍或病灶周圍取4個點行皮下注射亞甲藍, 定位前哨淋巴結, 然后行前哨淋巴結活檢, 術后全部淋巴結送病理檢查。結果 65例患者中, 共61例成功檢測出前哨淋巴結, 病理證實：前哨淋巴結45例陽性, 16例陰性者, 腋窩淋巴結47例陽性, 假陰性2例, 檢出率93.8%；準確率96.7%；敏感度95.7%, 假陰性率4.3%。結論 乳腺癌前哨淋巴結活檢可以準確反映早期乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移狀態, 為患者手術方式、分期、放化療方案的制定、預后的判斷提供證據。

乳腺癌；前哨淋巴結活檢

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤, 手術治療是乳腺癌的主要治療手段, 乳腺癌擴大根治及腋窩淋巴結清掃術(ALND)曾認為是經典的術式, 但ALND對于那些沒有腋窩淋巴結轉移的早期患者明顯是一種損傷性過度治療。研究表明腋窩淋巴結陰性患者, 前哨淋巴結活檢(SLNB)與ALND比較, 5年生存率無區別, 并且可避免損傷治療, 減少并發癥。作者采用1%亞甲藍對乳腺癌行SLNB, 目的是探討亞甲藍在SLNB中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2008~2013年住院手術的乳腺癌患者65例。選擇患者均為腋窩體檢未觸及腫大淋巴結, 單側乳腺發病, 手術前未接受過治療, 無遠處轉移的乳腺癌患者。行活檢針穿刺或手術活檢, 病理確診為乳腺癌。患者年齡32~65歲, 平均年齡43歲, Ⅰ期49例, Ⅱ期16例。基本狀況良好, 無合并其他重癥急慢性疾病。

1.2 方法 麻醉成功后, 手術之前10~15 min, 在腫物四周或乳暈下4個不同方向, 皮下注射美蘭即亞甲藍共6~8 ml,乳房皮膚和腺體的淋巴行走方向是先聚集在乳暈下方, 之后經皮下向腋窩淋巴結行走聚集, 所以在注射后輕輕按摩乳房,使亞甲藍擴散后, 行乳腺手術, 切除乳房腺體之后分離腋窩,沿藍染淋巴管找到藍染前哨淋巴結, 摘除后即送病理檢查。與核素示蹤劑相比, 亞甲藍染色查找前哨淋巴結價格實惠、無放射性、準確性高。

2 結果

全組65例均未見注射亞甲藍不良反應, 其中有4例未探測到SLN, 其余61例檢出SLN, 共檢出SLN 126枚, 每例患者平均檢出1.9枚, 其中1枚16例, 2枚36例, 3枚10例, 4枚3例。全組65例均行ALND, 每例切除淋巴結為12~23枚, 平均16枚。經病理證實前哨淋巴結45例陽性, 16例陰性者, 腋窩淋巴結47例陽性, 假陰性2例, 4例未探測到SLN, 所以綜合得出結論, 檢出率=SLN檢出例數/SLN檢測的例數×100%=61/65×100%=93.8%;準確率=(SLN真陽性例數+SLN真陰性的例數)/SLN活檢總例數×100%=(45+16-2)/61×100%=96.7%；敏感度=SLN陽性例數/腋窩淋巴結陽性例數×100%=45/47×100%=95.7%, 假陰性率=2/47×100%=4.3%, 假陽性率為0。

3 討論

3.1 乳腺癌SLNB的發要性 前哨淋巴結是指惡性腫瘤發生淋巴轉移的第一站淋巴結, 乳腺癌前哨淋巴結分內乳與外乳前哨淋巴結, 前者位于患側胸骨旁淋巴結, 后者位于第三肋骨與患側腋前線交界處, 絕大部分乳腺癌淋巴轉移是外乳淋巴轉移, 本文所講前哨淋巴結也是指外乳淋巴結。曾經的經典乳腺癌手術包含徹底的腋窩淋巴結清掃, 但早期乳腺癌大多未發生腋窩淋巴轉移, 這種過度損傷的操作造成患肢淋巴水腫、感覺缺失、部分患者腋窩感染, 面對這種窘境與患者迫切追求生活質量的矛盾, 1993年世界開展乳腺癌前哨淋巴結活檢, 之后證實乳腺癌SLNB方法預測乳腺癌轉移準確率達95%~98%［1］, 我國也于1999年開展SLNB。目前廣泛的臨床數據表明, SLND是穩定和準確的預測乳腺癌淋巴轉移的操作技術, 可以避免無轉移的早期乳腺癌患者的ALND造成的上肢并發癥發生。另外, SLND結果不但可為保乳治療提供可靠的病理依據, 同時對乳腺癌手術方式、分期、放化療、預后的判斷提供臨床病理依據, 本組SLNB的準確率與文獻報道相符。

3.2 乳腺癌SLNB的適應證 開展SLNB之初, 認為SLNB的適應癥簡單概括為腫瘤<1.0 cm、未觸及腋窩淋巴結腫大的乳腺癌患者, 之后經過臨床探討和臨床實踐, 認為適應證包括：①腋窩未觸及腫塊的T1、T2患者；②已活檢病理確診乳腺癌但腋窩可疑觸及到腫大淋巴結, 有學者認為T3、T4期患者仍適合做SLNB, 有學者提出即使經過新輔助化療的患者也適合行SLNB。禁忌證有：①體檢可明顯觸及到腫大變硬的腋窩淋巴結患者；②炎性乳腺癌；③懷孕患者, 擔心試劑過敏和放射性；④腋窩曾行過手術的患者。

3.3 乳腺癌SLNB有關假陰性的問題 雖然SLNB是乳腺癌外科治療史革命性進步的, 是目前歐美國家以及我國大醫院乳腺癌外科的一種常規性手術模式, 但是不可忽略的是SLNB假陰性的存在, 它是SLNB廣泛普及的影響因素, 2005年美國臨床腫瘤學會(ASCO)總結69個臨床研究中心包括805例SLNB, 準確性為91.0%~100.0%, 假陰性為6.4%, 目前臨床假陰性率在5.0%左右, 本組65例, 有2例假陰性, 假陰性率為4.3%, 低于5.0%。假陰性產生的原因是多方面的, 外科醫生的技術操作的熟練程度和經驗是主要因素, 當中有學習曲線過程, 經過10例左右SLNB, 準確性會達到高水平, 此外影響假陰性的還有：①示蹤劑最好在手術前10~15 min注射, 時間短示蹤劑未到達前哨淋巴結, 時間過長容易將第二、第三站淋巴結當作前哨淋巴結；②假陰性率與腫瘤大小呈正相關,有學者總結提出腫瘤大小與假陰性率結果：T1a 0.7%、T1b 1.5%、T1c 3.0%、T2 7.0%、T3 18.0%, 所以>5 cm的腫瘤, 不建議做SLNB; ③病理檢查方式與診斷水平, 冰凍切片容易漏診, 連續切片、HE染色以及免疫組化檢查可減少假陰性的發生；④還有個別患者腫瘤遵循普遍轉移規律, 呈跳躍式避開前哨淋巴結轉移, 這可能涉及到基因原因, 現在不明。

綜上所述, SLNB是乳腺癌外科治療的技術革命, SLNB可替代ALND, 并根據腋窩淋巴結轉移狀態, 可以為患者的手術方式、分期、術后放化療、預后提供準確依據, 腋窩淋巴結陰性患者可避免清掃腋窩造成的并發癥, 提高了腫瘤患者術后的生活質量。當然如何減少假陰性的發生, 是目前面對的挑戰, 相信隨著醫學的發展, 會有明顯進步的。

［1］ Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al.A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer.N Engl J Med, 2003, 349(6):546-533.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.039

2015-03-16］

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