病案信息研究及其在臨床科研工作中的應用*

尹巧蓮 尹巧琴

病案信息的作用是向臨床提供醫療服務方面的資料，是一種客觀存在的因素，它包括整個醫療過程中涉及的與病患、病患所屬主治醫生有關的治療過程中的一系列問題，在一份合格的病案信息中可以一目了然病患的基本信息、各項生病體征診斷、治療過程、治療方法等所有與該病患在住院期間和曾經病史有關的信息。病案信息的歷史悠久，據考古學相關資料所述，從商代時期便有關于醫學記載的歷史，但當代醫學的發展迅速，病案信息管理與病案信息的高效利用遠落后于醫療水平的發展。目前，在臨床科研的工作中，病案信息已然成為重要的組成部分，起著不可替代的作用，因此，如何完善病案信息的資料與管理并使之更加深入的與臨床工作結合成為了當今醫療界的新課題，做好病案信息相關工作并嚴格高效的運用到科研工作中應得到更多關注。

1 病案信息的屬性、內容及應用

1.1 病案的屬性 病案具有原始記錄性、保密性、法定性、憑證性、共享性的特征性質，其中原始記錄性是病案信息的最基本性質，它體現了病案的最令人信服的真實性；保密性是指病案中包括患者姓名、電話等基本信息及治療中所有診斷及醫囑等醫療信息都屬于患者的個人隱私，院方無對外泄露以及對其進行處置的權利，若侵犯了患者的隱私權，患者有權利追究病案持有方的法律責任；病案的法定性及憑證性是指病案的管理系統均由衛生部發布的條例進行特殊的管理及執行操作，也是最具權威性的憑證；共享性是包括對病案的利用和傳遞兩個方面的共享性，病案中記載的病患的病情資料可被重復利用，而信息時代產生的電子病案使信息的共享化已經達到了全球范圍[1]。

1.2 病案信息的醫學內容 從醫學角度上講，病案信息是醫務人員在對患者治療過程中累積的涉及文字、影像、診斷、病歷及住院情況等一系列信息，它客觀地、完整地展示了患者病情的變化及整個治療的過程，是醫學科學形成的原始資料[2]。要求病案必須及時撰寫，不能過后填補及修改，病案具有法律效應，要有絕對的真實性，要對各項治療及診斷進行準確的記錄。病案體現了醫療的價值，是整個醫療過程中不可或缺的部分，是臨床教學的生動材料，也是提高醫療水平的基礎[3]。

在醫學教學的領域上，病案為教學的理念、調查及效果評價等方面提供了重要的信息，為之提供充足的資源，不僅通過單獨的病案進行科研研究，并且對一個特殊范圍內的廣泛的教學范疇提供了基本方向，有助于對一類的疾病及其流行病學的建立與發展提供有利線索，使醫學及醫學教學方面更具層次性[4]。

1.3 病案信息的管理內容 病案信息的管理包括對病案整體內容的撰寫、編排、歸類及深入加工完善的工作，精簡有價值的內容，目前病案信息的管理已成為一門學科，使管理工作有序進行[5]。在整個管理過程中，各方面都有其基本的工作安排，除了及時收集有關患者的所有病歷及檢驗診斷材料（包括死亡患者的死亡證明）并對其進行修訂、復查、編排及保管，管理部門還用根據國際標準建立起有關于疾病、治療、科室、患者、日期等類別的檢索系統，利于臨床工作者在需要時迅速準確地掌握相關信息，使臨床工作順利進行，另外，管理部門還要負責臨床教學和臨床科研所用的資料的整理[6]。

在所有病案的管理工作中要做到對整體的規范，配合統計人員完成統計學的整理，并保證病案的安全性，制定相關的制度，以保障管理工作的順利進行。病案信息的管理已經深入到醫院的經營管理之中，涉及到醫療糾紛與法律案件，從傳統的紙質病案發展到具有檢索系統的電子病案，從長遠角度來看，未來的發展會更具專業化，由更專業的人員對其進行統一的修訂及管理[7]。

1.4 病案信息的法律效應 病案信息具有法律效應，當涉及到醫療保險的賠償問題時，病案信息是當事人維護自己權益的重要利器，根據相關法律及條例的規定，結合病案管理的具體流程，可通過作為最原始憑證的真實的記錄維護院方與患者的權益。病案信息的法律效應的研究范疇內設計到有關于醫療保障、醫療糾紛、個人隱私等問題，近幾年成為法律界以及社會關注的熱點，除了完善病案信息的內容外，加強病案的管理工作及規范制度以提高工作質量也成為臨床科研工作中的焦點[8]?；颊叱鲈簳r就能隨身帶走辦理醫療保險、傷殘鑒定、法律糾紛等事務所需的原始病歷資料，減少了患者出院以后再返回醫院索取病歷資料的麻煩。

1.5 病案信息研究的內容 臨床研究成果主要包括病例分析或個案報道、試驗病例對照研究及回顧性研究等形式。病案信息的積累與回顧性研究是臨床科研的最基本要素，用來探索病因、病史和危險因素，研究疾病的診療方法以及評估防治效果。

2 病案信息的作用

2.1 病案信息電子化 網絡及信息時代的來臨使電子病案成為了臨床科研中病案形式的必然發展趨勢，電子病案的形成、發展及綜合運用的方式更凸顯了病案信息的巨大價值，更廣泛的用于除了臨床中的其他教學與預防工作，形成標準化，更為臨床工作提供便利。進入21世紀后，經歷了幾次改革現已實現了門診、急診管理系統，住院患者管理系統，病房管理系統，藥事管理系統，財務和核算管理系統，物資和設備管理系統，醫生工作站和護士工作站，病案統計管理系統，實驗室信息系統（LIS），醫學影像歸檔與通信系統（PACS）等系統的融合，將原有的單一性財務系統改成財務、臨床、醫技、病案及醫院管理等多功能的醫院信息管理系統，通過檢索技術快速掌握病患信息及治療方面需要注意的問題，使但凡涉及到病案的內容都變得信息化，這種高維索引與關鍵詞的運用大大提升了工作性能，使得患者信息在科室間的高效流通，為輔助科室提供了豐富的臨床病史，提高了診斷的準確率，減少了醫護人員工作過程中出現誤差或信息維度不足的情況，體現了臨床工作的智能化，并得出正確性、建設性、創新性的意見和建議[9]。

2.2 病案信息的改進 病案質量在一定程度上也體現了醫療質量，不僅反映出醫護人員業務的精準及素質水平，也體現了醫院的醫療水平，因此轉變對病案信息管理及研究的傳統觀念應得到相關部門的重要性。在提高病案信息本身質量的同時，還應增強相關技能的培訓，提高相關人員的理論知識、組織知識、道德知識及法律知識，建立適合各院系統的標準，建立完整的控制體系，可采取評分等制度來規范操作，并引進更先進的技術，為醫療方面提供更加優質的服務[10]。

2.3 病案信息的開發利用 病案信息的開發是臨床科研工作中一直以來的工作方向，其順利開展應本著全面性、針對性、有效性、及時性、主動性的原則來進行，覆蓋更廣的應用范疇，了解全面的應求信息及利用信息，有針對性的為社會公眾及自身工作完善病案信息所需內容，并有效提高工作水平，滿足各方面真實需求[11]。要充分發掘病案信息資源在醫療、教學、醫保等方面的重要價值。第一，在醫療保險方面，病案信息作為醫療保險參保、費用支付和理賠的重要依據，是推動醫療保險制度改革、發展和完善的堅實基礎。在法律活動方面，病案是醫療活動的真實記錄，具有較高的憑證價值，這使得病案在保障醫務人員和患者的合法權益中發揮著不可替代的作用。同時在開發更廣大利用范疇外要及時發現工作中的漏洞，有較強的時間觀念，包括對已有系統的更新及更先進技術的引進，形成一整套管理模式，彌補以往工作中的漏洞，縮短工作時間，提高工作效率，使服務顯現出主動化的特點，掌握病案信息開發有關的最新科研信息及文獻，使病案信息的發展發揮最大的價值。

2.4 病案信息為臨床工作提供支持 病案信息為醫療提供了準確的數據與資料支持，其統計學資料也能反映出醫院的運營情況，除了治療質量以外，一個醫院的搶救、麻醉、手術等水平都反映出醫院的總體綜合性，在完善工作時起到督促作用[12]。在理論研究方面有效推動醫療進程，所有的病案均為真實的病歷，對病案的深入總結及研究為教學與科研提供了最直接、最權威的信息來源，并且，所有的文獻及資料都離不開病案，這些材料的保留及運用保證了醫療工作者進一步進行科研研究的進程，并使工作更直觀化[13-14]。

3 病案信息在臨床科研中的應用

在過去的工作中，許多醫生進行科研及臨床總結需要病案資料時，提取病案的范圍很大，而真正所利用的病案信息量很少，而且在查看每份病案摘錄資料時，費時費力，合理的利用病案管理系統在今天看來是十分必要的。

3.1 病案信息是臨床科研工作的前提和條件 病案信息記錄了有關病患從收治入院到康復出院的一切病情變化及診斷情況等一系列有關于醫療的內容及細節，病案信息是臨床工作中絕不可少的一部分，根據病案中提供的治療情況及病患特殊身體因素及并發癥等治療信息，醫療人員才能根據每一個患者的特征選擇最合適的治療方案，它對整個治療的進程起到指導性的作用[15]。此外，除了引導作用外，病案信息同時也起到排除性作用，病案中信息為臨床提供信息來確定治療過程中的禁忌操作，以保證病患在治療過程中的安全性，減少誤診率，減少由于錯誤治療而導致一系列意外的發生。病案信息與臨床科研工作息息相關，兩者共同完善各自體系，各負其責，形成良性循環才能使臨床與科研工作有序進行[16]。

3.2 病案信息電子化是臨床科研工作的基礎 在以強化檔案管理軟件的通用性的前提下，實現病案信息電子化的最大宗旨便是實現病案信息資源的最大利用，這也要求病案管理部門加快構建完整的信息化電子數據庫。病案由紙質化轉變為電子化，并建立了索引和資料庫的發展形勢為科研工作的發展提供了極大的便利條件[17]。一方面，電子化病案信息杜絕了從前紙質化病案時代的污染、丟失、繁瑣的管理及保存問題，使病案信息更好的發揮其價值。另一方面，電子化病案信息的時代大大提高了病案的完整程度與準確程度，并在運用中提高了工作效率。病案信息資源庫的建立更具規律化、整體化、簡潔化，使臨床科研工作更高效、安全地進行[18]。

3.3 病案信息對未來科研工作的影響 電子病案是醫院管理信息化向臨床管理信息化轉變的重要保證，是醫院信息建設的核心，使未來病案信息研究的發展前景具有絕對的優勢。隨著科技及網絡技術的發展，未來的病案信息資料庫會更加完善病案信息管理體制，例如在全國范圍內建立統一的、標準化居民健康檔案，每人都將擁有自己的醫療ID號，建立國家電子病歷基本構架與數據標準，國家衛生信息數據字典，突出其已有特征，研發其潛在優勢，不僅使用更方便，還可以運用到流行病學等專業加以深入研究。在未來幾年，有望從技術上看，網絡化、智能化的電子病案是將來建設數字醫院的一個重要基石，借助互聯網傳送電子病歷指日可待。通過互聯網個人的醫療健康情況和結果可以隨時查閱，通過隨訪的形式對病案信息累積的內容進行驗證，醫師之間進行病案交流，患者可申請醫院提供客觀病案部分，甚至達到全球的信息資源共享，為臨床科研提供更有力信息[19]。

4 討論

在利用病案管理系統所帶來的便利時也應注意以下幾點：（1）確保病案信息的準確性與真實性。為了確保病案原始信息的真實性，必須有一套完整的監督方案。第一，對原始病案的修改必須獲得授權，在主治醫師簽名之后必須將修改權限移交醫院網絡中心，醫師若確實需要對已完成的病歷記錄進行改動，應先由科室提出申請并經科主任簽名，最后由醫務處審批同意后，才能進行修改，對已歸檔后的病案則一律不能修改。第二，病歷文件儲存需加密，同時建立安全日志，記錄醫師對病案進行的一切操作。第三，質控部門對病案的質量進行監控，著重加強實時性監控，兼顧內涵質量、有無錯記漏記、有無編造或偽造病歷資料等。（2）多重防護維護病案信息中患者隱私權。制定必要法律法規對電子病案應用中與患者隱私相關的問題進行專門的規定，同時醫務人員要具備保護患者隱私權的法律意識，防止患者資料泄露。為確保電子病案數據傳輸中的安全性，需要確立統一的系統安全、數據傳輸標準，以更加可靠的技術標準和規范來保障患者隱私。（3）病案信息透明化。醫院可通過向患者公開過程病歷，利用觸摸屏讓患者調閱醫療過程病歷，提供查詢住院期間的相關診療信息的服務，醫師應在患者出院前完成所有病案內容的填寫。患者在門診就醫或住院，可通過觸摸屏上清晰的功能模塊輕易查詢共性信息，內容諸如醫院概況、科室介紹、專家介紹、就醫指南、醫學常識、先進設備、醫保政策和收費標準等。

病案信息從內容累積及信息運用的方面對病案信息系統的建立及臨床科研的工作提供了大量應用及發展方向的信息，無論從功能及用戶的層面都為運用與之有關系統的范疇提供了一定的便利條件，起到了不容忽視的作用[20]。其數據庫和檢索系統的建立更實現了病案信息電子化面向全球發展的目標。無論從目前病案信息研究的發展情況還是未來病案信息研究的發展趨勢，此研究的推廣都為醫療事業及臨床科研的不足及缺陷及時做出糾正。病案信息研究的運用已成為科研工作順利進行的基礎與前提，是未來理論與實際研究中不可或缺的重要因素。

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