40例外周神經鞘瘤超聲特點及誤診原因分析

崔志英 張樺 李頡 嚴夢寒

40例外周神經鞘瘤超聲特點及誤診原因分析

崔志英 張樺 李頡 嚴夢寒

目的 描述外周神經鞘瘤超聲聲像圖特點, 分析誤診原因。方法 回顧性分析40例(46個病灶)病理學確診的外周神經鞘瘤的超聲聲像圖。結果 腫瘤大小0.7~10.0 cm, 平均( 3.35±2.22)cm。40個實性, 2個囊實混合性, 4個囊性。多數腫塊形態規整, 邊界清晰, 可見包膜, 低回聲為主, 少血供。21個(45.7%)腫瘤可見特征性鼠尾征。超聲診斷符合率50.0%, 誤診率34.8%。結論 神經鞘瘤典型聲像圖鼠尾征顯示率為45.7%, 誤診原因主要是對非典型聲像圖和罕見部位腫瘤認識不足。

神經鞘瘤 ； 超聲特點； 誤診原因

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例(46個病灶)病理學確診的外周神經鞘瘤患者, 男21例, 女19例, 年齡23~74歲, 平均年齡47歲。腫瘤單發36例, 其中位于頸部11例, 四肢11例(上肢7例,下肢4例), 軀干7例(腰背部4例, 胸壁3例), 腹股溝2例,右腋窩1例。顏面部、會陰部、頜下腺及腮腺各1例, 2例頸部多發共5個腫瘤, 1例面部多發3個腫瘤, 1例2個腫瘤分別位于左乳和會陰部。

1.2 儀器與方法 使用Logiq7超聲診斷儀, 高頻線陣探頭頻率7~12 MHz, 常規行腫塊二維及彩色多普勒超聲檢查, 包括腫塊形態、大小、邊界、包膜、內部回聲, 與周圍神經關系及彩色多普勒血流。

2 結果

2.1 46個腫瘤超聲圖像特點 腫瘤大小0.7~10.0 cm, 平均(3.35±2.22)cm。40個實性, 2個囊實混合性, 4個囊性。多數呈圓形、橢圓形或梭形, 邊界清, 形態規整, 邊緣可見完整包膜, 內部以低回聲為主, 均勻或輕度不均, 后方回聲增強, 有血流供應20個(43.5%)。

46個腫瘤中21個腫瘤一端或兩端可見鼠尾征, 占45.7%, 以四肢(8/11)和軀干部(4/7)為多, 其次為頸部(7/16)、腹股溝(1/2)及右腋窩(1/1)。25個腫瘤未探查到鼠尾征, 占54.3%, 分別為頸部(9/16), 軀干(3/7), 四肢(3/11), 腹股溝(1/2),少見部位顏面部、會陰部、頜下腺、腮腺和左乳共9個腫瘤均未見明確鼠尾征。

2.2 超聲診斷正確率和誤診率 超聲正確診斷23例(50.0%), 疑似診斷7例(15.2%)。誤診16例(34.8%)。誤診的16個腫塊中15個未見典型鼠尾征。6個位于頸部, 3個位于軀干, 面部、會陰部、頜下腺、腮腺、左乳、腹股溝及下肢各1例。12個實性病灶其中5個回聲極低。囊實性及囊性病灶各2個。

3 討論

神經鞘瘤(neurilemmona)又稱Schwann瘤, 源于周圍神經髓鞘的雪旺細胞, 可單發或多發于身體任何部位的神經干或神經根, 以大神經和四肢屈側最常見, 約25%~48%發生于頭頸部, 軀干、食管、胃、縱隔及腹膜后、顱內和椎管內的神經根。是周圍神經腫瘤中最常見的良性腫瘤。惡性神經鞘瘤發病率約0.001%, 與多發神經纖維瘤病Ⅰ型(NF-1)關系密切。

腫瘤肉眼觀可見完整包膜, 質實, 可合并出血和囊性變,常與起源神經粘連在一起, 但并不浸潤神經。神經鞘是形成腫瘤的一部分, 一般無神經纖維從瘤體穿過。鏡下腫瘤有兩種組織形態, 束狀型由梭形細胞構成, 呈致密的柵欄狀或不完全的漩渦狀。網狀型由散在的雪旺細胞構成, 呈稀疏的網狀結構。陳舊性病灶常因膠原增多瘢痕形成及玻璃樣變, 而看不到典型的神經鞘瘤結構。

超聲檢查可見沿神經走行分布的圓形或橢圓形、梭形腫物, 形態規則, 邊界清晰有包膜, 內部以低回聲為主, 一般較均勻, 可有囊變、鈣化, 后方回聲增強。血供不豐富。特征性表現為“鼠尾征”, 即與瘤體一端或兩端相連的神經干組織,可能因神經干受壓而水腫增粗所致。

典型神經鞘瘤超聲診斷并不困難。國外資料神經鞘瘤超聲診斷正確率約為57.7%。高亮等［1］發現超聲顯示病變與神經關系的陽性率為66.7%(36/54)。包敏娟等［2］的結果顯示84.4%(27/32) 的腫瘤與神經干相連。本組資料中超聲診斷正確率及鼠尾征顯示率分別為50.0%和45.7%, 均低于文獻報道。40例病例中4例為多發病灶, 占10.0%, 高于Seep等報道的3%~4%［3］。

本資料誤診病例多數發生于罕見部位, 聲像圖不典型,仔細回顧其超聲圖像及臨床病理資料, 分析誤診原因如下：①對非典型聲像圖認識不足。無特征性鼠尾征, 出現繼發改變會干擾診斷。如陳舊性病灶因合并囊變出血性誤認為囊腫。腰背部1例較大腫瘤, 表現為囊實混合性, 回聲不均的病變,被誤認為脂肪瘤伴液化壞死。②腫瘤發生于少見部位, 如頜下腺、腮腺、乳腺及顏面部的腫瘤, 診斷經驗不足。頜下腺和腮腺神經鞘瘤各1例, 分別誤認為常見的良性混合瘤。左乳腺和會陰部腫瘤為同一例患者, 超聲于左乳見一極低回聲腫物, 傾向乳腺良性腫瘤, 不排除惡性可能。會陰部實性低回聲腫物, 考慮為腫大淋巴結。③受常見病和基礎疾病影響。一例誤診為胸壁轉移性結節的患者曾有惡性腫瘤史。頸部4個腫瘤誤認為淋巴結, 原因在于多發小腫瘤與淋巴結很難鑒別。

罕見部位神經鞘瘤相關報道較少。Cho等［4］報道過一例右乳神經鞘瘤超聲表現, 為實質性, 包膜完整, 低回聲, 輕度回聲不均, 同其他部位神經鞘瘤超聲表現類似。本例中乳腺腫瘤除回聲更低外, 其他聲像圖特征與常見的纖維腺瘤無太大差別, 亦未見到典型鼠尾征。Ji等［5］報道了1例腋窩神經鞘瘤, 超聲可見邊界清楚的橢圓形實性腫塊, 低回聲, 內見膠原沉積、強回聲鈣化和囊性變。腮腺神經鞘瘤與腮腺混合瘤鑒別點在于：神經鞘瘤自腮腺深面向外突出, 如合并出血囊變容易誤診為腮腺混合瘤。腮腺混合瘤回聲一般高于神經鞘瘤。而神經鞘瘤容易出現面神經障礙癥狀。

綜上所述, 神經鞘瘤非特異性超聲表現為實質性腫塊,邊界清楚, 有包膜, 低回聲為主, 易發生出血或囊變, 無或少血供。特征性表現為腫瘤一端或兩端與神經相連的鼠尾征,但顯示率并不高, 尤其對于罕見部位的腫瘤極易導致誤診。

［1］ 高亮, 康斌, 熊奡, 等.周圍神經源性良性腫瘤的超聲特性.實用醫學影像雜志, 2013, 14(3):188-190.

［2］ 包敏娟, 薛勤.32例外周神經鞘瘤的高頻超聲表現及臨床分析.重慶醫學, 2013, 42(7): 807-809.

［3］ Seep MT, Sainio MA, Haltia MJ, et al.Multiple schwannomas: schwannomatosis or neurofibromatosis type 2.J Neurosurg, 1998(89):36-41.

［4］ Cho KS , Choi HY , Lee SW, et al.Sonographicfindings in solitary schwannoma of the breast.J Clin Ultrasound, 2001, 29 (2): 99-101.

［5］ Ji Eun Park, Yu-Mee Sohn, Eun-Kyung Kim, et al.Sonographic Findings of Axillary MassesWhat Can Be Imaged in This Space? J.Ultrasound Med, 2013(32):1261-1270.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.061

2015-01-23］

455000 安陽市腫瘤醫院超聲科