真武湯加味治療陰水的體會

孫立曄

·臨床案例·

真武湯加味治療陰水的體會

孫立曄

本文通過對30例水腫患者在西醫診斷病名不同、臨床表現不同, 但病機相同的情況下,運用異病同治的方法, 采用中醫中藥在真武湯的基礎上加減用藥治療, 取得了較好的效果。

水腫；陰水； 真武湯

真武湯源自張仲景的《傷寒論》, 為治療脾腎陽虛, 水氣內停的主要方劑。在臨床實踐中作者以此方為主治療陰水證, 療效較為滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010~2014年在本院門診自愿要求單獨采用中藥治療水腫30例患者, 其中西醫診斷:慢性腎炎氮質血癥9例, 平均年齡37歲；肺源性心臟病心力衰竭8例, 平均年齡58歲；腎病綜合征13例, 平均年齡32歲。

1.2 治療方法 30例患者中均以水腫為主癥, 均用真武湯加味。真武湯組成：制附子25 g(久煎)、茯苓皮30 g、白芍20 g、白術15 g、生姜皮15 g。其中9例患者周身浮腫、雙下肢為重, 伴面色晄白、神疲乏力、腰膝酸軟、納呆、少尿、四肢厥冷、舌質淡、苔薄白、脈沉細等癥狀, 在真武湯基礎上加生薏苡仁15 g、草果15 g、黃芪30 g、甘草10 g、生大黃10 g后下水煎服, 3次/d。8例患者咳嗽喘促、面浮肢腫, 伴心悸、口唇紫暗、四肢不溫、怯寒神疲、面色灰滯、舌質暗淡、苔白、脈沉細等癥狀, 在真武湯基礎上去生姜皮加葶藶子15 g、炙麻黃15 g、川貝母15 g、黃芪25 g、甘草10 g水煎服, 2次/d。13例患者周身浮腫、下肢為甚、按之如泥、腹部飽滿, 伴心悸、氣短、畏寒肢冷、精神萎靡、尿少、舌質淡胖、邊有齒痕、脈沉細等癥狀, 在真武湯基礎上加黑、白丑各10 g、豬苓10 g、干姜10 g、大黃15 g后下、車前子30 g(包煎)、甘草10 g水煎服, 3次/d。7 d為1個療程, 1~2個療程后觀察療效。

1.3 療效評定標準 顯效：患者2個療程臨床癥狀消失；有效：患者2個療程水腫明顯消退, 其他癥狀也明顯好轉；無效：患者2個療程水腫等癥狀無明顯變化或水腫癥狀加重。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

30例患者中, 顯效18例、有效9例、無效3例, 總有效率90%。

3 病案舉例

患者, 男 , 66歲, 工人。患咳喘病已十余載, 近日因感冒而復發, 2011年12月7日就診, 癥見咳嗽喘促, 面浮肢腫,心悸, 口唇紫暗, 四肢不溫, 怯寒神疲, 面色灰滯, 舌質暗淡,苔白, 脈沉細。查體：顏面虛浮, 口唇發紺, 頸靜脈怒張, 肝頸靜脈回流征陽性, 桶狀胸, 雙肺可聞及干濕性啰音, 心音遙遠, 肝腫大, 下肢浮腫, 西醫診為“肺源性心臟病心力衰竭Ⅱ度”。中醫證屬：陰水, 乃因久病虧耗, 肺氣不足, 腎陽衰微, 復感外邪而致水氣凌心射肺。治以溫陽利水為主, 溫肺平喘為輔, 方用真武湯加味, 制附子20 g久煎, 茯苓皮30 g, 白芍20 g, 白術10 g, 葶藶子15 g, 川貝母15 g, 炙麻黃15 g,黃芪30 g, 甘草10 g, 3劑水煎, 1劑/d, 早晚分服。

次診, 尿量增加, 心悸、浮腫減輕, 投真武湯已效, 上方加制附子10 g, 以增強溫陽化氣之功, 加熟地20 g以陰中求陽, 6劑, 煎服法同前。再診浮腫已退, 水腫之疾已瘥, 改用金匱腎氣丸善后而愈。

患者, 女, 30歲, 農民。2011年7月14日就診, 患者2年前曾患急性腎小球腎炎住院2個月, 就診前1個月, 因勞累后受涼而舊病復發, 其后逐漸出現下肢浮腫繼而遍及全身,到某醫院就診, 診斷為“腎病綜合征”用西藥治療2周, 癥狀未見好轉, 仍全身浮腫, 來邀余用中藥治療。癥見：周身浮腫, 下肢為甚, 按之如泥, 腹部飽滿, 心悸, 氣短, 畏寒肢冷,精神萎靡, 尿少, 舌質淡胖, 邊有齒痕, 脈沉細。證屬:水腫,陽虛型, 乃因體虛久病, 元陽素虧, 腎陽衰微, 陰盛于下, 開闔失司, 蒸化無權, 水濕泛溢于下。治以溫腎助陽, 化氣行水。擬投真武湯加味, 制附子20 g, 白術15 g, 白芍20 g, 茯苓皮30 g黑、白丑各10 g, 豬苓20 g, 干姜10 g, 大黃15 g后下,車前子30 g包煎, 甘草10 g, 3劑水煎服, 1劑/d, 早晚分服。

次診, 藥后尿量增加, 大便2次/d, 腹部已松軟, 心悸已減緩, 但覺周身乏力, 見前方已效, 加黃芪30 g, 以補氣升陽,助利水退腫之力, 投7劑, 煎服法同前。再診, 精神頗佳, 水腫大部已去, 僅足踝部略腫, 尿量已漸正常, 病已去六、七,再進5劑, 而使病速愈。水腫已退, 改投健脾補氣之劑六君子湯調理之。

4 討論

4.1 真武湯乃治脾腎陽虛, 水濕泛溢之基礎方［1］。水之所制在脾, 水之所主在腎, 脾陽虛則濕積而為水, 腎陽虛則聚水而從其類。脾腎與水腫之發生的關系密切, 陰水者多為久病陽虛之人, 故在治療陰虛水腫病時, 重在溫補脾腎之陽氣,適當重用附子與健脾利水藥白術、茯苓等合用, 療效頗佳,正合《本草綱目》引張元素云：“附子以白術為佐……又益火之源, 以消陰翳, 則便溺有節烏附是也”［2］之意。

4.2 水腫由脾虛證初轉腎陽虛證, 用真武湯最好, 臨床注意本病在脾虛食少之時, 如見面色由黃轉淡, 精神由倦怠乏力而覺寒意瑟縮, 脈象由濡軟而漸轉細弱或沉遲, 為腎虛證初露端倪, 即當以真武湯為主方溫振腎陽, 取釜底增薪, 暖土御寒之意。

4.3 真武湯是傷寒論中溫陽利水方, 在本篇治療病例中, 雖西醫診斷病名各異, 臨床表現不盡相同, 但陽虛水濕上犯之病機相同, 故均用真武湯為基本方隨證加減而取效, 體現了祖國醫學“異病同治, 治病求本”的整體觀念和辨證論治之特色。

應用真武湯時加重了附子的用量, 就其毒副作用主要表現為心肌損害引起的心律紊亂, 但一般只要注意以下兩個問題是可以減少或避免的, 其一是久煎, 附子經過炮制與煎煮,有分解烏頭堿作用, 隨著生物堿的分解而毒性減弱, 但強心作用既不明顯也不持久, 且有毒性, 若與甘草、干姜(兩藥均無強心作用)配伍后強心升壓作用顯著且持久。由此可見,前人“干姜無附子不熱”之說是有道理的。配伍后附子毒性下降較單用附子小4倍。

［1］ 鄧中甲.方劑學.北京:中國中醫藥出版社 , 2005:311.

［2］ 史瑞鋒, 初杰.從古代本草文獻看附子的應用.遼寧中醫雜志, 2008, 35(9):1344-1345.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.142

2015-01-13］

164000 黑龍江省北安市中醫醫院