非創(chuàng)傷性早期股骨頭壞死患者保髖術(shù)中鉭棒和異體腓骨支撐股骨頭的效果比較

張穎，劉又文，馮立志，何偉

(1河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院，河南洛陽(yáng)471002;2廣州中醫(yī)藥大學(xué))

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非創(chuàng)傷性早期股骨頭壞死患者保髖術(shù)中鉭棒和異體腓骨支撐股骨頭的效果比較

張穎1，2，劉又文1，馮立志2，何偉2

(1河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院，河南洛陽(yáng)471002;2廣州中醫(yī)藥大學(xué))

摘要：目的觀察金屬骨小梁(AVN)鉭棒和異體腓骨支撐在青壯年非創(chuàng)傷性早期股骨頭壞死(ONFH)患者保髖術(shù)中的應(yīng)用效果，探討保髖治療方法。方法將73例(80髖)青壯年非創(chuàng)傷性早期ONFH患者隨機(jī)分為鉭棒組36例(40髖)和腓骨組37例(40髖)，兩組均行保髖手術(shù)，術(shù)中分別采用AVN鉭棒植入和異體腓骨移植進(jìn)行股骨頭支撐。記錄兩組治療前及治療后6、12、24、36、48個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris評(píng)分)、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)及病情分期(X線檢查)；兩組治療后48個(gè)月，評(píng)價(jià)療效并計(jì)算病情好轉(zhuǎn)率，記錄兩組需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的例數(shù)并計(jì)算保髖率。結(jié)果與治療前比較，兩組治療后Harris評(píng)分均升高，P均<0.01；治療后24、48個(gè)月，鉭棒組Harris評(píng)分均高于腓骨組，P均<0.01。與治療前比較，兩組治療后VAS均降低，P均<0.01；治療后6、36、48個(gè)月鉭棒組VAS均低于腓骨組，P均<0.01。隨著保髖術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，X線檢查顯示兩組病情均有進(jìn)展。鉭棒組有6髖、腓骨組有7髖行THA，兩組病情好轉(zhuǎn)率及保髖率比較，P均>0.05。結(jié)論青壯年非創(chuàng)傷性早期ONFH患者保髖手術(shù)中應(yīng)用AVN鉭棒植入與異體腓骨移植支撐股骨頭的效果均較好；與異體腓骨移植比較，AVN鉭棒植入能更好地改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，并減輕疼痛。

關(guān)鍵詞：股骨頭壞死，非創(chuàng)傷性；鉭棒；異體腓骨；保髖方法

股骨頭壞死(ONFH)多發(fā)于30～50歲的青壯年，如不及時(shí)治療最終將導(dǎo)致股骨頭塌陷而致殘，需行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)治療[1]。ONFH早期尚有保髖治療的價(jià)值，特別是對(duì)青壯年患者，不建議行THA治療[2~4]。保髖治療中一般采用金屬骨小梁(AVN)鉭棒或腓骨支撐股骨頭，可防止其塌陷變形、增加股骨頭血供、修復(fù)已壞死區(qū)域骨組織，預(yù)防股骨頭進(jìn)一步塌陷與壞死，延長(zhǎng)自體髖關(guān)節(jié)的使用時(shí)間[5]。本研究分析保髖手術(shù)中AVN鉭棒植入及異體腓骨移植支撐股骨頭的手術(shù)效果，為臨床選擇保髖方法提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2007年8月～2010年4月本院收治的青壯年非創(chuàng)傷性早期ONFH患者73例(80髖)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組提出的ONFH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡20～55歲，BMI≤30 kg/m2；③出現(xiàn)疼痛的時(shí)間<6個(gè)月；④ARCO分期為Ⅱ期；⑤正位X線片示股骨頭無(wú)塌陷，硬化帶不明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝、踝關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限者；②合并心腦血管、肺、肝、腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重內(nèi)科疾病,不能耐受保髖及THA手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為鉭棒組36例(40髖)和腓骨組37例(40髖)。鉭棒組男22例、女14例，年齡23～50 (35.71±2.13)歲；發(fā)病部位為左側(cè)17例，右側(cè)15例，雙側(cè)4例；酒精性15例(16髖)，激素性15例(17髖)，無(wú)明顯誘因6例(7髖)；ARCO分期ⅡA期6髖，ⅡB期21髖，ⅡC期13髖；X線分期ⅡA期6髖，ⅡB期21髖，ⅡC期13髖。腓骨組男26例、女11例，年齡25～52(36.53±3.52)歲；發(fā)病部位為左側(cè)16例，右側(cè)18例，雙側(cè)3例；酒精性14例(15髖)，激素性18(19髖)，無(wú)明顯誘因5例(6髖)；ARCO分期ⅡA期5髖、ⅡB期23髖、ⅡC期12髖；X線分期ⅡA期5髖，ⅡB期23髖，ⅡC期12髖。兩組一般資料具有可比性。

1.2手術(shù)方法兩組均取仰臥位，行硬膜外麻醉。取大粗隆下外側(cè)縱行切口長(zhǎng)，6～8 cm，暴露股骨大粗隆下外側(cè)股骨，C型臂透視下打入導(dǎo)針。用小環(huán)鉆取大轉(zhuǎn)子部位同隧道段的松質(zhì)骨打壓指骨備用，于壞死區(qū)中央建立清除死骨的隧道(直徑12 mm)至軟骨下3～5 mm。鉭棒組采用AVN鉭棒進(jìn)行股骨頭支撐：經(jīng)骨隧道植入松質(zhì)骨，適當(dāng)打壓后植入AVN鉭棒。腓骨組采用異體腓骨進(jìn)行股骨頭支撐：經(jīng)骨隧道植入松質(zhì)骨，適當(dāng)打壓后植入異體腓骨(在異體腓骨上用2 mm克氏針不規(guī)則鉆孔)。術(shù)中12例因腓骨牢靠性不佳，采用1枚空心釘進(jìn)行固定。兩組術(shù)后完全不負(fù)重3周，部分負(fù)重6周，之后完全負(fù)重。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1髖關(guān)節(jié)功能及疼痛情況兩組均于治療前及治療后6、12、24、36、48個(gè)月行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris評(píng)分)及視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。

1.3.2療效評(píng)價(jià)兩組分別于治療前及治療后6、12、24、36、48個(gè)月行髖關(guān)節(jié)X線檢查，并記錄X線分期。兩組于治療后48個(gè)月，根據(jù)文獻(xiàn)[7]的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行改良后評(píng)估療效：①Ⅰ級(jí)：股骨頭外形保持圓形。根據(jù)修復(fù)情況分為2個(gè)亞級(jí)：Ⅰa級(jí):壞死修復(fù)，死骨明顯縮小；Ⅰb級(jí):壞死無(wú)修復(fù)或繼續(xù)進(jìn)展。②Ⅱ級(jí)：股骨頭塌陷較治療前加重<2 mm，壞死有修復(fù)現(xiàn)象，髖關(guān)節(jié)無(wú)明顯退變，關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯變窄。③Ⅲ級(jí)：壞死股骨頭塌陷較治療前加重2～4 mm，修復(fù)不明顯，無(wú)明顯骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。④Ⅳ級(jí)：股骨頭塌陷較治療前加重>4 mm，髖關(guān)節(jié)間隙變窄。Ⅰ級(jí)視為好轉(zhuǎn)，Ⅱ～Ⅳ級(jí)視為非好轉(zhuǎn)，計(jì)算病情好轉(zhuǎn)率。需行THA的標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭壞死明顯塌陷，髖關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭前外側(cè)柱塌陷，Harris評(píng)分≤60分。記錄兩組需行THA的例數(shù)，不需行THA者視為保髖成功，計(jì)算保髖率。

2結(jié)果

鉭棒組隨訪(51±2)個(gè)月，腓骨組隨訪(53±4)個(gè)月。鉭棒組治療后24、36、48個(gè)月分別累計(jì)1、4、6髖行THA，腓骨組分別累計(jì)2、5、7髖行THA。

2.1兩組保髖成功者治療前后Harris評(píng)分比較與治療前比較，兩組治療后Harris評(píng)分均升高，P均<0.01。見(jiàn)表1。

表1　兩組保髖成功者治療前后Harris評(píng)分比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與鉭棒組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.01。

2.2兩組保髖成功者治療前后VAS比較與治療前比較，兩組治療后VAS均降低，P均<0.01；鉭棒組治療后6、36、48個(gè)月的VAS均低于腓骨組，P均<0.01。見(jiàn)表2。

表2　兩組保髖成功者治療前后VAS比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與鉭棒組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.01。

2.3兩組治療前后X線分期變化隨著保髖術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)， X線檢查顯示兩組病情均有進(jìn)展。見(jiàn)表3。

表3　兩組治療前后X線分期變化(髖)

2.4兩組療效比較治療后48個(gè)月，鉭棒組療效評(píng)價(jià)為Ⅰa級(jí)15髖、Ⅰb級(jí)16髖、Ⅱ級(jí)1髖、Ⅲ級(jí)2髖，病情好轉(zhuǎn)率為77.50%(31/40)；行THA 6例，保髖率為85.00%(34/40)。腓骨組療效評(píng)價(jià)為Ⅰa級(jí)19髖、Ⅰb級(jí)10髖、Ⅱ級(jí)2髖、Ⅲ級(jí)1髖、Ⅳ級(jí)1髖，病情好轉(zhuǎn)率為72.50%(29/40)；行THA 7例，保髖率為82.50%(33/40)。兩組病情好轉(zhuǎn)率及保髖率比較，P均>0.05。鉭棒組、腓骨組ARCO分期ⅡA期者好轉(zhuǎn)率、保髖率均為100%；ⅡB期者好轉(zhuǎn)率分別為85.71%、78.26%，保髖率分別為90.47%、86.95%；ⅡC期者好轉(zhuǎn)率分別為53.84%、50.00%，保髖率分別為69.23%、66.67%；兩組不同ARCO分期者好轉(zhuǎn)率、保髖率比較，P均>0.05。見(jiàn)表4。

表4　兩組臨床療效情況(髖)

3討論

ONFH患者進(jìn)行保髖治療的意義在于改善癥狀和延緩髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間[8，9]，其治療手段主要有中心減壓、旋轉(zhuǎn)截骨、游離骨移植、帶血管骨移植等[10]。國(guó)外多年前就開(kāi)始使用AVN骨小梁重建棒治療早期ONFH，多孔鉭棒是其中比較獨(dú)特的生物材料。多孔鉭棒具有高體積孔隙率(>80%)和完全相通的孔隙，允許快速的骨生長(zhǎng)[11]；其彈性模量與骨相近，可降低應(yīng)力遮擋。多孔鉭棒為結(jié)構(gòu)性材料，成品植入物具有足夠承受生理負(fù)荷的強(qiáng)度[12]。Pedersen等[13]用三維有限元模型對(duì)多孔鉭棒進(jìn)行研究，證明其支撐股骨頭的作用類似于腓骨植骨，此外還發(fā)現(xiàn)其與腓骨的彈性模量相當(dāng)，在股骨頭內(nèi)有相同的應(yīng)力和應(yīng)變模式。多孔鉭棒最主要承受的是壓力，而非彎曲及張力；其植入的最佳位置在股骨上外側(cè)，以便接觸并支持軟骨下骨板，從而起到良好的支撐作用。研究表明，在ONFH保髖治療中聯(lián)合采用多孔鉭棒植入和髓芯減壓，可保持軟骨下骨的結(jié)構(gòu)性支撐，延緩股骨頭塌陷，從而推遲行THA的時(shí)間[14]。而異體腓骨價(jià)格相對(duì)便宜，也可以起到較好的支撐作用，是一種治療早期ONFH的有效方法。早期研究表明，AVN鉭棒植入及異體腓骨移植的手術(shù)切口基本一致，均可以開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)，便于掌握[3]。因此，本研究選擇這兩種支撐方法，對(duì)比分析其在ONFH患者保髖手術(shù)中的應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組治療后Harris評(píng)分均明顯升高、VAS均明顯降低，而鉭棒組治療24、48個(gè)月Harris評(píng)分均明顯高于腓骨組，治療6、36、48個(gè)月VAS均明顯低于腓骨組。說(shuō)明兩種支撐方法均有利于提高患者的髖關(guān)節(jié)功能，并改善疼痛，而AVN鉭棒植入效果更好。隨著術(shù)后時(shí)間的推移，兩組均有進(jìn)展，說(shuō)明這兩種支撐手術(shù)只能延緩而不能阻止ONFH進(jìn)展。兩組病情好轉(zhuǎn)率、ARCO分期ⅡA期和ⅡB期患者的好轉(zhuǎn)率和保髖率均較高，而ⅡC期患者的改善率均為50%左右，保髖率也相對(duì)較低，說(shuō)明兩種支撐方法對(duì)ARCO分期ⅡA期和ⅡB期ONFH患者的治療效果及保髖效果較好，同時(shí)提示早期手術(shù)干預(yù)對(duì)ONFH的治療尤為關(guān)鍵。鉭棒組行THA的6髖中，激素性4髖、酒精性2髖；腓骨組行THA的7髖中，激素性5髖、酒精性2髖；說(shuō)明飲酒及藥物是引起該病發(fā)生發(fā)展的重要因素。腓骨組治療24個(gè)月時(shí)有1例因排異出現(xiàn)感染，進(jìn)行清創(chuàng)曠置手術(shù)半年后進(jìn)行THA，說(shuō)明異體腓骨移植有感染和排異的風(fēng)險(xiǎn)。此外，我們?cè)趯?duì)AVN鉭棒植入患者進(jìn)行置換時(shí)發(fā)現(xiàn)其鉭棒取出較為困難，需鋸斷鉭棒，然后用骨水泥鏟小心擴(kuò)充鉭棒尾部，才能將其取出。

綜上所述，青壯年非創(chuàng)傷性早期ONFH患者保髖術(shù)中應(yīng)用AVN鉭棒植入與異體腓骨移植支撐股骨頭的效果均較好，與異體腓骨移植比較，AVN鉭棒植入能更好地提高患者的髖關(guān)節(jié)功能，并減輕其疼痛。此外，早期干預(yù)對(duì)ONFH的治療尤為關(guān)鍵。但是兩種方法均有不足，行AVN鉭棒植入的患者進(jìn)行THA時(shí)鉭棒取出較為困難，腓骨移植存在排異與感染的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床選擇股骨頭支撐方法時(shí)應(yīng)注意上述問(wèn)題。

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Comparison of effects of tantalum rod and allogeneic fibula transplantation in treatment of patients

with early non-traumatic osteonecrosis of femoral head during hip-preserving surgery

ZHANGYing1,LIUYou-wen,FENGLi-zhi,HEWei

(1OrthopedicHospitalofHenanProvince,Luoyang471002,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the application results of AVN tantalum rod and allograft fibula in young adults with early non-traumatic osteonecrosis of femoral head (ONFH) during hip-preserving surgery, and to explore the methods for hip-preserving treatment. MethodsSeventy-three young patients (80 hips) with early non-traumatic ONFH were randomly divided into the tantalum rod group (36 cases, 40 hips) and fibula group (37 cases, 40 hips). The two groups received hip-preserving surgery, AVN tantalum rod implant and allogeneic fibula transplantation were respectively used to support the femoral head. Harris score, visual analogue scale (VAS) and X-ray staging in the two groups were recorded before treatment and 6, 12, 24, 36 and 48 months after treatment. The efficacy was evaluated and improvement rate was calculated after 48-month treatment in the two groups. The number of cases who needed total hip arthroplasty (THA) in the two groups was recorded and the successful rate of hip-preserving was calculated. ResultsHarris scores were higher after treatment in the two groups as compared with those before treatment (all P<0.01). Harris scores of the tantalum rod group were higher than those of the fibula group after 24 and 48 months of treatment (all P<0.01). VAS was decreased in two groups after treatment as compared with that before treatment (all P<0.01). VAS in the tantalum rod group was lower than that of the fibula group after 6, 36 and 48 months of treatment (all P<0.01). As time went on, the progress of femoral head was observed under X-ray in two groups after the treatment. Six cases of the tantalum rod group and 7 cases of the fibula group received THA, but no significant differences were found in the improvement rate and the retention rate between the two groups (all P>0.05). ConclusionThe effects of AVN tantalum rod and allograft fibula in treatment of young adults with early non-traumatic ONFH during hip-preserving surgery are good. Compared with allograft fibula, AVN tantalum rod implant can improve the hip function better and alleviate pain of patients.

Key words:femur head necrosis, non-traumatic osteonecrosis; tantalum rod; allogeneic fibula; hip-preserving surgery; young adults

收稿日期：(2015-06-10)

中圖分類號(hào)：R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2015)48-0005-04

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.002

通信作者簡(jiǎn)介：何偉(1958-)，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)楣晒穷^壞死的基礎(chǔ)與臨床，曾獲省部級(jí)以上科技進(jìn)步獎(jiǎng)6項(xiàng)。E-mail: 61095864@qq.com

作者簡(jiǎn)介：第一張穎(1981-)，男，主治醫(yī)師，博士，研究方向?yàn)楣晒穷^壞死的基礎(chǔ)與臨床，曾獲省級(jí)科技成果一等獎(jiǎng)3項(xiàng)。E-mail: xylrw5@163.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81473704)。