超聲引導下股神經聯合側入路腘窩坐骨神經阻滯用于膝關節鏡手術麻醉效果觀察

孔憲剛，李成文，侯代亮

(濟寧市第一人民醫院，山東濟寧272011)

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超聲引導下股神經聯合側入路腘窩坐骨神經阻滯用于膝關節鏡手術麻醉效果觀察

孔憲剛，李成文，侯代亮

(濟寧市第一人民醫院，山東濟寧272011)

摘要：目的探討超聲引導下股神經聯合側入路腘窩坐骨神經阻滯用于膝關節鏡手術的麻醉效果。方法將90例擬行單側膝關節鏡手術者隨機分為三組，各30例。麻醉方法：股-坐骨神經組行超聲引導下股神經聯合側入路腘窩坐骨神經阻滯，腰叢-坐骨神經組行超聲引導下腰叢聯合經典入路坐骨神經阻滯，硬膜外組行連續硬膜外麻醉。記錄三組麻醉操作時間，感覺及運動神經阻滯起效時間、完善時間及持續時間，麻醉前及麻醉后15、30、60 min MAP、HR。評價麻醉效果，記錄不良反應。結果腰叢-坐骨神經組麻醉操作時間長于股-坐骨神經組、硬膜外組，P均<0.01。硬膜外組感覺神經阻滯起效、持續時間均短于股-坐骨神經組、腰叢-坐骨神經組，運動神經阻滯起效、持續時間均長于股-坐骨神經組、腰叢-坐骨神經組，P均<0.05。麻醉后15、30、60 min，硬膜外組MAP均低于麻醉前及股-坐骨神經組、腰叢-坐骨神經組，P均<0.01；股-坐骨神經組、腰叢-坐骨神經組麻醉后MAP均無明顯變化，P均>0.05。三組麻醉后HR及麻醉效果比較，P均>0.05。硬膜外組惡心嘔吐、尿潴留等不良反應發生率均高于股-坐骨神經組、腰叢-坐骨神經組，P均<0.05。結論膝關節鏡手術中應用超聲引導下股神經聯合側入路腘窩坐骨神經阻滯的麻醉效果好，操作簡單，不良反應少。

關鍵詞：腰叢-坐骨神經阻滯；超聲引導；股神經阻滯；硬膜外麻醉；膝關節鏡手術

腰叢-坐骨神經阻滯是膝關節鏡手術常用的麻醉方法[1～4]，但須在患者側臥位時實施，患者配合較為困難，且對操作者的要求較高，難度較大。近年來超聲引導技術的應用提高了外周神經阻滯的成功率和阻滯效果，但關于股神經聯合側入路腘窩坐骨神經阻滯在膝關節鏡手術中的應用效果報道較少。為此，我們進行了如下研究，以期為膝關節鏡手術麻醉方法的選擇提供依據。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年9月～2015年2月在我院擬行單側膝關節鏡手術者90例，其中男51例、女39例，年齡18～60歲；ASAⅠ級52例，Ⅱ級38例；擬行關節炎探查清理術41例，半月板損傷切除或成形術22例，前后交叉韌帶修復或重建術14例，關節內游離體摘除術13例。排除嚴重心肺功能異常者、糖尿病控制不良者、凝血功能異常者、合并神經系統或脊柱疾病者、穿刺部位皮膚破損及感染者、智力低下和不能配合者。采用隨機數字表法將患者隨機分為股-坐骨神經組、腰叢-坐骨神經組、硬膜外組，各30例。三組一般資料具有可比性。

1.2麻醉方法患者入室后開放上肢靜脈通路，連接多功能監測儀，監測MAP、ECG、HR和SpO2，鼻導管吸氧。神經阻滯操作前緩慢靜注芬太尼 0.5～1 μg/kg和咪達唑侖 1～3 mg，在保證患者清醒和呼吸良好的前提下提供一定的鎮靜鎮痛。股-坐骨神經組、腰叢-坐骨神經組均采用便攜式超聲儀引導下的短軸平面內技術，包括6～13 MHZ高頻線陣探頭，以及長50或100 mm短斜面22 G穿刺針。常規皮膚消毒鋪巾，超聲探頭使用無菌薄膜保護，穿刺點皮膚行局部浸潤麻醉。股-坐骨神經組行超聲引導下股神經聯合側入路腘窩坐骨神經阻滯：①股神經阻滯：患者取仰臥位，患肢稍外展，以股動脈外側1 cm腹股溝韌帶下2 cm處為超聲掃描點，在超聲掃描獲取目標影像實時引導穿刺針進針到理想位置，回抽無血注入0.5% 羅哌卡因10～15 mL。②側入路腘窩坐骨神經阻滯：患者取仰臥位，患側小腿稍內旋置于升高的臂托上，以髕骨上方3～8 cm股外側肌下緣與股二頭肌所形成的股外側肌間溝內為穿刺點，以腘窩皺褶上方約8 cm處為掃描點，在超聲掃描獲取目標影像實時引導穿刺針進針到理想位置，回抽無血注入0.5% 羅哌卡因15～20 mL。腰叢-坐骨神經組行超聲引導下腰叢聯合經典入路坐骨神經阻滯：①腰叢神經阻滯：患者取患側肢體在上的屈髖屈膝側臥位，以兩側髂嵴最高點連線與背部正中線的交點向阻滯側旁開4～4.5 cm處為超聲掃描點，在超聲掃描獲取目標影像實時引導穿刺針進針到理想位置，回抽無血，注入0.5% 羅哌卡因10～15 mL。②經典入路坐骨神經阻滯：與腰叢神經阻滯采用同樣體位，在股骨大轉子與髂后上棘連線中點向內作一垂直線，以該線與股骨大轉子和骶裂孔連線交點附近為超聲掃描點，在超聲掃描獲取目標影像實時引導穿刺針進針到理想位置，回抽無血，注入0.5% 羅哌卡因15～20 mL。硬膜外組行連續硬膜外麻醉：L2/3硬膜外穿刺并置入硬膜外導管，經導管注射0.5%羅哌卡因5 mL，觀察5 min無異常反應后繼續注射，共10～15 mL，麻醉平面控制在T10以下。所有神經阻滯操作由同一經驗豐富的麻醉醫師完成，麻醉成功后進行膝關節鏡手術。

術中出現MAP低于基礎值20%為低血壓，靜注麻黃素6～12 mg，并根據心功能狀況適當加快補液速度；HR低于基礎值25%或低于50次/min為心動過緩，靜注阿托品0.5 mg。

1.3相關指標觀察①麻醉操作時間(Ta)：即患者體位擺放、穿刺點定位、穿刺注藥至平臥的時間。②感覺和運動神經阻滯時間：記錄感覺神經阻滯起效時間(Tb)、完善時間(Tc)及持續時間(Td)，以及運動神經阻滯起效時間(Te) 、完善時間(Tf)及持續時間(Tg)。③MAP、HR：記錄麻醉前(T0)、麻醉后15 min (T1)、30 min (T2)、60 min (T3)的MAP、HR。④麻醉效果：術中無痛，未用鎮靜藥為優；輕度疼痛，應用少量鎮靜、鎮痛藥為良；出現疼痛，需大量鎮靜、鎮痛藥或復合靜脈麻醉為差。⑤術中輸液量。⑥不良反應：記錄低血壓、心動過緩、止血帶痛、術后惡心嘔吐、尿潴留等不良反應的發生情況。

2結果

2.1三組Ta及感覺、運動神經阻滯時間比較腰叢-坐骨神經組Ta高于股-坐骨神經組、硬膜外組，P均<0.01。硬膜外組Tb、Td均低于股-坐骨神經組、腰叢-坐骨神經組，Te、Tg均高于股-坐骨神經組、腰叢-坐骨神經組，P均<0.05。見表1。

表1　三組Ta及感覺、運動神經阻滯時間比較±s)

注：與股-坐骨神經組比較，*P<0.05，**P<0.01；與腰叢-坐骨神經組比較，#P<0.05，##P<0.01。

2.2三組各時點MAP、HR比較硬膜外組T1~T3時點MAP均低于T0時點和股-坐股神經組、腰叢-坐骨神經組同時點，P均<0.01。三組各時點MAP、HR比較，見表2。

表2　三組各時點MAP、HR比較

注：與同組T0時點比較，*P<0.01；與股-坐骨神經組同時點比較，#P<0.01；與腰叢-坐骨神經組同時點比較，△P<0.01。

2.3三組麻醉效果比較股-坐骨神經組麻醉效果優27例(90.0%)、良3例(10.0%)，腰叢-坐骨神經組分別為28例(93.3%)、2例(6.7%)，硬膜外組分別為29例(96.7%)、1例(3.3%)；三組優良率均為100%，比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

2.4三組輸液量比較股-坐骨神經組輸液量為(737±189)mL、腰叢-坐骨神經組為(787±213)mL，均低于硬膜外組(913±206)mL，P均<0.05。

2.5三組不良反應比較股-坐骨神經組發生心動過緩1例、止血帶痛10例，腰叢-坐骨神經組發生心動過緩1例、止血帶痛3例，硬膜外組發生低血壓5例、心動過緩3例、止血帶痛8例、惡心嘔吐6例、尿潴留11例；硬膜外組惡心嘔吐、尿潴留發生率均高于股-坐骨神經組、腰叢-坐骨神經組，P均<0.05。

3討論

椎管內麻醉是目前膝關節鏡手術常用的麻醉方法，雖然鎮痛完善，但由于節段性阻滯交感神經，副交感神經相對興奮，易導致血流動力學紊亂。下肢外周神經阻滯僅限于一側肢體，雖然有部分植物神經也可能被阻滯，但阻滯范圍較窄，對循環的影響程度較小，尤其適用于有心血管疾病、低血容量等情況的患者。由于腰骶叢及其分支的解剖位置較深，缺乏直接可觸及的骨性標志，其盲探穿刺困難較大，失敗率高，并發癥多；因此腰叢-坐骨神經-股神經阻滯技術的臨床應用在相當長一段時間內受到了限制。近年來，超聲技術在臨床麻醉及疼痛治療領域的應用為神經阻滯帶來了革命性的進步。與以往的傳統盲探穿刺法相比，超聲引導下外周神經阻滯成功率高，可提供可視化解剖結構、穿刺針軸等，縮短操作時間與起效時間，減少并發癥的發生，患者血流動力學更穩定[5,6]。

本研究顯示，股-坐骨神經組、腰叢-坐骨神經組麻醉過程中血流動力學指標無明顯變化，且麻醉后各時點MAP均高于硬膜外組。另外，股-坐骨神經組、腰叢-坐骨神經組輸液量均明顯低于硬膜外組，提示與椎管內麻醉相比，外周神經阻滯更有利于維持圍手術期循環穩定，與既往研究結果基本一致[7,8]。本研究顯示，三組麻醉優良率比較無統計學差異，說明三組麻醉效果均能滿足手術要求；腰叢-坐骨神經阻滯組及股神經-坐骨神經阻滯組感覺、運動神經阻滯持續時間均明顯高于硬膜外組，結合神經阻滯對患者血流動力學影響小的特點，證實腰叢-坐骨神經阻滯組及股神經-坐骨神經阻滯尤其適用于合并有嚴重系統性疾病的老年患者[9,10]。

本研究結果顯示，硬膜外組惡心嘔吐及尿潴留等不良反應發生率均高于股-坐骨神經組和腰叢-坐骨神經組，可能與硬膜外麻醉阻滯了支配胃腸道、膀胱括約肌的神經有關，而下肢外周神經阻滯對支配這些內臟器官的交感神經無阻滯作用，一般不會引起尿潴留和胃腸功能障礙[11]。另外，外周神經阻滯不僅可以降低麻醉費用，且患者術后不需禁食[12]，可增加其舒適度和對手術的耐受，促進術后康復，故部分患者能早期出院[13]。

腰叢-經典入路坐骨神經阻滯要求精確定位，操作不當可引起如腹膜后血腫、不典型雙側阻滯、鞘內注射導致雙側高麻醉平面、局麻藥中毒、腎損傷等并發癥[14,15]，而股神經-側入路腘窩坐骨神經阻滯操作僅局限在下肢區域，與腹腔臟器和椎管神經結構無毗鄰關系，操作難度及風險小于腰叢阻滯。另外，股神經-側入路腘窩坐骨神經阻滯不需要患者取側臥位，可避免患者麻醉操作擺放體位所致的疼痛。本研究表明，股-坐骨神經組麻醉操作時間明顯短于腰叢-坐骨神經組，說明股神經-側入路腘窩坐骨神經阻滯操作簡單，易于實施。

綜上所述，膝關節鏡手術中應用超聲引導下股神經聯合側入路腘窩坐骨神經阻滯的麻醉效果好，不良反應少，而且操作簡單，對血流動力學影響小，是一種安全、有效的麻醉方法。

參考文獻：

[1] Davarci I, Tuzcu K, Karcioglu M, et al. Comparison between ultrasound-guided sciatic-femoral nerve block and unilateral spinal anaesthesia for outpatient knee arthroscopy[J]. J Int Med Res, 2013,41(5):1639-1647.

[2] Fowler SJ, Symons J, Sabato S, et al. Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J]. Br J Anaesth, 2008,100(2):154-164.

[3] 盧春媛,呂國義.股神經、坐骨神經聯合阻滯在老年患者膝關節置換術后的鎮痛效果觀察[J].山東醫藥,2014,54(3):53-55.

[4] 田兵,崔永康,張選強,等.右美托咪定輔助腰叢聯合坐骨神經阻滯在膝關節鏡手術中的應用研究[J].中國醫師進修雜志,2013,36(35):26-29.

[5] Barrington MJ, Kluger R. Ultrasound guidance reduces the risk of local anesthetic systemic toxicity following peripheral nerve blockade[J]. Reg Anesth Pain Med, 2013,38(4):289-297.

[6] Hocking G, Mitchell CH. Optimizing the safety and practice of ultrasound-guided regional anesthesia: the role of echogenic technology[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2012,25(5):603-609.

[7] 張毅,郭海芳,楊春.腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉對老年人股骨頸骨折患者術中血壓和心率的影響[J].山東醫藥,2011,51(22):104-105.

[8] 張聽,王暉,王臻,等.腰叢-坐骨神經聯合阻滯在老年人下肢手術中的應用及對圍手術期應激反應的影響[J].陜西醫學雜志,2007,36(7):826-828.

[9] Hayashi H, Ueyama H. Experience of ultrasound-guided popliteal sciatic nerve block and femoral nerve perineural catheter placement in a morbidly obese patient undergoing total knee arthroplasty[J]. Masui, 2010,59(10):1260-1262.

[10] Wegener JT, van Ooij B, van Dijk CN, et al. Value of single-injection or continuous sciatic nerve block in addition to a continuous femoral nerve block in patients undergoing total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial[J]. Reg Anesth Pain Med, 2011,36(5):481-488.

[11] 吳強,江偉.經皮電刺激引導在下肢神經阻滯中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(6):474-476.

[12] 祁富軍,任鵬程,張旭東,等.股神經加坐骨神經阻滯用于老年患者全膝人工關節置換的臨床觀察[J].第四軍醫大學學報,2009,30(10):860.

[13] Heller AR, Fuchs A, Rossel T, et al. Precision of traditional approaches for lumbar plexus block： impact and management of interindividual anatomic variability[J]. Anesthesiology, 2009,111(3):525-532.

[14] Hsu DT. Delayed retroperitoneal haematoma after failed lumbar Plexus block[J].Br J Anaesth, 2005,94(3):395.

[15] Gadsden JC, Lindenmuth DM, Hadzic A, et al.Lumbar plexus block using high-pressure injection leads to contralateral and epidural spread[J].Anesthesiology, 2008,109(4):683-688.

收稿日期：(2015-07-10)

中圖分類號：R614

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)48-0055-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.020

通信作者：李成文，E-mail: lichwen2008@126.com