單次股神經聯合坐骨神經阻滯與關節腔周圍“雞尾酒”注射用于TKA后鎮痛效果比較

趙俊旭，孫榮鑫，巨嘯晨，姜侃

(新疆醫科大學第六附屬醫院，烏魯木齊830000)

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單次股神經聯合坐骨神經阻滯與關節腔周圍“雞尾酒”注射用于TKA后鎮痛效果比較

趙俊旭1，孫榮鑫2，巨嘯晨2，姜侃2

(新疆醫科大學第六附屬醫院，烏魯木齊830000)

摘要：目的比較單次股神經聯合坐骨神經阻滯與關節腔周圍“雞尾酒”注射在全膝關節置換術(TKA)后鎮痛中的應用效果。方法選擇單側膝關節骨關節炎患者70例，隨機分為聯合阻滯組和雞尾酒組各35例，均行TKA。聯合阻滯組配制1%利多卡因2 mL+0.2%羅哌卡因3 mL的混合液，術后行單次股神經聯合坐骨神經阻滯；雞尾酒組配制0.2%羅哌卡因5 mL+嗎啡3 mL+復方倍他米松2 mL+生理鹽水40 mL的“雞尾酒”混合液，術中于關節腔周圍進行注射。術后4、6、12、24、36、48 h行靜息狀態以及被動運動狀態視覺模擬評分(VAS)，術后2周、1個月、3個月、6個月行膝關節學會評分系統(KSS)評分，測量患側膝關節最大屈曲度、最大伸直度以及不良反應發生情況。結果雞尾酒組術后各時點靜息狀態、被動運動狀態VAS均高于聯合阻滯組，P均<0.05。兩組術后各時點KSS評分和膝關節最大屈曲度、最大伸直度比較，P均>0.05。聯合阻滯組術后心動過緩、尿潴留、惡心嘔吐、瘙癢及低血壓等不良反應發生率均低于雞尾酒組，P均<0.05。結論單次股神經聯合坐骨神經阻滯用于TKA后的鎮痛效果優于術中關節腔周圍“雞尾酒”注射，且不良反應較少。

關鍵詞：骨關節炎；膝關節；全膝關節置換；股神經聯合坐骨神經阻滯；“雞尾酒”鎮痛

隨著人口老齡化加速，骨關節炎發病率逐漸升高，膝關節是常見的受累部位。晚期膝關節骨關節炎患者最常用的治療方法是全膝關節置換術(TKA)[1，2]，但該方法創傷較大，患者術后多伴有劇烈疼痛[3]，嚴重影響康復鍛煉，最終可能導致關節粘連、肌力下降等。TKA后鎮痛可提高患者的滿意度，并縮短住院時間[4]。由于TKA后需常規行抗凝治療，限制了硬膜外鎮痛的應用。聯合神經阻滯及局部注射“雞尾酒”均為TKA后的鎮痛方法，但二者鎮痛效果的對比觀察鮮有報道。為此，我們進行了如下研究。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年9月～2014年8月于我院擬行TKA的單側膝關節骨關節炎患者70例，男28例、女42例，年齡52～76(64.02±8.78)歲，BMI(27.1±1.4) kg/m2， ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。X線示膝關節重度退行性變。排除腰源性下肢痛、類風濕性關節炎、凝血機制異常、智力障礙、不能正確理解視覺模擬評分(VAS)者。術前2天未服用鎮痛藥物。將患者隨機分為聯合阻滯組和雞尾酒組，各35例。兩組一般資料具有可比性。

1.2鎮痛方法兩組均予腰硬聯合麻醉，阻滯平面控制在T10以下，麻醉成功后行TKA。手術結束前15 min硬膜外注射1%利多卡因+0.5%羅哌卡因混合液4 mL，手術均由同一組骨外科醫師完成。聯合阻滯組配制1%利多卡因2 mL+0.2%羅哌卡因3 mL的混合液，于術后行單次股神經聯合坐骨神經阻滯麻醉：沿患側腹股溝韌帶中點下方1～2 cm觸及股動脈搏動明顯處，在其外側2 cm處作一標記為進針點，采用神經刺激定位儀通過股四頭肌隨刺激儀發出的脈沖抽動，一般刺激量設置為0.3～0.5 mV；當股四頭肌發生明顯收縮，回吸無血后緩緩注射麻醉藥物，行神經阻滯。采用上述方法行坐骨神經阻滯。雞尾酒組配制“雞尾酒”混合液(0.2%羅哌卡因5 mL+嗎啡3 mL+復方倍他米松2 mL+生理鹽水40 mL)，于術中在關節腔周圍行“雞尾酒”注射：于膝關節后關節囊和內外側副韌帶起止點分別注射“雞尾酒”10 mL，假體安放后等待骨水泥凝固時于股四頭肌伸肌裝置和髕韌帶組織內注射“雞尾酒”20 mL，將剩余“雞尾酒”注入周圍脂肪和皮下組織。

1.3相關指標觀察

1.3.1疼痛情況記錄兩組TKA后4、6、12、24、36、48 h(T0～T5)靜息狀態以及被動運動狀態的VAS，評價疼痛情況。

1.3.2膝關節功能和活動度隨訪6個月，術后2周(t0)、1個月(t1)、3個月(t2)、6個月(t3)，由單獨一組醫師采用膝關節學會評分系統(KSS)對兩組膝關節功能進行評分，并記錄患側膝關節最大屈曲度、最大伸直度。

1.3.3麻醉相關不良反應住院期間記錄兩組術后心動過緩、尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓等麻醉不良反應的發生情況。

2結果

2.1兩組術后各時點VAS比較雞尾酒組術后各時點靜息狀態、被動運動狀態VAS均高于聯合阻滯組，P均<0.05。見表1、2。

表1　兩組術后各時點靜息狀態VAS比較±s)

注：與聯合阻滯組比較，*P<0.05。

表2　兩組術后各時點被動運動狀態VAS比較±s)

注：與聯合阻滯組比較，*P<0.05。

2.2兩組術后各時點膝關節功能和活動度比較兩組術后各時點KSS評分和膝關節最大屈曲度、最大伸直度比較，P均>0.05。見表3。

表3　兩組術后各時點膝關節功能和活動度比較±s)

2.3兩組麻醉相關不良反應比較聯合阻滯組、雞尾酒組術后分別發生心動過緩2、6例，分別發生尿潴留3、9例，分別發生惡心嘔吐1、3例，分別發生瘙癢2、4例，分別發生低血壓4、9例；聯合阻滯組上述不良反應發生率均低于雞尾酒組，P均<0.05。

3討論

TKA是膝關節骨關節炎的有效治療方案，術后假體10～20年的生存率可達97%。劇烈疼痛可影響神經、免疫、內分泌系統之間的雙向調節，從而抑制機體免疫功能。因此，TKA后鎮痛非常必要。近年來，外周神經阻滯鎮痛逐漸受到重視。國外有采用腰叢或聯合坐骨神經連續阻滯行TKA后鎮痛, 國內亦有采用腰大肌間隙阻滯術后外周神經阻滯鎮痛的報道[5，6]。研究報道，關節腔周圍注射“雞尾酒”可以減輕TKA后疼痛，提高膝關節早期活動功能[7，8]。研究報道，連續股神經阻滯的效果并不優于單次股神經阻滯。本研究選用羅哌卡因作為主要麻醉藥物，其具有低濃度感覺-神經分離、運動阻滯輕微的特點，可達到最佳的鎮痛和最小的運動阻滯效果。本研究中，兩組術后各時點膝關節功能、最大屈曲度、最大伸直度比較無明顯差異，說明兩種方法對膝關節功能的影響無明顯差別；聯合阻滯組術后各時點靜息狀態、被動運動狀態VAS均明顯低于雞尾酒組，說明單次股神經聯合坐骨神經阻滯可明顯緩解術后疼痛。分析原因可能為：①膝關節的神經支配來自股神經、坐骨神經、股外側皮神經和閉孔神經的關節支，要完全阻斷膝關節的痛覺，需要完全阻斷這4根神經[9]。單次股神經聯合坐骨神經阻滯操作時使用專業神經刺激儀，可對股神經及坐骨神經進行精確、有效的阻滯；而關節腔周圍雞尾酒注射是在植入假體前將藥物注射于關節腔周圍，其是否將上述4根神經中某一神經或多根神經進行有效阻滯是無法明確的。②TKA中假體植入后需沖洗關節腔，可能在一定程度上稀釋了關節腔周圍“雞尾酒”注射后的殘留藥物，從而降低了鎮痛效果[10]。

本研究顯示，聯合阻滯組術后心動過緩、尿潴留、惡心嘔吐、瘙癢及低血壓等麻醉相關不良反應的發生率均低于雞尾酒組。說明單次股神經聯合坐骨神經阻滯較關節腔周圍雞尾酒注射對全身影響小。分析其原因可能是膝關節周圍血供豐富[10]，聯合阻滯在神經周圍進行，其藥物全身吸收比關節腔周圍注射要少，因此不良反應也少。

綜上所述，TKA后單次股神經聯合坐骨神經阻滯的鎮痛效果優于術中關節腔周圍“雞尾酒”注射，且不良反應較少。

參考文獻：

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收稿日期：(2015-08-26)

中圖分類號：R684

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)48-0058-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.021

通信作者：姜侃，E-mail: jk197164@souhu.com