基于風險評估模型的綜合醫院風險管理

劉立 劉東會牛艷萍

解放軍白求恩國際和平醫院，河北石家莊050082

基于風險評估模型的綜合醫院風險管理

劉立 劉東會▲牛艷萍

解放軍白求恩國際和平醫院，河北石家莊050082

在市場經濟浪潮中，隨著醫療體制改革的不斷深入，醫院面臨的風險因素日益增多，如何對醫院風險進行科學有效管理已經成為現代醫院管理者所關注的重大課題，對作為醫院風險管理關鍵環節的風險評估提出了更高的要求。本文對醫院風險評估研究進展進行綜述，簡述幾種常用的醫院風險評估方法，以期對構建實用性和可操作性強的風險評估模型有所啟發。

風險評估；風險管理；SWOT分析

醫院風險管理是當前一個新興的課題，醫院風險管理過程可分為風險識別、風險評估、風險控制三個環節，其中風險評估是有效實施醫院風險管理的關鍵環節，是連接風險識別與風險控制的樞紐。醫院風險評估是在識別風險的基礎上建立解決問題的系統模型，對風險因素的影響進行定量分析，并估算風險發生的可能性及后果嚴重程度，從而找到關鍵風險，為重點處置這些風險提供科學依據的過程，風險評估一般運用概率論和數理統計方法來完成[1]。近年來，醫院風險評估凸顯出日益重要的地位，2009年中國國家標準化管理委員會頒發《GB/T24353風險管理原則與實施指南》，對風險評估提出了指導性建議和要求；2012年衛生部制定了《突發事件公共衛生風險評估管理辦法》與《突發事件公共衛生風險評估技術方案》，要求醫療機構依據職責開展相應的風險評估。

1 我國醫院風險評估現狀SWOT分析

SWOT分析法是哈佛商學院的安德魯斯于1971年首次提出的，它包含優勢（Strengths，S）、弱勢（Weaknesses，W）、機會（Opportunities，O）、威脅（Threats，T）四個方面,本文從這四個角度對我國醫院風險評估的現狀作簡要分析。

1.1 優勢

20世紀80年代，我國醫療行業初步引入風險管理這一概念，經過二十多年的實踐與積累，醫院風險管理不斷健全，尤其是2006年衛生部“醫院管理評價標準”出臺和等級醫院復評工作的全面啟動，使醫院安全管理理念日臻完善。隨后，2009年國家標準化管理委員會頒發的《GB/T24353風險管理原則與實施指南》對風險評估作了系統闡述，為及時掌握醫院安全狀態、提高安全水平等提供了指導性依據。

近年來國內空前活躍的醫院風險管理學術活動和應用研究，反映了風險評估人員的專業探索，也說明了對風險評估機制構建的訴求。如構建醫療安全監測預警機制、使用風險評估模型作為風險評估工具[2]；楊林等[3]在風險分析基礎上實現計算機化的動態醫療設備風險評估；趙霞等[4]通過對ICU進行醫院感染風險評估，探討一種醫院感染風險評估的模式和方法。ISO規定的服務業質量管理世界性標準，不斷把我國醫院的質量管理水平推上新臺階，在醫院風險管理體系構建的實踐中，我國逐步建立了醫療安全與風險管理制度及相配套的醫療安全與風險管理標準操作規程（SOP），對于保證醫療安全、防范醫療風險起著十分重要的作用。隨著醫療機構評審委員會國際部（JCI）標準逐步滲透到我國醫院評估工作中來，使風險評估工作中的操作準則、方法及流程等步入標準化規程。

1.2 弱勢

自國家提出醫療改革之始,風險管理理念被引入醫療衛生行業,但我國醫院風險評估機制的構建研究還處于初級階段，對于醫療風險評估機制中的核心問題把握得不夠準確。某些實際的操作方式、操作標準、操作流程仍存在差距，地區與地區之間差異明顯，一些經濟欠發達地區的醫療機構尚未建立醫院風險評估機制，有效的醫療風險管理體系尚未形成[5]。目前，醫療風險管理研究側重于宏觀理論，而具體操作方法和操作流程相對欠缺[6]；相關規章制度沒有健全，尚未形成完整的組織機構、運作機制、工作程序及問責等，加之人們普遍認為實踐中手續過于繁雜不利于開展工作，導致對風險評估報告編制流程認知不一、流于形式、執行力差等問題[7]。此外，醫療責任險作為現代醫療安全與風險管理體系的重要組成部分，受社會環境、法律制度、政府引導、理賠能力等因素影響，該保險制度在我國還不夠成熟與完善，對于積極引導患者及其家屬理性處理醫療糾紛等目標尚存在差距，是我國醫院安全與風險管理實踐中的一大短板。

1.3 機會

2009年中共中央政治局在第30次集體學習時，胡錦濤總書記在發表講話中，將安全工作提到了前所未有的高度。2009年，衛生部啟動“醫療質量萬里行”活動，2011年衛生部出臺《醫療質量安全事件報告暫行規定》，衛生部多次要求各級醫療機構自查自糾安全隱患，要求醫院積極實踐醫院風險管理活動，為健全醫院風險管理帶來機遇。2012年2月，衛生部制定了《突發事件公共衛生風險評估管理辦法》與《突發事件公共衛生風險評估技術方案》，要求醫療機構依據職責開展相應的風險評估，正是發展醫療機構風險評估機制的契機。近年來密集頒發的多項風險評估管理辦法、技術指南，說明風險評估工作正在受到各級衛生行政部門的重視，與此同時，衛生部門不斷通過各種形式和載體，將國際上較先進的安全文化理念融入我國醫療安全文化建設中，以醫院安全文化建設為牽引，逐步形成重視系統錯誤而非追究個人責任的醫院安全文化氛圍，為風險評估機制的構建創造有利的安全文化環境。

1.4 威脅

張雪教授指出一些較大的醫療機構盡管認識到了風險評估對于醫療機構健康有序發展的重要性，但由于風險管理專家的匱乏、醫護人員工作量過于飽和等諸多因素的影響，醫院開展較多的是定性風險評估，多停留在一些單項指標上，開展定量評估較少[8]。建立醫療事件報告系統，明確不良醫療事件強制報告，患者安全隱患鼓勵報告制度，是今后醫療機構風險管理發展的必然趨勢，能否構建科學、高效、靈敏的病人安全報告系統和醫療風險監管機制是醫療風險評估的關鍵。受頂層設計、監管體系、安全報告系統完善程度等因素的影響，目前我國國家病人安全報告系統尚不完善和全面，一方面，無論是政府部門還是學術研究都無法得到全國相關數據，難以全面、動態地掌握各級、各類醫療機構醫療風險的變化趨勢；另一方面，由于缺乏完善的醫療風險監管體系，管理部門難以及時準確地對醫療風險程度予以評估[9]。由此看出，我國風險評估機制的構建中，在風險定量評估和病人安全報告系統的完善方面，還面臨很多的挑戰，需要相關部門共同努力，尋找突破口，打破限制醫院風險評估機制發展的瓶頸，如此才能將風險評估的應用研究推向新的高點。

2 醫院風險評估方法

醫院風險評估方法有很多，以下簡述幾種常用風險評估方法，以期對構建實用性和可操作性強的風險評估模型有所啟發。

2.1 層次分析法

層次分析法（AHP）是20世紀70年代末提出的一種系統分析法。該方法不僅能夠吸收評估專家的定性分析和邏輯判斷，還能夠通過一致性檢驗保證將評估結果的不確定性因素減至最小，實現了定性分析與定量分析相結合。層次分析法的綜合性和實用性較強，被廣泛應用到醫院風險評估中去，鄉志忠等[2]將層次分析法運用在醫療高危模式與結果分析風險評估中。用層次分析法解決大型復雜的多準則決策問題上主要分為三步進行，首先建立問題的層次結構模型；其次是偏好分析尋求層次排序；最后是綜合，尋求總排序。它實現了將復雜的系統進行分解，模仿人的決策思維，將決策過程層次化、定量化，便于人們接受。

2.2 模糊綜合評價模型分析法

模糊綜合評價模型分析法是對受多種因素影響的事物做出全面評價的多因素決策方法,廣泛應用于醫療衛生領域。如湯露霞等[10]對模糊綜合評價法在醫療服務質量管理中的應用進行探討；劉濤等[11]將模糊綜合評價法和層次分析法相結合用于醫療風險評估，將定性與定量相結合,主觀估計客觀化,從系統的角度綜合各種因素,提高了醫療風險評價的準確性。其特點是評價結果不是絕對地肯定或否定,而是以一個模糊集合來表示[12]，確定評價因素集后，因素集中各因素被賦予權值，用層次分析法確定指標相對權重，應用置信度統計方法獲得評價矩陣，再由指標相對權重與評價矩陣構成系統評價矩陣，由此求得評價系統的總得分，得出評價結論。模糊綜合評價法能夠很好地將定性因素轉變為定量因素，大大提高了風險評價結果的合理性和清晰度。

2.3 安全檢查表法

檢查表法最早產生于20世紀20年代，經過多年的發展，形成了系統的安全檢查表分析法，應用于醫療衛生、職業病危害預評價等諸多領域。在醫療領域中，游潤德等[13]應用檢查表法發現腦梗死患者的醫院感染風險因素，降低了醫院感染發生率，提高醫療質量。該方法所用檢查表是危險、風險或控制故障的清單，而這些清單通常是憑經驗進行編制的，人們可根據清單中的檢查項目，就一個方面，一條一條地想問題。安全檢查表法是根據安全檢查的標準與要求，事先編制檢查表并規定賦分標準及風險等級，重點對醫院風險管理組織、制度及從業人員執業準入條件、設備、系統等方面進行定性檢查[1]。本方法檢查方式以查閱資料為主，使用者可參照以前的風險清單、規定或標準，將檢查對象加以分解，將大系統分割成若干子系統，根據賦分標準進行賦分，將分值填寫到表格對應的風險項目上，評定安全等級，從而對系統的安全狀態進行評估。

2.4 追蹤方法學

追蹤方法學是一種“以病人為中心”的評價方法，評價專家扮演一個標準患者的角色，以患者的同理心對醫院安全進行評價，其基本作用是在醫院評審過程中發現主要的醫療質量和醫療安全問題[14]。它包括個案追蹤和系統追蹤，評價專家通過個案追蹤，親身感受醫療護理服務，評價醫院整體服務的連貫性與安全性。評價專家一旦在追蹤個案的過程中發現問題，就會轉入系統追蹤，判斷是某個醫務人員的缺陷，還是整個醫院的系統缺陷，兩種方法相輔相成。2011年衛生部制定的《三級綜合醫院等級評審標準》，將追蹤方法學引入到對三級綜合醫院實地評審的方法中，并得到應用，盧蘊瑜等[15]運用追蹤方法學對1例小兒墜床不良事件進行個案追蹤，查找墜床的根本原因及不安全因素，并以此制定相應的制度、流程、指引。

2.5 德爾菲法

該方法是美國藍德公司在20世紀50年代與道格拉斯公司協作時，研究如何通過有控制的反饋以更好地收集和改進專家意見的方法[12]。德爾菲法由協調人、專家小組及一套特制的調查表三個要素構成，是就一定問題咨詢相關領域專家，由專家獨立提出意見，并對其科學整理和歸納，如此多輪反復，使分散的意見逐次收斂在協調一致的結果上，最終得到一種比較一致、可靠性高的結論。該方法普遍用于各個評價指標體系的建立、確定過程，在缺乏歷史數據的情況下，幾乎成了最主要的方法。

在實際操作中將多種方法相結合進行風險評估，能大大提高風險評估模型科學性，準確、高效地獲得預期風險評估效果。為此，管理者可進行更多的嘗試，開發新的風險評估工具，構建風險評估體系，從總體上評估風險，將風險進行排序，實現按序擇優，將風險發生的可能性和嚴重程度降至最低。

綜上，醫院風險無處不在，正是基于這樣的原因，才使得風險管理成為必要，風險管理作為醫院管理的重要部分，是一個復雜的系統工程，需要國家、社會公眾、患者和家屬以及醫務人員參與的動態管理過程，醫院風險管理的每一個環節都有可能成為一起醫療重大事故的隱患，無論是從決策層面、管理層面，還是執行層面，都必須強化醫院安全與風險管理的科學化與精細化。作為有效實施風險管理關鍵環節的風險評估在我國起步較晚，評估體系尚在不斷規范、完善中，縱然有些發達國家對醫院風險評估的研究已趨于成熟，其方法也較為完善，但并不意味著能照搬照用，應探索出適合我國國情的醫院風險評估方法，構建科學性、可操作性強的風險評估模型，依托醫院風險管理體系，牢牢把握提高醫療質量、保證患者安全這一工作重心，不斷適應現階段持續深化醫療體制改革的需要。

[1]林建華.醫院安全與風險管理[M].北京：高等教育出版社，2012：5-8，234.

[2]鄉志忠，郭珊，趙鵬圖，等.層次分析法在醫療高危模式與結果分析風險評估的運用[J].中國醫院管理，2009， 29（8）：13-14.

[3]楊林，陳金根，賴筠，等.醫療設備的風險評估和預警管理[J].中國醫療設備，2013，28（2）：52-54.

[4]趙霞，王力紅，張京利，等.ICU醫院感染風險評估[J].中華醫院感染學，2013，23（20）：5016-5018.

[5]楊莉，李順年，許敏.醫院醫療風險的管理研究綜述[J].中國醫藥指南，2012，10（32）：437-439.

[6]陸莉萍，何立.醫療風險管理現狀分析與對策建議[J].中國衛生質量管理，2012，19（1）：35-37.

[7]劉志，郝曉寧，張振忠，等.我國省級衛生應急人員風險評估認知現狀評價[J].中國醫院管理，2013，33（5）：24-27.

[8]張雪.醫療風險評估機制大有可為[J].中國衛生人才，2012，2：58-61.

[9]田金徽，楊克虎，曹曉源.建立國家病人安全報告系統確保病人安全[J].中國醫院管理，2011，30（11）：6-8.

[10]湯露霞，劉琪，馬文莉，等.模糊綜合評價法在醫療服務質量管理中的應用[J].中國衛生產業，2014，14：182-183.

[11]劉濤，鄧平基，孟曉諭.基于模糊層次分析法的醫療風險評價模型[J].解放軍醫院管理雜志，2009，16（12）：1116-1117.

[12]李存健.風險評估——理論與實踐[M].北京：中國商務出版社，2012：183-186.

[13]游潤德，曹俊，吳滿云，等.檢查表法對降低腦梗死患者醫院感染發生率的效果觀察[J].中國當代醫藥，2014， 21（31）：179-181.

[14]劉庭芳.醫院評審追蹤方法學的理論與實踐[J].中國醫院，2012，16（3）：6.

[15]盧蘊瑜，張若彤.追蹤方法學在改進小兒墜床質量中的應用[J].廣州醫藥，2014，45（1）：89-91.

Based on the risk assessment model of comprehensive hospital risk management

LIU LiLIU DonghuiNIU Yanping
Bethune International Peace Hospital,Shijiazhuang050082,China

In the tide of market economy,with the deepening of the medical system reform,hospitals are facing increasing risk factors,how to carry on the scientific and effective management of hospital risk has become a major subject of modern hospital managers concerned.It puts forward higher requirements to the risk assessment which is the key link of hospital risk management.Article reviewed the progress of hospital risk assessment research,outlined several common hospital risk assessmentMethods,in order to build a strong practical and operational risk assessment model and to correct guidance of hospital risk prevention and treatment.

Risk assessment；Risk management；SWOT analysis

R197.3

C

1673-9701（2015）18-0129-03

2015-04-20）

全軍十二五科研計劃課題面上項目（CWS12J062）▲