射血分數正常的心力衰竭老年患者的腎功能改變及其臨床意義

問文敏，孫光，張瀟怡，林杰

（中國醫科大學1.附屬第一醫院老年心內科；2.第96期臨床醫學系，沈陽 110001）

·論著·

射血分數正常的心力衰竭老年患者的腎功能改變及其臨床意義

問文敏1，孫光1，張瀟怡2，林杰1

（中國醫科大學1.附屬第一醫院老年心內科；2.第96期臨床醫學系，沈陽 110001）

目的觀察射血分數正常的心力衰竭（HFPEF）老年患者的腎功能指標及其臨床意義。方法選取2014年1月至2014年10月中國醫科大學附屬第一醫院老年心內科患者145例，以冠心病為主要診斷標準，根據是否存在HFPEF分為HFPEF組（65例）和非HFPEF組（80例），對所有患者行心彩超、BNP及腎功檢查，并計算腎小球濾過率（GFR）。結果HFPEF組患者平均年齡較非HFPEF組增大（P＜0.001），患者高血壓、糖尿病、冠心病、房顫或者同時合并2種及以上疾病的發生率較非HFPEF組顯著升高（P值分別為0.046、＜0.001、0.002、0.021、＜0.001）。2組患者GFR水平均低于正常值水平，與非HFPEF組比較，HFPEF組GFR顯著下降（P=0.046）；與非HFPEF組比較，HFPEF組E/Em值顯著升高（P＜0.001），Em值顯著降低（P=0.002），左心房內徑顯著增加（P＜0.001），LVEF顯著降低（P=0.012），BNP值顯著升高（P=0.001）。HFPEF組患者GFR與E/Em（r=-0.428，P=0.001），GFR與BNP（r=-0.435，P=0.001），E/Em與BNP（r=0.392，P=0.002）均相關。結論老年HFPEF患者年齡較大，且多合并高血壓、糖尿病、冠心病、房顫，往往表現為多種疾病并發。老年HFPEF患者腎小球濾過率顯著下降，且與心臟舒張功能指標具有顯著的相關關系。

心力衰竭；射血分數；腎功能；老年；腎小球濾過率

射血分數正常的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFPEF）占心力衰竭（heart failure，HF）的50%，由于人均壽命延長、人口老齡化及對HFPEF認識的提高，HFPEF的患病率呈上升趨勢［1］。心血管疾病與腎臟疾病關系密切，而心功能與腎功能的關系在過去幾年頗受關注。最近有研究報道，心力衰竭是腎小球濾過率顯著下降或者最終發展為終末期腎衰竭的獨立預測因子［2］。然而，HFPEF對腎功能的影響仍不明確，本研究旨在觀察老年HFPEF患者腎功能指標及其臨床意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選中國醫科大學附屬第一醫院老年心內科2014年1月至2014年10月患者145例，年齡均65歲以上，男113例，女32例。以冠心病為主要診斷標準，根據是否存在HFPEF將患者分為HFPEF組和非HFPEF組。HFPEF的診斷標準：采用2007年歐洲心臟病協會HFPEF診治專家共識的診斷流程：（1）有充血性心力衰竭的癥狀或體征；（2）LVEF＞50%；（3）左心室舒張、充盈、舒張期擴張和硬度異常：E/Em比值＞15診斷成立。當8＜E/Em＜15，符合以下1項條件診斷成立：①BNP＞200 pg/mL；②E/A＜0.5和DT＞280 ms；③左心房大；④心肌肥厚；⑤心房纖顫［3］。全體患者均排除慢性阻塞性肺疾病、間質性肺疾病、心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、射血分數減低的心力衰竭、心包疾病、原發性腎臟疾病、尿路感染、結締組織性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 一般資料：包括性別、年齡、體質量、基礎疾病（高血壓、糖尿病、冠心病、房顫）、心功能分級等。

1.2.2 實驗室檢查：入組患者于入院后次日清晨空腹采集靜脈血，測定血漿B型腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血肌酐（creatinine，Cr）、血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），再根據簡化MORD公式計算腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR），即GFR=186.3×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742女性）。

1.2.3 超聲心動圖：入院72 h內進行超聲心動圖檢查，采用GE vivid E9彩色多普勒超聲心動儀，探頭為M5S，頻率1.7～3.3 MHz，檢查均由專職超聲醫師操作。檢查方法：患者取左側臥位，平靜呼吸，每個參數連續測量3次，取平均值。常規超聲心動圖測定：（1）在胸骨旁左室長軸切面測量左心房內徑（LAD，mm）。（2）在標準心尖四腔心切面，將脈沖多普勒取樣容積放置于二尖瓣瓣尖，盡量使聲束與血流方向平行，以獲得二尖瓣血流頻譜。測量二尖瓣舒張早期血流峰速（E，m/s），舒張晚期血流峰速（A，m/s），E峰減速時間（EDT，ms），計算E/A值；采用改良的Simpson′s平面法測量左心室射血分數（LVEF，%）。組織多普勒測定：在標準心尖四腔心切面，將取樣容積分別置于二尖瓣環左心室側壁和室間隔基底部，用心肌組織多普勒成像測量二尖瓣環舒張早期運動峰速（Em，cm/s），計算E/Em值。

1.3 統計學方法

該研究數據以統計學軟件包SPSS17.0進行分析。呈正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；相關性采用直線相關。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床特征比較

HFPEF組患者平均年齡較非HFPEF組顯著增大（P＜0.001），且HFPEF組患者高血壓病、糖尿病、冠心病、房顫或者同時合并2種及以上疾病的發生率較非HFPEF組顯著升高（P值分別為0.046、＜0.001、0.002、0.021、＜0.001）。另外，HFPEF組患者心功能（New York heart association，NYHA）Ⅱ級占50%以上。見表1。

表1 2組患者臨床特征比較Tab.1 Comparison of the clinical features of the two groups

2.2 2組患者腎功能指標、BNP及超聲心動圖參數比較

2組患者GFR水平均低于正常值，而HFPEF組GFR較非HFPEF組顯著下降（P=0.046）。HFPEF組BNP值較非HFPEF組明顯升高（P=0.001）。2組患者E/Em均高于正常值，而HFPEF組較非HFPEF組E/Em值顯著升高（P＜0.001）。與非HFPEF組比較，HFPEF組Em顯著降低（P=0.002）、左心房內徑明顯增加（P＜0.001）、LVEF降低（P=0.012）， 見表2。

表2 2組患者腎功能指標、BNP及超聲心動圖參數比較Tab.2 Comparison of renal function，BNP and echocardiographic parameters of the two groups

2.3 HFPEF組患者腎功指標與舒張功能指標的相關性

HFPEF組患者E/Em與BNP存在線性相關（r= 0.392，P=0.002）。HFPEF組患者GFR與BNP存在線性相關（r=-0.435，P=0.001）。HFPEF組患者GFR與E/Em存在相關（r=-0.428，P=0.001）。見圖1、2、3。

圖1 E/Em與腎小球濾過率相關分析Fig.1 The correlation between glomerular filtration rate and E/Em

3 討論

HFPEF也稱舒張性心力衰竭，是由于舒張期心室的主動松弛的能力受損和心室順應性降低導致心室在舒張期的充盈障礙，心室壓力—容積曲線向左上方移位，心搏量降低，左室舒張末壓增高而發生心力衰竭，而代表收縮功能的射血分數正常［4］。盡管HEPEF與射血分數減低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFREF）的癥狀和體征相似，但是HFPEF的人口統計學資料和對治療的反應與HFREF不同，其診治仍是臨床醫生的難題［5］。

圖2 GFR與BNP相關分析Fig.2 The corretlation between BNP and GFR

本研究觀察到HFPEF組患者年齡較非HFPEF組大，基礎疾病中高血壓、糖尿病、冠心病及房顫的發病率高，特別是上述基礎疾病并發的患者較非HFPEF組顯著增多，提示年齡與上述基礎疾病及多種疾病并發是引起HFPEF的主要原因。Meyer等［5］報道了年齡、女性、高血壓、心房纖顫、糖尿病、冠心病是引起HEPEF的主要影響因素，我們的研究結果與其報道一致，提示年齡及基礎疾病在HFPEF發生中具有重要意義。

本研究對2組患者的舒張功能指標進行了對比，發現HFPEF組患者與非HFPEF組比較LAD、E/Em、Em指標具有統計學差異（P＜0.05），HFPEF組患者左心房內徑增大、E/Em增加、Em降低，提示了HFPEF患者左心房擴大，舒張功能障礙。I-PRE-SERVE試驗［6］收集745例HFPEF患者的左心室體積、質量，左心房大小，舒張功能等指標，發現左心房擴大占66%，舒張功能障礙占69%，與本研究的結果相符，提示HFPEF患者心臟容量負荷增加，心肌松弛減低，左心室順應性下降及充盈壓升高。

圖3 BNP與E/Em相關分析Fig.3 The correlation between BNP and E/Em

GFR是評估腎功能的首選指標，用簡化MORD方程評估中國人GFR準確性高［7］。本研究觀察到與非HFPEF組相比HFPEF組患者的Cys-C水平顯著升高，腎小球濾過率顯著降低，且HFPEF患者腎功指標與舒張功能指標存在顯著相關。心力衰竭與腎功受損關系密切。慢性心力衰竭可引起腎臟長期相對灌注不足，腎臟灌注不足可導致腎臟長期的缺血缺氧而引起腎單位的壞死和凋亡；同時腎臟灌注不足也可激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統，致腎小球入球動脈和出球小動脈的血管緊張度增加，因而增加了腎小球毛細血管壓力和濾過分數，同時損傷了腎小球濾過屏障對大分子物質的選擇性，從而造成腎功能的損害［8］。另外，心力衰竭患者炎性因子（TNF-α、IL-6、IL-1、NO抑制劑等）過度表達，也進一步對腎臟造成損害［9］。另外，心力衰竭治療中利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、抗生素等的使用均可對腎臟產生不利影響［10］。然而，HFPEF是否通過與慢性心力衰竭一樣的機制對腎臟造成損害，目前尚不清楚。Gori等［11］研究發現HFPEF患者普遍存在腎功能下降，而腎功能下降的HFPEF患者心肌肥厚或者心肌重構明顯，認為HFPEF的腎功能下降與心臟重構及輕微的左心室收縮功能密切相關。最近，Kajimoto等［12］研究發現，腎功能下降與HFPEF的不良預后相關。

綜上所述，HFPEF老年患者年齡較大，且多合并高血壓、糖尿病、冠心病、房顫，往往表現為多種疾病并發。另外，其腎小球濾過率顯著下降，與心臟舒張功能指標具有顯著的相關關系。

［1］Oktay AA，Rich JD，Shah SJ.The emerging epidemic of heart failure with preserved ejection fraction［J］.Curr Heart Fail Rep，2013，10（4）：401-410.

［2］Rahman M，Xie D，Feldman HI，et al.Association between chronic kidney disease progression and cardiovascular disease：Results from the CRIC study［J］.Am J Nephrol，2014，40（5）：399-407.

［3］Paulus WJ，Tschope C，Sanderson JE，et al.How to diagnose diastolic heart failure：a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2007，28（20）：2539-2550.

［4］曾定尹.內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：190-191.

［5］Meyer T，Shih J，Aurigemma G.Heart failure with preserved ejection fraction（diastolic dysfunction）［J］.Ann Intern Med，2013，158（1）：C1-C5，C5-C16.

［6］Zile MR，Gottdiener JS，Hetzel SJ，et al.IPRESERVE investigators. Prevalence and significance of alterations in cardiac structure and function in patients with heart failure and a preserved ejection fraction［J］.Circulation，2011，124（23）：2491-2501.

［7］全國eGFR課題協作組.MORD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估［J］.中華腎臟病雜志，2006，22（10）：589-595.

［8］Bongartz LG，Gramer MJ，Doevendans PA，et al.The severe cardiorenal syndrome：Guyton revisited［J］.Eur Heart J，2005，26（1）：11-17.

［9］Hatamizadeh P，Fonarow GC，Budoff MJ，et al.Cardiorenal syndrome：pathophysiology and potential targets for clinical management［J］.Nat Rev Nephrol，2013，9（2）：99-111.

［10］Mullens W，Abrahams Z，Francis GS，et al.Importance of venus congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure［J］.J Amer College Cardiol，2009，53（7）：589-596.

［11］Gori M，Senni M，Gupta DKA，et al.Association between renal function and cardiovascular structure and function in heart failure with preserved ejection fraction［J］.Eur Heart J，2014，35（48）：3442-3451.

［12］Kajimoto K，Sato N，Keida T，et al.Associations of anemia and renal dysfunction with outcomes among patients hospitalized for acute decompensated heart failure with preserved or reduced ejection fraction［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2014，9（11）：1912-1921.

（編輯 武玉欣）

Changesof RenalFunction in Elderly Patientswith HeartFailure but NormalEjection Fraction and
Its ClinicalSignificance

WENWen-min1，SUNGuang1，ZHANGXiao-yi2，LINJie1
（1.DepartmentofGeriatric Cardiology，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China；2.The 96th Class，Faculty ofClinicalMedicine，China MedicalUniversity，Shenyang 110122，China）

ObjectiveTo observe the changes of renal function in elderly patients with heart failure but normal ejection fraction，and explore its clinicalsignificance.MethodsA totalof145 cases diagnosed as coronary artery disease from DepartmentofGeriatric Cardiology in The FirstAffiliated Hospital of China Medical University were enrolled in the study.All of the cases were divided into HFPEF group（65 cases）and non HFPEF group（80 cases）.Allpatients underwentcardiac ultrasound，BNP and renalfunction examination，and the glomerularfiltration rate（GFR）wascalculated.ResultsThe average age of patients in HFPEF group was significantly higher than non HFPEF group（P＜0.001），and the incidence of hypertension，diabetes，coronary heartdisease，atrialfibrillation，orconcomitantincidence oftwo ormore kinds ofthese disease in HFPEF group was significantly higher than non HFPEF group（P1=0.046，P2＜0.001，P3=0.002，P4=0.021，P5＜0.001）；the GFR of two groups of patients were lower than normal level，but the GFR of HFPEF group was significantly lower than non HFPEF group（P=0.046）；E/Em was significantly higher（P＜0.001），Em was significantly lower（P=0.002），left atrial diameter was significantly higher（P＜0.001），LVEF was significantly lower（P= 0.012），BNP values were significantly higher（P=0.001）in HFPEF group than in the non-HFPEF group；There were significant linear correlation between GFR and E/Em（r=-0.428，P=0.001），GFR and the BNP（r=-0.435，P=0.001），E/Em and BNP（r=0.392，P=0.002）in HFPEF group.ConclusionElderly patients with heart failure but normal ejection fraction were older，and more of them were complicated with hypertension，diabetes，coronary heart disease，atrial fibrillation，or concurrency of these diseases.Glomerular filtration rate was significantly decreased in elderly patientswith HFPEF，which has a significantcorrelation with diastolic function parameters.

heart failure；ejection fraction；renal function；elderly；glomerular filtration rate

R541.6

A

0258-4646（2015）07-0618-04

問文敏（1989-），女，碩士研究生.

林杰，E-mail：pamalawu@sina.cn

2015-01-21

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