醫療糾紛處理雙軌制徹底破除的思考

馮亦濃　劉翊峰　張瑞琛　顧子皓　方　樂

北京中醫藥大學人文學院，北京　100029

*2014北京市支持中央在京高校共建項目(BJGJ1442)。

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醫療糾紛處理雙軌制徹底破除的思考

馮亦濃劉翊峰張瑞琛顧子皓方樂

北京中醫藥大學人文學院，北京100029

*2014北京市支持中央在京高校共建項目(BJGJ1442)。

摘要：醫療糾紛處理雙軌制一直是我國醫療糾紛處理領域的一大難題。而醫療糾紛雙軌制的標志就是《醫療事故處理條例》與《侵權責任法》的并存狀態，由此導致鑒定為代表的雙軌制的存在，嚴重影響醫患關系。本文通過對現存雙軌制現象和存在的問題進行分析，找出其中的原因，并嘗試提出解決醫療糾紛雙軌制的途徑。

關鍵詞：醫療糾紛；雙軌制；途徑

一、醫療糾紛處理雙軌制現象概述

(一)醫療糾紛處理雙軌制的由來

在醫療糾紛領域，我國到目前為止依然有效的專門性法律法規有兩部。

1.《醫療事故處理條例》

2002年，《醫療事故處理條例》(以下簡稱條例)正式頒布實施，1987年的《醫療事故處理辦法》(以下簡稱《辦法》)同時被廢止。

《條例》在實施過程中還配套出臺了《醫療事故分級標準》(以下簡稱《標準》)，標準中將醫療事故等級由一級乙等到三級戊等于傷殘等級由1級-10級進行劃分相對應。但以上標準存在覆蓋面不足的問題，直接影響到患者的權利。①

2003年1月6日，法院系統開始按照《最高人民法院關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》審理醫療糾紛民事案件。此通知將醫療糾紛分為醫療事故類訴由和非醫療事故類訴由，分別適用《條例》和《民法通則》。②

《條例》有其自身的局限性。主要為以下的幾個方面：首先是賠償的標準上，明顯偏低。其次是鑒定問題，鑒定人員具有封閉性的狀況并未改變。以上兩點最為突出的問題，不僅僅是侵害了患者的利益，且其與《民法通則》的基本精神不相符合。而以上的沖突，實際上是醫療糾紛處理雙軌制的體現。

2.《侵權責任法》

2010年7月1日，《中華人民共和國侵權責任法》(以下簡稱侵權責任法)正式開始實施。《侵權責任法》的出臺，其初衷就是為了解決醫療糾紛處理雙軌制問題。

《侵權責任法》頒布后，在使雙軌制回歸一元化的過程中做出了很多的努力。2011年2月18日，最高人民法院發布《關于修改<民事案件案由規定>的決定》，并于2013年2月26日廢止了《關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》，將醫療侵權糾紛的雙軌制案由統一為醫療損害責任糾紛，完成了訴由一元化。③

(二)當今醫療糾紛處理雙軌制的現狀

1.法律適用雙軌制依舊存在

新中國成立初期，以毛澤東為代表的老一輩無產階級革命家成功地確立了人民代表大會制度、中國共產黨領導下的多黨合作和政治協商制度、民族區域自治制度，為新中國長治久安奠定了穩固基礎；在經濟制度上，成功建立起了社會主義基本經濟制度。1956年8月21日，毛澤東在《對中共八大政治報告稿的批語和修改》中指出：“所謂特殊的規律，就是各國的差別點，……我國不但在民主革命過程中有自己的許多特點，在社會主義改造和社會主義建設的過程中也帶有自己的許多特點，而且在將來建設社會主義社會以后還會繼續存在自己的許多特點。”[1]P143這種獨立自主、走自己道路的思想，也成為直至今天推進改革發展仍然堅持的一個基本立足點。

在我國，處理醫療糾紛的機構可以分為以下幾種：第一，醫院內部，這里又分為科室內部和醫院范圍內。第二，醫療糾紛調解委員會等第三方調解機構。第三，以醫療糾紛仲裁院為代表的第三方仲裁機構。第四，人民法院。

在適用法律方面，醫院是嚴格程度最小的。當醫院科室內部與患者進行協商時，還是會首先適用對自己相對有利的《條例》，退而求其次才選擇《侵權責任法》。到了醫院層面，就開始進入到了嚴謹的階段，但是不免會有協商的部分，醫患雙方適當的做出讓步。

醫療糾紛調解委員會作為非訴處理機制的代表，由于其自身作為調解機構的特性，對于法律的適用有一定的自由空間的。嚴格意義來說，它們的調解工作是依照《中華人民共和國人民調解法》進行的，對于《侵權責任法》，只是參照執行。

第三方仲裁機構和法院在法律適用問題上都是相對嚴謹的，但是仲裁本身又具有其靈活性。一旦醫患雙方對于法律的適用問題在之前達成了協議，那么在仲裁過程中適用何種法律則是可以商議的，在這里也是有產生雙軌制的可能的。④

2.賠償標準雙軌制依舊存在

這里主要指的是在科室層面進行調解的過程中容易遇到。在調查中我們發現，有不少醫院的科室在進行科室教育的過程中，所采用的處理醫患糾紛的教育材料依舊是針對《條例》進行的，對于《侵權責任法》的宣傳還是處于“猶抱琵琶半遮面”的狀況。

3.鑒定雙軌制依舊存在

這是無法回避的一個現狀，鑒定領域依舊是醫療事故技術鑒定與司法鑒定并存的形態。由于兩種鑒定存在一定的差異，并且很有可能導致兩種不同的仲裁或者判決，也是許多醫療糾紛案件久拖不決的原因。

二、消除醫療糾紛處理雙軌制過程中存在的問題

(一)醫患雙方各執一詞

在消除醫療糾紛處理雙軌制的過程中，醫方和患方各執一詞，同時還內心有所矛盾。大家都希望保留之前的法律規范中對自己有利的部分。各方都希望自己能夠得到最大的利益，卻又不希望自己的既得利益受損害。

(二)鑒定機構均不放棄自己的“權威地位”

鑒定的雙軌制一直是醫療糾紛處理雙軌制的最明顯標志，每年圍繞鑒定結論而上訴或者申請再審的，占到了非常大的比例。我國現行的醫療損害鑒定制度分為兩類，一類為醫療事故技術鑒定，另一類為醫療過錯司法鑒定。兩者在性質和法律依據、鑒定主體和鑒定形式、受理委托對象、鑒定的內容等問題上存在較大的差異，也都存在著自己的不足。一方面，醫療事故技術鑒定存在著鑒定主體的中立性不足、鑒定結論的集體負責制等問題，這極大的影響了醫療事故技術鑒定的公正性和公信力。另一方面，醫療過錯司法鑒定存在著司法鑒定人臨床能力不足、司法鑒定結論偏袒委托人等問題。⑤

三、消除醫療糾紛處理雙軌制不力的原因

(一)雙軌制的源頭依舊存在

醫療糾紛處理雙軌制的產生，追根溯源應歸咎于以《條例》和《民法通則》、《侵權責任法》為代表的不同法律體系的存在。雖然按照嚴格的法律層級來說，《條例》的效力低于《民法通則》和《侵權責任法》，但是并不代表條例中的所有規定都不能適用。不適用的只有《條例》與《民法通則》、《侵權責任法》相沖突的部分，不沖突的部分依舊適用。這也就是為什么《醫療事故分級標準》、醫療事故技術鑒定依舊存在，依然會有醫院在訴訟過程中要求進行醫療事故技術鑒定，而患者則是堅決要求進行司法鑒定的情形。

(二)對鑒定環節沒能進行很好的規范

在目前情況下，雙軌制的最明顯表現是鑒定的雙軌制問題。在曾經的很長一段時間的司法實踐中，是以司法鑒定代替醫療事故技術鑒定的。但醫療糾紛爭議中最為關鍵的"診療行為的過錯"及"過錯與損害后果之間的因果關系"這兩個問題，正是法醫病理鑒定、法醫臨床鑒定所無權涉及的內容。⑥也就是說，這一部分的內容由司法鑒定處理則構成了超范圍的鑒定。

在實際審理的過程中，人民法院認為各級醫學會所做出的鑒定結論與司法鑒定的結論具有同等的效力。這里并沒有提到司法鑒定中的超范圍鑒定的部分究竟是何效力。同時值得注意的是，各級醫學會的鑒定意見效力不再具有上下級及優先等級的效力差異。⑦這與之前的《醫療事故技術鑒定暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》)規定的對鑒定結論不服再次進行鑒定的規則有所沖突。也正是由于上述的理論與實務當中的沖突，兩種鑒定模式一直持續到今天，也導致了破除醫療糾紛處理雙軌制的最后一步一直沒能邁出。

四、解決途徑的探索

(一)整合法律體系

《侵權責任法》實施之后，相關的立法解釋、司法解釋沒能對醫療損害糾紛的處理作出更加具體的規定。與之相沖突的《條例》依舊存在，并未作出修改。綜合司法實踐，《條例》的修改是必然。

《條例》的修改有兩種途徑，一種途徑是將《條例》發展成為《侵權責任法實施條例》，以類似《藥品管理法實施條例》的方式，對《侵權責任法》進行細化的規定，并將之前配套法律法規，進行徹底的轉化。另一種途徑則是轉變《條例》的目的，轉向醫療糾紛的預防領域，著重于醫療糾紛的預防。⑧

(二)大力發展醫療糾紛非訴訟解決機制

醫療糾紛的非訴訟解決機制對于醫療糾紛處理的雙軌制有著重要的作用。作為參照適用法律的第三方調解機構，醫療調解委員會不必事事依照法律進行處理，具有一定的機動性，能夠更好地綜合考慮雙方的利益。在審判資源相對緊張的環境下，可以進行緩沖，減小法院的壓力。

作為仲裁機構，醫療糾紛仲裁院的出現是一種全新的嘗試。建立獨立的仲裁體系，有助于司法資源和專業資源的集中。相對于法院來說，醫療糾紛仲裁院的人員在醫學方向上的專業素質將會更高，有助于拜托對鑒定結果的過度依賴。在鑒定雙軌制還不能立即結束的今天，具有更大的意義。⑨

(三)對兩種鑒定模式進行整合提供做出鑒定的法律依據

醫療糾紛處理的雙軌制中最頑固的就是鑒定的雙軌制。筆者認為，兩種鑒定都存在各自的優點和不足，可以考慮將兩種鑒定模式進行融合。一方面，增大法醫的參與度，能夠提升鑒定的公信力。另一方面，不能夠忽略臨床醫生在臨床上的優勢，某些疾病的臨床發展變化，一般的法醫病理學、法醫臨床學鑒定是無法查明的，只有某一領域的頂級臨床專家才能夠查清事實。

除此之外，更重要的是要在法律層面，對兩種鑒定模式進行融合，賦予這一新出現的鑒定以法律依據，確定它的法律性質，使之成為合法的產物。并且加快之前相關的法律法規的修訂，爭取建立一套完整的法律體系，給予這個新生的鑒定制度以權威。⑩

(四)強化鑒定人作為鑒定意見提供者需要出庭接受質詢的義務

現行的《條例》及《暫行辦法》的規定對《民事訴訟法》專家證人出庭規定的落實是不利的。醫療事故技術鑒定采取集體鑒定的模式，就此引發了追責難的問題，醫療事故技術鑒定的可信度也由此下降。司法鑒定意見雖然已經具體到人，但是出庭接受質證的專家還是少之又少。當然，我國這一制度也才是剛剛建立，落實需要更多的時間。但是在涉及公民人身權問題的醫療侵權責任糾紛上，這一出庭義務更應該加以強化。?

五、結語

醫療糾紛處理雙軌制已經存在多年，其破除也非一朝一夕之事。但按照法律體系建設的必然規律，其破除是必然的結果。我們所做的就是加速它的破除，早日實現一元化，公平、公開、公正的解決糾紛。

[注釋]

①方鵬騫，俞敏潔.醫療糾紛處理雙軌制對醫療事故技術鑒定結局的影響分析[J].中國醫院管理，2012，2(367)：46-48.

②張振良.醫療糾紛案件的法律適用及處理[D].吉林大學，2013：1-39.

③魯為.醫療損害責任糾紛訴訟指引與實務解答[M].北京：法律出版社，2014：19-20.

④王杰.論我國醫療糾紛非訴訟解決機制的再完善[D].南昌大學，2014：1-42.

⑤張然之.論我國醫療損害鑒定制度的完善[D].揚州大學，2014:1-25.

⑥胡曉翔.淺議醫事技術紛爭的鑒定[J].證據科學，2014，22(06)：760-768.

⑦魯為.醫療損害責任糾紛訴訟指引與實務解答[M].北京：法律出版社，2014：116.

⑧王將軍，高新強，劉宇等.制定<醫療糾紛預防與處理條例>的思考[J].中國醫院，2015，19(2)：1-3.

⑨李寶佳.對我國醫療糾紛非訴解決機制的思考[D].煙臺大學，2012：1-28.

⑩高碩.對醫療損害鑒定存在的問題與完善的思考[D].西南政法大學，2014:1-32.

?江琪琪，肖菊.淺析醫療糾紛專家輔助人制度[J].中國衛生人才，2014，10：48-50.

作者簡介：馮亦濃(1994-)，女，漢族，北京人，北京中醫藥大學人文學院2012級法學本科生，研究方向：醫藥衛生法學。

中圖分類號：R-051；D922.16

文獻標識碼：A

文章編號：2095-4379-(2015)31-0018-02