5種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)慢加亞急性肝功能衰竭患者預(yù)后的價(jià)值比較

鄭俊福,董培玲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069)

5種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)慢加亞急性肝功能衰竭患者預(yù)后的價(jià)值比較

鄭俊福,董培玲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069)

目的 比較Child-Pugh(CTP)評(píng)分、終末期肝病模型(MELD)評(píng)分、MESO指數(shù)、MELD-Na評(píng)分和iMELD評(píng)分預(yù)測(cè)慢加亞急性肝功能衰竭患者預(yù)后的價(jià)值。方法 回顧性分析102例慢加亞急性肝功能衰竭患者的臨床資料，計(jì)錄患者入院時(shí)的MELD、CTP、MESO、MELD-Na和iMELD評(píng)分，隨訪3個(gè)月，繪制受試者工作特征(ROC)曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC)，應(yīng)用正態(tài)Z檢驗(yàn)對(duì)五種評(píng)分系統(tǒng)的曲線下面積進(jìn)行比較。結(jié)果 102例慢加亞急性肝功能衰竭患者3個(gè)月后53例死亡。死亡組CTP、MELD、MESO、MELD-Na、iMELD評(píng)分均顯著高于生存組(P均<0.05)。上述評(píng)分系統(tǒng)的AUC值分別為0.704，0.848，0.859，0.902和0.887，MELD-Na評(píng)分AUC值優(yōu)于其他評(píng)分系統(tǒng)。結(jié)論 MELD-Na評(píng)分具有最高的AUC，有非常好的真實(shí)性，是預(yù)測(cè)乙型肝炎慢加亞急性肝功能衰竭近期預(yù)后的最優(yōu)模型。

慢加亞急性肝功能衰竭；危險(xiǎn)性評(píng)估；預(yù)后

近年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，對(duì)于重型肝炎內(nèi)科治療無效的患者試行肝移植成為有效的方法，而準(zhǔn)確地判斷重型肝炎患者的病情及預(yù)后對(duì)臨床治療方法的選擇至關(guān)重要。用于肝病預(yù)后評(píng)估的模型很多，包括終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)及基于MELD評(píng)分發(fā)展而來的新評(píng)分系統(tǒng)不斷涌現(xiàn)，本研究應(yīng)用MELD評(píng)分、child-pugh評(píng)分(CTP)、MELD-Na評(píng)分、MESO指數(shù)、integrated MELD(iMELD)評(píng)分等系統(tǒng)。本研究對(duì)2010年1月—2012年12月102例慢加亞急性肝功能衰竭患者臨床資料及上述5種評(píng)分系統(tǒng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，比較它們?cè)谂袛嗷颊哳A(yù)后方面的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期我院收治住院的慢加亞急性肝功能衰竭患者102例，均符合《肝功能衰竭診療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男82例，女20例；年齡(54.5±11.6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝功能衰竭診療指南》定義的慢加亞急性肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②乙型肝炎表面抗原陽性；③可隨訪3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乙肝以外其他原因引發(fā)的肝功能衰竭(如藥物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、或合并其他嗜肝病毒感染)；②不能隨訪者。

1.2 檢測(cè)方法 肝臟生化測(cè)定采用全自動(dòng)生化分析儀(AU5400，奧林巴斯公司，日本)測(cè)定。凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定采用比濁法(AcL Top,庫爾特公司，美國)，常規(guī)檢測(cè)心電圖及超聲檢查，MELD分值=3.8×ln(膽紅素×0.058) + 11．2 × ln( INR) + 9．6 ×ln(肌酐×0.011) + 6.4×(病因?qū)W: 膽汁淤積型或酒精性肝硬化為0，其他原因?yàn)?)，結(jié)果取整數(shù)[2]；MELD-Na評(píng)分= MELD+1.59×(135-Na)，血清鈉135 mmol/L為最大值，120 mmol/L為最小值[3]；MESO= (MELD/Na)×10[4]；iMELD= MELD+(0.3×年齡)-(0.7×Na)+100[5]；依據(jù)患者入院時(shí)的肝性腦病、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間情況計(jì)算所有患者CTP分值。

1.3 隨訪及近期預(yù)后判斷 以治療后3個(gè)月內(nèi)的存活與死亡情況作為近期預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)，隨訪方式以電話隨訪或門診隨訪進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 不同生存狀態(tài)5系統(tǒng)評(píng)分情況比較 本組患者生存49例，死亡53例，死亡組患者M(jìn)ELD評(píng)分、CTP評(píng)分、MELD-Na評(píng)分、MESO指數(shù)、iMELD評(píng)分明顯均高于生存組(P均<0.01)。見表1。

表1 不同生存狀況各評(píng)分比較

2.2 5種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)慢加亞急性肝功能衰竭患者的預(yù)測(cè)效能比較 5種評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線見圖1。其AUC分別為CTP 0.704，95%CI(0.603，0.805)；MELD 0.848，95%CI(0.77，0.92)；MESO 0.859 95%CI(0.78,0.93);MELD-Na 0.902，95%CI(0.83,0.96);iMELD 0.887，95%CI(0.82,0.95)。其中以CRP評(píng)分AUC最低，與其他評(píng)分AUC比較均有顯著性差異(P均<0.05)。5種評(píng)分中MECD-Na評(píng)分AUC最高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

圖1 5種評(píng)分方法ROC曲線比較

表2 5種評(píng)分系統(tǒng)之間AUC比較統(tǒng)計(jì)值

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，準(zhǔn)確地判斷慢加亞急性肝功能衰竭患者的預(yù)后，對(duì)臨床治療方法的選擇至關(guān)重要。目前臨床上常用的評(píng)分系統(tǒng)為CTP分級(jí)，但仍有明顯不足，存在使用腹水、肝性腦病等主觀性指標(biāo)，并且對(duì)于病情危重患者不能細(xì)化其嚴(yán)重程度。本研究顯示CTP評(píng)分對(duì)慢加亞急性肝功能衰竭患者3個(gè)月的AUC值為0.704，提示有臨床意義，但準(zhǔn)確性較差，與CTP評(píng)分不能很好細(xì)化危重患者的嚴(yán)重程度有關(guān)。

MELD評(píng)分是2000年Malinchoc等[6]建立的終末期肝病危險(xiǎn)度評(píng)分模型，用于預(yù)測(cè)終末期肝病患者短期(3個(gè)月)的病死率，評(píng)分越高，病死率越高。MELD較CTP分級(jí)可較好地預(yù)測(cè)肝硬化患者的短期病死率[7]、肝硬化患者1 a食管靜脈曲張的再出血率[8]、肝硬化合并腹水患者自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率[9]等，但MELD的ROC曲線下面積均在0.8～0.9，MELD 的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性仍有待進(jìn)一步提高。為進(jìn)一步提高M(jìn)ELD的診斷效率，臨床上提出一系列MELD評(píng)分的改良方案。2006年Biggins等[3]將 MELD 和血清鈉聯(lián)合，預(yù)測(cè)終末期肝病患者的生存率，準(zhǔn)確性高于單獨(dú) MELD 評(píng)分。2007年Luca等[10]根據(jù) MELD 相關(guān)評(píng)分模型，得出終末期肝病血清鈉年齡模型(iMELD)對(duì) 12 個(gè)月病死率的預(yù)測(cè)較 MELD 明顯提高。Huo等[11]于2007年提出了MESO指數(shù)可以預(yù)測(cè)肝硬化患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。有學(xué)者對(duì)256例肝硬化患者的資料進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)MESO在MELD評(píng)分<17時(shí)，它的預(yù)測(cè)能力明顯優(yōu)于MELD[12]。根據(jù)2006年更新的肝功能衰竭診療指南，上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于慢加亞急性肝功能衰竭患者的近期病死率的預(yù)測(cè)效率仍有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

本次研究分析五種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)慢加亞急性肝功能衰竭患者102例3個(gè)月預(yù)后的影響， child-pugh評(píng)分、MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分、MESO指數(shù)、iMELD評(píng)分的ROC曲線下面積分別為0.704，0.848， 0.902，0.859，0.887。5種評(píng)分系統(tǒng)比較，MELD評(píng)分及MELD改良評(píng)分均明顯優(yōu)于CTP評(píng)分，提示后者對(duì)慢加亞急性肝功能衰竭患者的預(yù)后評(píng)估能力并不十分理想，考慮CTP評(píng)分未能更好地細(xì)化危重患者的嚴(yán)重程度有關(guān)。MELD評(píng)分與三種改良的MELD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從ROC曲線下面積分析，MELD-Na評(píng)分能更好地預(yù)測(cè)慢加亞急性肝功能衰竭患者3個(gè)月的病死率，與既往的研究相比較，iMELD評(píng)分可能對(duì)患者的12個(gè)月病死率預(yù)測(cè)更佳，MESO指數(shù)對(duì)于MELD評(píng)分較低時(shí)的細(xì)化更有力。但三種改良評(píng)分，較MELD評(píng)分的ROC曲線下面積均有提高，而低鈉血癥是肝硬化失代償期患者常見并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)低鈉血癥患者住院期間病死率為36%，明顯高于血鈉正常者，隨著血清Na濃度下降，死亡風(fēng)險(xiǎn)呈線性增長，因此包含血鈉指標(biāo)的3種改良評(píng)分模型較MELD的診斷效率均有所提高，但MELD-Na評(píng)分系統(tǒng)為預(yù)測(cè)慢加亞急性肝功能患者近期預(yù)后最具優(yōu)勢(shì)的評(píng)分模型。

綜上所述，MELD-Na評(píng)分具有最高的AUC，有非常好的真實(shí)性，是預(yù)測(cè)乙型肝炎慢加亞急性肝功能衰竭近期預(yù)后的最優(yōu)模型。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組.肝功能衰竭診療指南[J].中華傳染病雜志，2006,24(6)：422-425

[2] Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease[J].Hepatology，2001，33(2):464

[3] Biggins SW,Kim WR,Terrauh NA,et al.Evidence-based incorporation of serum sodium concentration into MELD[J].Gastroenterology,2006,130(6):1652-1660

[4] Huo TI,Wang YW,Yang YY,et al.Model for end-stage liver disease score to serum sodium ratio index as a prognostic predictor and its correlation with portal pressure in patients with liver cirrhosis[J].Liver Int,2007,27(4):498-506

[5] Huo TI,Lin HC,Huo SC,et al.Comparison of four model for end-stage liver disease based prognostic systems for cirrhosis[J].Liver Transplant,2008,14(6):837-844

[6] Malinchoc M，Kamath PS，Gordon FD，et al.A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts[J].Hepatology，2000，31(4):864-871

[7] 馬慧，王豪，孫焱，等.失代償期肝硬化患者的終末期肝病模型預(yù)后分析[J].中華肝臟病雜志，2005，13(6):407-409

[8] 周存金，趙建妹，沈云志，等.終末期肝病模型及CTP評(píng)分和分級(jí)判斷食管靜脈曲張破裂大出血患者預(yù)后的價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008,25(6)：290-294

[9] 陳潮文，劉序友，湯紹輝，等.肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(11):1604-1609

[10] Luca A，Angermayr B，Bertolini G，et al.An integrated MELD model including serum sodium and age improves the prediction of early mortality in patients with cirrhosis[J].Liver Transpl，2007，13(8):1174-1180

[11] Huo TI,Wang YW,Yang YY,et al.Model for end-stage liver disease score to serum sodium ratio index as a prognostic predictor and its correlation with portal pressure in patients with liver cirrhosis[J].Liver Int,2007,27(4):498-506

[12] Lv XH,Liu HB,Wang Y,et al.Validation of model for end-stage liver disease score to serum sodium ratio index as a prognostic predictor in patients with cirrhosis[J].J Gastroenterol Hepatol,2009,24(9):1547-1553

董培玲，E-mail:peilingdong@sohu.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.15.016

R575.3

B

1008-8849(2015)15-1642-03

2014-03-10