顱內動脈瘤患者圍拔管期應用右美托咪定對應激反應和蘇醒質量的影響

謝紅明

(江蘇省蘇州市中西醫結合醫院，江蘇 蘇州 215101)

顱內動脈瘤患者圍拔管期應用右美托咪定對應激反應和蘇醒質量的影響

謝紅明

(江蘇省蘇州市中西醫結合醫院，江蘇 蘇州 215101)

[摘要]目的 探討顱內動脈瘤患者圍拔管期應用右美托咪定對應激反應和蘇醒質量的影響效果。方法 選擇126例顱內動脈瘤患者，隨機分為2組，每組各63例。觀察組圍拔管期應用右美托咪定，對照組應用生理鹽水。觀察并比較進入手術室(t0)、拔管即刻(t1)、拔管后5 min(t2)、拔管后10 min(t3)2組患者的生理相關指標變化、蘇醒質量、麻醉恢復時間(主要包括自主呼吸恢復時間、喚醒時間以及拔管時間)以及蘇醒期的躁動、鎮痛以及鎮靜程度評分；患者出院后隨訪觀察1年，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對其不良情緒進行評定，采用健康測量量表(SF-36)進行生理功能(PF)、生理職能(RP)、情感職能(RE)的評定。結果 與t0比較，2組患者t1、t2以及t3時間點的MAP、HR、COR、GLU、LAC均明顯升高(P均<0.05)。與對照組比較，觀察組患者的各項指標的變化幅度均較小。與對照組比較，觀察組患者的喚醒時間、呼吸恢復時間以及拔管時間雖有所減少，但差異不具統計學意義(P均>0.05)；觀察組患者的躁動評分與VAS評分均明顯降低，而Ramsay評分明顯升高，差異均具統計學意義(P均<0.05)。2組存活患者均無失訪，與對照組比較，觀察組患者隨訪6個月、12個月的HAMD、HAMA評分均明顯降低(P均<0.05)，生活質量指標PF、RP、RE得分均明顯升高，2組比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。結論 顱內動脈瘤患者應用右美托咪定可有效抑制圍拔管期的應激反應，改善其蘇醒質量，對于不良情緒及生活質量亦大有裨益，具有較好的臨床推廣價值。

右美托咪定；顱內動脈瘤；圍拔管期；應激反應；蘇醒質量；抑郁；焦慮；生活質量

隨著麻醉技術的不斷進步與發展，雖然全身麻醉蘇醒的質量較既往提高明顯，但是如何改善蘇醒期患者的拔管應激及術后躁動，依然是臨床中困擾麻醉醫師的難題[1]。顱內動脈瘤手術屬于神經外科的重大手術之一，可導致患者出現顱內血容量急劇增加，從而導致腦水腫及手術部位的出血，甚或誘發再次手術，以致其術后病殘率及病死率均較高[2]。因此，探索降低顱內動脈瘤患者蘇醒期拔管時的應激反應，防止術后躁動的措施至關重要。2011年4月—2013年4月筆者觀察了顱內動脈瘤患者圍拔管期應用右美托咪定對應激反應和蘇醒質量的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院收治的126例顱內動脈瘤患者，年齡18～70歲；經MRI和/或腦血管造影確診為顱內動脈瘤，且適宜行夾閉術的患者；依據Hunt/Hess對患者進行分級為Ⅰ～Ⅱ級；患者意識清楚，認知功能正常，簽署知情同意書。排除標準：有其他嚴重心肝腎等軀體疾患者；有精神疾患者；有藥物及酒精依賴史者；過敏體質者及對試驗藥物過敏者；使用單胺氧化酶抑制劑者。將患者按照隨機數字表法分為2組，觀察組63例，男38例，女25例；年齡36～70(47.5±5.8)歲；體質量指數(BMI)18～27(22.5±0.7)kg/m2；膠質瘤28例，腦膜瘤15例，聽神經瘤15例，小腦腫瘤5例。對照組63例，男36例，女27例；年齡38～68(48.52±5.1)歲；BMI 19～27(23.2±0.5)kg/m2；膠質瘤30例，腦膜瘤15例，聽神經瘤13例，小腦腫瘤5例。2組性別、年齡、BMI、腫瘤類型比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者進入手術室后進行生命體征監測，建立靜脈通路的同時，均予靜脈注射乳酸鈉林格液以及6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，晶膠比1∶1，而后可依據患者的情況進行輸液速率調整，并持續至手術結束，術中對患者進行自體血回輸技術。觀察組麻醉前10 min予以本組患者微泵靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字:H20090248)，術中給予0.4 μg/(kg·h)泵注維持。對照組予等容量的生理鹽水。2組的麻醉措施相同，予以咪唑安定0.02～0.04mg/kg、異丙酚1～2mg/kg、芬太尼4～5μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射誘導麻醉，而后行氣管插管，維持呼吸末二氧化碳分壓[pET(CO2)]為4.5～5.0 kPa，麻醉后行橈動脈穿刺，以異丙酚3～5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼1.5～2.5 μg/(kg·h)，七氟烷1%～2%進行麻醉維持，間斷靜推維庫溴銨，手術完成前45 min停止維庫溴銨及右美托咪定的使用，至縫皮時停用其他麻醉藥物。

1.3觀察指標

1.3.1生理相關指標 觀察并比較進入手術室(t0)、拔管即刻(t1)、拔管后5 min(t2)、拔管后10 min(t3)2組患者的有創血壓(MAP)、心率(HR)以及檢測皮質醇(COR)、血糖(GLU)、血乳酸(LAC)的變化情況。

1.3.2蘇醒質量 觀察并比較2組患者的麻醉恢復時間(主要包括自主呼吸恢復時間、喚醒時間以及拔管時間)及蘇醒期的躁動評分；采用視覺模擬(VAS)鎮痛評分評定拔管后30 min的疼痛情況；采用Ramsay鎮靜程度評分評定拔管后30 min的鎮靜情況。

1.3.3隨訪情況 患者出院后，對其進行隨訪觀察1年，每6個月1次，主要通過電話以及門診隨訪進行。采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對其不良情緒進行評定，采用健康測量量表(SF-36)進行生理功能(PF)、生理職能(RP)、情感職能(RE)的評定。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件對本研究中的所有數據進行整理與分析。計數資料采取2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組不同時間點生理相關指標比較 與t0比較，2組患者t1、t2以及t3時間點MAP、HR、COR、GLU、LAC均明顯升高(P均<0.05)。與對照組比較，觀察組患者的各項指標的變化幅度均較小。見表1。

2.22組麻醉恢復時間比較 2組喚醒時間、呼吸恢復時間以及拔管時間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表1 2組不同時間點生理相關指標比較

注：①與t0比較，P<0.05，1 mmHg=0.133 kPa。

表2 2組麻醉恢復時間比較

2.32組蘇醒質量比較 與對照組比較，觀察組躁動評分與VAS評分均明顯降低，而Ramsay評分明顯升高，2組比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

2.42組隨訪情況比較

表3 2組蘇醒質量比較，分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.4.1隨訪期間2組抑郁情緒比較 2組存活患者均無失訪現象。與對照組比較，觀察組隨訪6個月、12個月的HAMD評分均明顯降低(P均<0.05)。見表4。

2.4.2手術前后2組焦慮情緒比較 與對照組比較，觀察組患者隨訪6個月、12個月的HAMA評分均明顯降低(P均<0.05)。見表5。

表4 2組隨訪期間HAMD評分比較，分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.4.32組生活質量比較 與對照組比較，觀察組隨訪6個月、12個月的PF、RP、RE評分均明顯升高(P均<0.05)。見表6。

3 討 論

表5 2組隨訪期間HAMA評分比較,分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表6 2組生活質量比較,分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

隨著手術的完成，麻醉藥物的不斷代謝過程中使得麻醉逐漸變淺，從而切口疼痛、吸痰等各類刺激均會導致圍拔管期的應激反應，主要由于血漿腎上腺素以及去甲腎上腺素的水平明顯增高，導致血流動力學波動明顯，繼而誘發血壓升高，HR增加以及呼吸急促等反應，甚而發生躁動，在一定程度上增加圍手術期的風險，不宜于患者的術后恢復[3-4]。故而，安全的圍拔管期應是保持患者的循環及呼吸系統的平穩，使得其蘇醒迅速，無嚴重的圍拔管期毒副反應及嚴重的藥物不良反應。

同時，在全麻圍拔管期間，隨著麻醉藥物的消散，患者出現的MAP、HR升高是常見的心血管變化，而在拔管的刺激下多可導致下丘腦對促腎上腺皮質激素釋放因子(CRH)的分泌明顯增加，進而促使腎上腺皮質激素(ACTH)釋放增加，導致體內的糖皮質激素分泌加強，引發體內GLU與COR的濃度增加[5-6]。這種變化對于顱內動脈瘤患者而言，可能會導致患者的顱內壓升高，進而誘發顱內出血，甚或導致再次手術[7-8]。本研究結果顯示，與t0比較，2組患者t1、t2以及t3時間點上的MAP、HR、COR、GLU、LAC均明顯升高(P<0.05)。與對照組比較，觀察組患者的各項指標的變化幅度均較小，提示右美托咪定可有效改善圍拔管期的心血管變化以及COR、GLU、LAC，從而對于血流動力學的恢復有所裨益。這可能與右美托咪定可與腦血管中樞的α2-腎上腺素受體結合，從而有效抑制去甲腎上腺素的合成與釋放，以及對于脊髓前側角發放沖動有所抑制，從而發揮抗交感效應有關。

右美托咪定作為可喚醒的唯一鎮靜藥，可為患者提供較好的鎮靜狀態，且對于呼吸沒有抑制作用[9]。本研究結果亦顯示，與對照組比較，觀察組各項指標的變化幅度均較小，患者喚醒時間、呼吸恢復時間以及拔管時間差異無統計學意義，躁動評分與VAS評分均明顯降低，Ramsay評分則明顯升高。可見，右美托咪定可較好地改善患者的麻醉后恢復過程，并未有恢復延遲現象，同時還可較好地減少躁動，為手術提供了較好的條件。

隨著社會的不斷進步，人們對于健康的要求漸趨轉向身心健康，而罹患癌癥者多由于對疾病的擔心而出現抑郁、焦慮等情緒，進而影響生活質量。故而本研究引入信度與效度一致性較好的HAMA、HAMD以及生活質量量表對于隨訪期間2組不良情緒及術后生活質量進行觀察。結果發現與對照組比較，觀察組患者隨訪6個月、12個月的HAMD、HAMA評分總分及各因子分均明顯降低，生活質量指標均明顯升高。可見，顱內動脈瘤患者應用右美托咪定可有效抑制圍拔管期的應激反應，改善其蘇醒質量，對于不良情緒及生活質量亦大有裨益，具有較好的臨床推廣價值。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.26.036

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1008-8849(2015)26-2945-03

2014-08-30