靜脈鎮(zhèn)痛泵和股神經阻滯在膝關節(jié)置換術后應用的療效研究

遲曉慧，陳永學，白玉瑋，王 瑞，李東興

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

靜脈鎮(zhèn)痛泵和股神經阻滯在膝關節(jié)置換術后應用的療效研究

遲曉慧，陳永學，白玉瑋，王 瑞，李東興

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

[摘要]目的 探討靜脈鎮(zhèn)痛泵和股神經阻滯用于膝關節(jié)表面置換術后的鎮(zhèn)痛療效。方法 回顧性分析86例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者臨床資料，患者均采用人工全膝關節(jié)表面置換術治療，其中術后鎮(zhèn)痛方式采用靜脈鎮(zhèn)痛46例(A組)，股神經阻滯組40例(B組)，評估2組的鎮(zhèn)痛效果、麻醉藥物不良反應及膝關節(jié)功能康復的情況。結果 2組術前、術后6 h及術后5～7 d比較術側膝關節(jié)靜息狀態(tài)下VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而術后12 h、24 h、48 h及術后3～4 d B組VAS評分均顯著優(yōu)于A組(P均<0.05)；2組術前術側膝關節(jié)活動狀態(tài)下VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而術后3～7 d B組顯著優(yōu)于A組(P<0.05)。術后7 d內麻醉藥物毒副作用的發(fā)生率B組顯著低于A組(P<0.05)。術后48 h內B組患者按壓自控鍵次數(shù)和額外肌注地佐辛次數(shù)均顯著少于A組(P均<0.05)。術后3～7 d B組膝關節(jié)的最大主動伸屈活動度顯著大于A組(P<0.05)。結論 連續(xù)股神經阻滯用于膝關節(jié)表面置換術后鎮(zhèn)痛效果好，毒副作用少，能促進膝關節(jié)功能康復，是一種理想的鎮(zhèn)痛方案。

膝關節(jié)；置換術；股神經阻滯；鎮(zhèn)痛

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎多發(fā)于老年人，隨著我國人口的老齡化，其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。近年來臨床常用膝關節(jié)表面置換術治療中老年人膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，其近期、遠期療效均顯著，但圍手術期膝關節(jié)的疼痛給功能康復鍛煉造成了很大困難，也給患者帶來了巨大痛苦，嚴重影響了患者滿意率[2]。因此，膝關節(jié)表面置換術后的鎮(zhèn)痛治療也成了麻醉科醫(yī)生和骨科醫(yī)生亟待解決的重要課題。2012年3月，河北邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科、骨一科聯(lián)合設立了無痛病房，開始采用靜脈鎮(zhèn)痛泵和連續(xù)股神經阻滯對膝關節(jié)表面置換術后的患者進行鎮(zhèn)痛治療。現(xiàn)對其中86例患者臨床資料進行回顧性研究，分析兩種鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果和其對膝關節(jié)功能康復的影響，旨在為膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧性收集2012年3月—2014年5月河北邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科、骨一科聯(lián)合收治的86例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者臨床資料。入組條件：①膝關節(jié)骨性關節(jié)炎有明確關節(jié)置換手術指征者；②行單側全膝關節(jié)表面置換術治療，手術由同一組醫(yī)師完成，采用同一種假體產品；③術后入住無痛病房，采用靜脈鎮(zhèn)痛泵或連續(xù)股神經阻滯進行鎮(zhèn)痛治療，并有詳細記錄；④排除神經或精神類疾病，無毒品或酒精依賴性，無麻醉藥品過敏史；⑤肝腎功能正常；⑥獲得術前及術后7 d內術側膝關節(jié)疼痛程度資料。根據術后鎮(zhèn)痛方式分為2組：靜脈鎮(zhèn)痛組(A組)46例，男19例，女27例；年齡51～79(65.2±8.9)歲；體質量48～82(63.0±8.5)kg；病程1～10(3.6±2.4)年；左膝22例，右膝24例；合并高血壓病11例；合并糖尿病7例。股神經阻滯組(B組)40例，男18例，女22例；年齡49～82(64.1±9.7)歲；體質量50～85(61.8±6.9)kg；病程1～8(3.1±2.0)年；左膝21例，右膝19例；合并高血壓病9例，合并糖尿病6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2方法 2組均于術前完善血液檢驗、心肺功能及下肢深靜脈彩超等檢查，合并高血壓、糖尿病者藥物控制達穩(wěn)定水平。2組均行單側全膝關節(jié)表面置換術，假體采用Smith&Nephew公司生產的GⅡ產品；術中采用靜吸復合全身麻醉；術后常規(guī)靜注抗生素2～3 d；術后第3天拔除切口引流管，開始術側膝關節(jié)伸屈功能康復鍛煉；術后12 h開始藥物抗凝,予皮下注射低分子肝素鈣0.4 mL(葛蘭素史克)1次/d，至術后5周停藥。術后鎮(zhèn)痛方案：A組抽取舒芬太尼注射液100 μg(宜昌人福藥業(yè))、地佐辛注射液20 mg(揚子江藥業(yè))、托烷司瓊注射液10 mg(齊魯制藥)，以0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，充入電子靜脈鎮(zhèn)痛泵，設置基礎流量為2 mL/h，自控劑量為0.5 mL，鎖定時間15 min，術后即刻連接至靜脈留置針開始鎮(zhèn)痛治療，總共給藥約48 h后去除靜脈鎮(zhèn)痛泵，此后于膝關節(jié)伸屈鍛煉前30 min(2次/d，上下午分別進行)肌注地佐辛注射液5 mg，術后7 d停用鎮(zhèn)痛藥物，在此期間如鎮(zhèn)痛效果不滿意，則根據患者需要給予肌注地佐辛注射液5 mg/次。B組予全身麻醉前操作，準備10 cm B.Brown置管型穿刺針和神經刺激器(德國貝朗)，在腹股溝韌帶中點下約2 cm可觸及股動脈搏動點向外約1～1.5 cm處為股神經穿刺點，經彩超定位股神經后，持穿刺針平行股動脈，與皮膚斜成30°，朝向腹股溝中點方向進行穿刺，設置神經刺激器電流為1 mA、頻率為2 Hz，當出現(xiàn)明顯的股四頭肌抽動及髕骨“跳動”時，調整電流為0.3 mA，如髕骨仍“跳動”且回抽無出血，則向頭端置管，置入皮下約8～10 cm，置管完畢牢固固定導管，術后即刻給予0.2%羅哌卡因10 mL(廣東順峰藥業(yè))，然后將導管連接電子鎮(zhèn)痛泵，設置基礎流量為0.2%羅哌卡因5 mL/h，自控劑量為2 mL，鎖定時間15 min，總共給藥約48 h后去除電子鎮(zhèn)痛泵，保留導管并用肝素鈉封閉備用，此后于膝關節(jié)伸屈鍛煉前30 min(2次/次，上下午分別進行)通過導管注入0.2%羅哌卡因15 mL，留置導管7 d后拔除，在此期間如鎮(zhèn)痛效果不滿意，則根據患者需要給予肌注地佐辛注射液5 mg/次。

1.3觀察指標 ①觀察術前及術后6 h、12 h、24 h、48 h、3 d、4 d、5 d、6 d、7 d術側膝關節(jié)的疼痛程度，采用疼痛視覺模擬評分(VAS評分，0～10分，0分為無痛，10分為劇痛)[3]進行評價。記錄術前膝關節(jié)靜息狀態(tài)下和活動狀態(tài)下的VAS評分；術后6 h、12 h、24 h、48 h膝關節(jié)靜息狀態(tài)下的VAS評分；術后第3天拔除切口引流管，開始膝關節(jié)伸屈功能康復鍛煉，記錄術后3～7 d膝關節(jié)靜息狀態(tài)下和活動狀態(tài)下的VAS評分。②記錄術后7 d內的麻醉藥物不良反應，包括頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、皮疹、排尿困難、呼吸抑制等，記錄發(fā)生例數(shù)。③記錄患者按壓自控鍵的次數(shù)和額外肌注地佐辛的次數(shù)。④記錄術后3～7 d膝關節(jié)的最大主動伸屈活動度，每天2次伸屈鍛煉時測量，取其平均數(shù)。

2 結 果

2.12組手術情況 2組手術均順利完成，術中全麻效果滿意，術后轉入無痛病房，未發(fā)生切口感染、靜脈血栓等手術并發(fā)癥。

2.22組VAS評分 術前膝關節(jié)靜息狀態(tài)下A組VAS評分(2.8±1.0)分，B組(2.7±0.8)分，2組比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.507，P=0.387)；術前膝關節(jié)活動狀態(tài)下VAS評分A組(3.6±1.2)分，B組(3.8±1.1)分，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.628，P=0.293)。2組術后6h術側膝關節(jié)靜息狀態(tài)下VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而術后12h、24h、48hB組鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于A組(P均<0.05)。見表1。2組術后3～4dB組術側膝關節(jié)靜息狀態(tài)下VAS評分顯著優(yōu)于A組(P均<0.05)，而術后5～7d2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。2組術后3～7dB組術側膝關節(jié)活動狀態(tài)下VAS評分顯著優(yōu)于A組(P<0.05)。見表3。

表1 2組術后48 h內術側膝關節(jié)靜息狀態(tài)下VAS評分

2.32組術后7d內麻醉藥物毒副作用A組發(fā)生頭暈3例，惡心9例，嘔吐2例，排尿困難1例，毒副反應發(fā)生率32.6%；B組發(fā)生頭暈1例，惡心4例，瘙癢1例，毒副反應發(fā)生率15.0%。B組毒副反應發(fā)生率顯著低于A組(2=3.594，P=0.049)。

表2 2組術后3～7 d術側膝關節(jié)靜息狀態(tài)下VAS評分

表3 2組術后3～7 d術側膝關節(jié)活動狀態(tài)下VAS評分

2.42組患者按壓自控鍵次數(shù) 術后48h內的按壓總次數(shù)A組(12.7±5.6)次，B組(9.5±3.8)次，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.119，P=0.001)。術后7d額外肌注地佐辛總次數(shù)A組(5.6±2.3)次，B組(3.7±1.2)次，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=4.797，P=0.000)。

2.52組術后3～7d膝關節(jié)最大主動伸屈活動度比較B組術后3～7d膝關節(jié)最大主動伸屈活動度均顯著大于A組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后3～7 d膝關節(jié)最大主動伸屈活動度

3 討 論

膝關節(jié)表面置換術是治療中老年人膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效手段，在解除痛苦、改善生活質量、重建關節(jié)功能等方面有著無可比擬的優(yōu)勢[4]。由于術后第2天即可出現(xiàn)新生膠原組織的生成和沉積，因此膝關節(jié)表面置換術后需早期開始關節(jié)伸屈功能康復鍛煉，以防止造成關節(jié)粘連[5]。但術后膝關節(jié)的疼痛，尤其是伸屈功能鍛煉帶來的中-重度疼痛，使很多患者產生恐懼心理，不能進行良好的配合，大大降低了康復進度和手術療效。術后疼痛的本質是手術創(chuàng)傷導致的急性傷害感受性疼痛：一方面，創(chuàng)傷組織釋放炎性介質，刺激外周疼痛感受器使其敏感性增加；另一方面，隨著創(chuàng)傷性刺激C纖維的傳入和神經遞質的釋放，脊髓背角神經元的興奮性隨之升高，導致疼痛中樞的敏感性增加[6]。兩者共同引起了痛閾的降低，形成術后痛覺的過敏狀態(tài)。

長期以來，臨床常用硬膜外鎮(zhèn)痛作為膝關節(jié)表面置換術后的鎮(zhèn)痛措施[7]，雖然其療效確切，但同時也減弱了下肢肌力，影響術后膝關節(jié)的功能鍛煉；更為重要的是，術后抗凝藥物的使用增加了椎管內出血的風險，可能導致嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥，加之中老年人脊柱退變增生，增加了硬膜外置管的難度，因此該方法已逐漸被棄用。

目前臨床仍常采用的靜脈鎮(zhèn)痛泵方案[8]，將阿片類鎮(zhèn)痛藥物和止吐藥物按比例混合配制，通過靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈泵入，其操作簡單、鎮(zhèn)痛效果尚可，在臨床上得到了廣泛應用。但阿片類藥物的毒副作用較大，常見的有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、瘙癢、皮疹、排尿困難、呼吸抑制等，尤其是惡心嘔吐反應，很多患者因不能耐受而中途棄用靜脈鎮(zhèn)痛泵。本研究靜脈鎮(zhèn)痛組麻醉藥物不良反應的總發(fā)生率高達32.6%，也說明靜脈鎮(zhèn)痛并不是一個理想的鎮(zhèn)痛方案。

近年來神經刺激器開始在臨床廣泛應用，它極大地提高了股神經置管阻滯的精確性和安全性，鎮(zhèn)痛效果也更確切，股神經阻滯因此成為膝關節(jié)表面置換術后最常用的鎮(zhèn)痛方案之一[9]。膝關節(jié)由股神經、股外側皮神經、閉孔神經及坐骨神經支配，股神經阻滯時注射的麻醉藥物可通過股神經鞘上行彌散至腰叢，從而對腰叢的大部分分支形成阻滯，達到“三合一”阻滯[10]，完全可以滿足膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛要求。本研究股神經阻滯組術后鎮(zhèn)痛效果滿意，膝關節(jié)靜息和活動狀態(tài)下的VAS評分均顯著低于靜脈鎮(zhèn)痛組，且患者按壓自控鍵的次數(shù)和額外肌注地佐辛的次數(shù)也顯著少于靜脈鎮(zhèn)痛組，說明股神經阻滯的鎮(zhèn)痛效果確切可靠。該方案采用的阻滯藥物為0.2%羅哌卡因，此濃度的羅哌卡因可以使感覺和運動阻滯相分離，即達到有效鎮(zhèn)痛的同時幾乎不阻滯運動神經[11]，因此不影響術后膝關節(jié)伸屈鍛煉的肌力，有利于關節(jié)功能的康復。股神經阻滯的麻醉藥物僅為羅哌卡因，無需混合配制阿片類藥物和止吐藥物等，這樣不僅減輕了中老年患者(膝關節(jié)置換多為中老年人)的肝腎功能負擔，也大大減少了麻醉藥物的不良反應如惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制等[12]。本研究股神經阻滯組麻醉藥物不良反應的總發(fā)生率顯著低于靜脈鎮(zhèn)痛組。股神經阻滯的這些優(yōu)點可以使患者在無痛或輕度疼痛的狀態(tài)下進行膝關節(jié)的功能康復鍛煉，且很少遭受麻醉藥物的不良反應，因此能夠較好的配合執(zhí)行膝關節(jié)置換術后的康復鍛煉計劃，促進了康復進度，減少了術后膝關節(jié)粘連、僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本研究股神經阻滯組術后3～7d膝關節(jié)的最大主動伸屈活動度均顯著大于靜脈鎮(zhèn)痛組，也說明股神經阻滯更有利于促進患者術后的康復。

股神經阻滯也有其不足之處：阻滯能否成功的關鍵是必須保證準確置管于股神經鞘內，雖然彩超和神經刺激器的應用提高了置管的成功率，但是這兩種機器的使用對麻醉醫(yī)師來說都是一個新的學科，需要一個學習、實踐、掌握和熟練的過程[14]。股神經阻滯置管是一個有創(chuàng)操作，可能繼發(fā)感染，尤其是關節(jié)置換的患者，術后感染可能導致災難性的后果。因此置管必須嚴格無菌操作，注意穿刺孔的換藥，嚴防感染的發(fā)生。隨著患者的活動，可能出現(xiàn)導管脫落、堵塞、藥物外滲等情況，因此必須保證導管的牢固固定和對患者良好的宣教，并注意應用肝素鈉封管。

總之，連續(xù)股神經阻滯用于膝關節(jié)表面置換術后的鎮(zhèn)痛治療，其鎮(zhèn)痛效果好，麻醉藥物不良反應少，患者滿意度高，促進了術后膝關節(jié)的功能康復，是一種理想的鎮(zhèn)痛方案，只要在臨床實踐中揚長避短，必將成為目前倡導的多模式鎮(zhèn)痛[15]的重要一環(huán)。

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1008-8849(2015)26-2954-03

2014-09-01