綜合康復護理對腦彌漫性軸索損傷治療效果的影響

甘春苗,唐羅靜,戴小萍

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院,海南 海口 570208)

護理研究

綜合康復護理對腦彌漫性軸索損傷治療效果的影響

甘春苗,唐羅靜,戴小萍

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院,海南 海口 570208)

目的 觀察綜合康復護理對腦彌漫性軸索損傷患者治療效果的影響。方法 將腦彌漫性軸索損傷患者90例隨機分為2組，對照組45例予以常規治療及護理，治療組45例在此基礎上予以綜合康復護理，治療3個月后觀察2組肢體運動功能(FMA量表評分)、認知功能(LOTCA評分)以及日常生活活動能力(ADL評分)改善情況及治療期間并發癥發生情況。結果 治療3個月后，治療組FMA評分、LOTCA評分以及ADL評分均明顯高于對照組(P均<0.05)，并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論 綜合康復護理可明顯改善腦彌漫性軸索損傷患者肢體運動功能、認知功能及日常生活活動能力，減少并發癥，值得臨床推廣應用。

腦彌漫性軸索損傷；綜合康復護理；肢體運動；認知功能

腦彌漫性軸索損傷為臨床特殊類型的閉合性重型顱腦創傷，主要由于顱腦受到旋轉加速或角速度等慣性力損傷而致大腦半球胼胝體、腦干及小腦等部位軸索腫脹斷裂[1]。其基本病理改變為神經軸索的彌漫性損傷、胼胝體以及上腦干背側局灶性損傷，即腦彌漫性軸索損傷三聯征。腦彌漫性軸索損傷表現為大腦中線部位點片狀出血，患者以持續性昏迷為典型癥狀，診斷與治療困難，預后極差，病死率高，也是造成傷后植物狀態生存及嚴重致殘的重要原因，不僅給患者造成巨大痛苦，也給家庭及社會帶來一定經濟負擔[2]。早期診斷及綜合康復護理治療對提高患者生存率和改善預后極為關鍵。我院腦外科2011年3月—2013年6月對45例腦彌漫性軸索損傷患者進行了綜合治療和綜合康復護理，取得了較好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期我院腦外科收治的腦彌漫性軸索損傷患者90例，均有頭部旋轉暴力史，如交通事故、強力擊打、高速度暴力及高空墜落等，來院時有持續性昏迷狀態，持續時間不等，有些患者伴有眼球運動障礙及凝視麻痹、生命體征紊亂及下丘腦癥狀， CT或MRI表現為大腦半球、基底節、胼胝體、腦干或小腦等部位白質有點片狀多發非占位出血灶，直徑<2 cm，蛛網膜下腔、腦室或腦池出血或少量積血，可伴有彌漫性腦腫脹，或者初次CT表現正常但是患者昏迷時間大于6 h。排除年齡<16歲者或年齡>60者，繼發于腦挫裂傷、顱內血腫而致顱內壓升高的意識障礙者，既往有顱腦外傷病史或顱內其他疾病者，合并其他多種慢性嚴重疾病者，有嚴重多發傷如休克、多器官功能障礙者，隨訪時間短于3個月者。患者男64例，女26例。入院時GCS評分3～8分40例，9～12分38例，13～15分12例；瞳孔變化者70例，表現為單側或者雙側瞳孔增大，光反射消失或同向凝視；肌張力升高者46例；交通事故61例，高處墜落18例，擊打11例；病灶位于胼胝體及腦干35例，基底節及腦干處38例，同時發生雙側大腦半球者17例；合并腦挫裂傷19例，小灶性出血22例，硬膜外出血24例，硬膜下出血12例，胸部外傷13例；左側偏癱53例，右側偏癱47例。按隨機數字表法將90例患者隨機分為2組：治療組45例，男31例，女14例；年齡26～60歲，平均36.6歲；病程3～88 d。對照組45例，男33例，女12例；年齡25～58歲，平均33.8歲；病程2～90 d。2組患者性別、年齡及病程等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 方法 2組均給予非手術治療，包括保持呼吸道通暢，亞低溫，脫水降顱內壓，吸氧，調節水電解質平衡，抗感染及營養神經，傷后3 d內予以鈣離子通道拮抗劑改善腦部微循環，傷后1個月內積極進行高壓氧等綜合治療。并在此基礎上給予相應護理。

1.2.1 對照組 ①亞低溫護理：患者入院后予以電動降溫毯，同時給予心電圖監護和體溫監測，輔助腋窩、腹股溝、額頭冰敷等物理降溫。②生命體征護理:嚴格監測患者意識，如果意識清楚者出現嗜睡或者意識障礙加深，提示有腦疝或腦腫脹，立即報告醫師處理；觀察瞳孔大小、形態及對光反射，如一側瞳孔進行性散大，對光反應遲鈍或消失，為腦疝早期癥狀，緊急脫水治療并做好術前準備。③脫水治療護理：患者給予20%的甘露醇250 mL，30 min內快速靜滴；速尿20～40 mg靜注，每12 h 1次交替使用。治療期間詳細記錄24 h出入水量，腦水腫高峰期注意出入水量。每天監測血電解質、尿素、肌酐等，以防出現低鉀等電解質紊亂問題。④呼吸道護理：保持患者呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，對呼吸道分泌物多者，及時給予氣管插管或氣管切開，氣管插管者用小導管給氧，氣管切開者給予面罩給氧，氧流量4～6 mL/min,定時檢測血氧飽和度，使其維持在95%～100%，積極拍背、翻身以協助排痰，每1～2 h翻身、拍背1次，勤吸氧，觀察分泌物性狀。⑤高壓氧治療護理：定時給予高壓氧治療，改善大腦氧供。⑥基礎護理：患者血壓平穩后，頭部抬高15°～30°，以利于顱內靜脈回流，降低顱內壓；加強泌尿系護理，每日做好會陰護理，每周更換引流袋2次，嚴格無菌操作；每2 h翻身1次并按摩受壓部位皮膚，保持床鋪清潔干燥，防止褥瘡；昏迷及不能進食者，每日進行2～3次口腔護理，防止口腔炎癥。

1.2.2 治療組 在對照組護理基礎上予以綜合康復護理。①運動功能護理：采用Brunnstrom技術和Bobath技術，基于不同時期患者肢體功能狀態采取針對性的訓練。如早期昏迷者予以視覺、觸覺、嗅覺及聽覺等多感官的刺激，促進覺醒；對于癱瘓的肢體采用中低頻度電刺激其肌肉，防止關節及肌肉萎縮；后期患者予以自我翻身、起坐、立位、坐位姿勢轉化和步行訓練，同時注意協調平衡能力鍛煉，每天1～2次，每次持續30 min左右。②認知及語言功能訓練：記憶障礙運用記憶再訓練法，復訴、回想、場景重現或制作卡片、備忘錄等；注意障礙讓患者猜測游戲或刪除作業等；思維障礙者讓其參與推理，解決問題的過程。③作業訓練：即日常生活能力訓練，采用適應和糾正兩種方法。利用患者殘存功能，個別訓練與小組訓練結合，讓其有成就感，由簡單至復雜循序漸進。④心理疏導護理：對于情感障礙者，表現為煩躁不安、沖動行為的予以心理安慰及藥物穩定情緒。

1.3 觀察指標 治療3個月后觀察2組肢體運動功能(FMA量表評分)、認知功能(LOTCA評分)以及日常生活活動能力(ADL評分)改善情況及治療期間并發癥發生情況。

1.3.1 肢體運動功能評定[3]依據FMA量表對患者進行肢體運動評級。上肢運動功能評定總分為66分，下肢運動功能評定為34分。得分越高，說明運動功能障礙越輕。

1.3.2 認知功能評定[4]采用LOTCA量表(第2版)進行評估，主要包括定向力(16)、視知覺(16分)、動作運用(12分)、空間知覺(12分)、視運動組織(28分)、思維操作(31分)、專注力及注意力(4分)7個方面。滿分119分。

1.3.3 日常生活活動能力評定[5]運用Barthel指數，從大便、小便、修飾、如廁、吃飯、穿衣、活動(步行)、洗澡、上樓梯10項內容進行ADL能力缺陷程度評定，總分為100分。0～20分為極嚴重功能缺陷，25～45分為嚴重功能缺陷，50～70分為中度功能缺陷，75～95分為輕度功能缺陷，100分為自理。

2 結 果

2.1 治療前后肢體運動功能比較 2組治療前FMA量表評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組FMA量表評分均明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善情況明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 治療前后認識功能比較 2組治療前LOTCA評分比較差異無統計學意義；治療后，2組LOTCA評分均明顯改善(P均<0.05),且治療組改善情況明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后FMA量表評分比較,分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后LOTCA評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3 治療前后日常生活活動能力比較 2組治療前日常生活活動能力比較差異無統計學意義；治療后，2組日常生活活動能力均明顯改善(P均<0.05),且治療組改善情況明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后日常生活活動能力比較 例

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.4 并發癥發生情況 治療組發生應激性潰瘍1例，泌尿系感染2例，褥瘡1例，并發癥發生率為8%。對照組出現褥瘡2例，肺部感染2例，泌尿系感染3例，并發癥發生率為15%。治療組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

腦彌漫性軸索損傷主要由于頭部受到快速旋轉加速或者減速運動，顱內灰白質運動速度不協調而導致剪切力產生，造成腦神經軸索的斷裂甚至撕裂毛細血管引起局灶性出血。多數患者致傷后意識喪失，昏迷時間長，病死率高，預后極差[2]。腦彌漫性軸索損傷好發于內囊、胼胝體、頂葉深部、顳葉白質及腦干背側，也可發于丘腦、基底節或小腦等處，其中胼胝體區損傷最多見，且多數為非出血性病灶。腦彌漫性軸索損傷患者典型臨床表現為致傷后立即出現昏迷，無中間清醒期，輕者意識障礙期可短至5min,可有中間清醒期。由于腦彌漫性軸索損傷主要發生于大腦半球灰白質交界處，該處存在數百上千萬與腦各部分功能聯系的軸索，從而導致腦廣泛性損傷，嚴重者可連累腦的高級功能，表現為認知和記憶障礙，患者可能出現嚴重的認知障礙，某些特殊記憶及新的記憶能力部分喪失，這期間還可導致患者情感、行為及人格障礙，難以融入家庭與社會，造成極大痛苦[6]。所以早期進行積極治療配合綜合康復護理對改善患者預后非常重要。

綜合康復護理是在常規護理基礎上，又結合體位護理、認識行為干預、康復訓練及心理護理。腦彌漫性軸索損傷屬于重型腦外傷，長時間臥床會導致患者心肌收縮力、血管反應性下降，壓力感受器反應性也隨之下降，而有效的體位護理能夠幫助患者緩解肌肉痙攣，改善局部及全身血液循環，從而加速神經功能與肢體功能恢復[7]。而對患者早期進行康復訓練，主要是為了盡可能地促進患者盡早恢復生理功能和社會功能，從而減少后遺癥。相關研究表明，進行急性后期的康復訓練能夠改善顱腦外傷患者機體的功能結局，并能夠有效降低其并發癥發生率[8]。腦彌漫性軸索損傷患者多數伴有認知障礙，而認知療法能夠顯著緩解其強迫性的神經失調癥狀及腦損傷后發生的行為障礙。另外腦彌漫性軸索損傷致殘后的患者多數有一定的心理傷害，因而及時給予個性化的心理護理，將有助于患者身心健康的發展。本研究表明，對患者實施包括肢體功能訓練、認知功能、心理疏導等內容的綜合康復護理能夠明顯改善患者肢體功能、認知功能及日常生活活動能力，適度的心理疏導能夠促使患者積極配合治療，樹立信心，在一定程度上促進了疾病的恢復，并且并發癥發生率顯著降低。表明綜合康復護理能夠顯著改善腦彌漫性軸索損傷患者肢體功能及認識功能，提高日常生活活動能力和促進其心理康復，并能夠降低并發癥發生率，值得臨床推廣運用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.23.033

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1008-8849(2015)23-2595-03

2015-01-19