雙切口雙鋼板及三切口三鋼板內固定治療雙柱及三柱損傷的復雜脛骨平臺骨折的研究

王志剛

(遼寧省鐵嶺市中心醫院,遼寧 鐵嶺 112000)

雙切口雙鋼板及三切口三鋼板內固定治療雙柱及三柱損傷的復雜脛骨平臺骨折的研究

王志剛

(遼寧省鐵嶺市中心醫院,遼寧 鐵嶺 112000)

目的 探討雙切口雙鋼板及三切口三鋼板內固定治療雙柱及三柱損傷的復雜脛骨平臺骨折的臨床效果。方法 選取復雜脛骨平臺骨折172例，隨機分為2組，觀察組86例，其中雙柱損傷患者43例行雙切口雙鋼板內固定治療，三柱損傷患者43例行三切口三鋼板內固定治療；對照組86例，其中雙柱損傷43例患者與三柱損傷患者43例均行鎖定鋼板內固定治療。采用HSS評分和Rasmussen評分進行膝關節功能評定。比較2組手術相關指標、治療效果及并發癥情況。結果 觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間、骨折愈合時間均明顯小于對照組(P均<0.05)，術后下床活動時間、術后負重時間均明顯早于對照組(P均<0.05)。觀察組HSS評分及優良率及分值均明顯高于對照組(P均<0.05)。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論 雙切口雙鋼板及三切口三鋼板內固定治療雙柱及三柱損傷的復雜脛骨平臺骨折臨床效果顯著，可明顯改善患者的臨床病癥，骨折復位良好，術后膝關節功能恢復滿意，并發癥少且安全性高，值得臨床推廣使用。

雙切口雙鋼板內固定治療；三切口三鋼板內固定治療；雙柱損傷；三柱損傷；脛骨平臺骨折

脛骨平臺骨折是臨床常見的一種關節內骨折病癥[1]，近年其發生率持續走高[2]。由于受傷部位的特殊性，如不能給予患者及時有效的治療和處理，會遺留多種后遺癥，可明顯影響到患者的膝關節功能[3]，大幅降低患者的生活質量，影響患者的預后[4]。臨床治療脛骨平臺骨折的首選方案為手術治療[5]，常用的術式為鎖定鋼板內固定治療、雙切口雙鋼板內固定治療、三切口三鋼板內固定治療等[6]。為了探討雙切口雙鋼板及三切口三鋼板內固定治療雙柱及三柱損傷的復雜脛骨平臺骨折的臨床效果，本院選取2010年10月—2013年4月診治的復雜脛骨平臺骨折患者172例，分別給予不同的治療方案進行對比分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時期本院收治的復雜脛骨平臺骨折患者172例，均為閉合骨折和單側骨折，其中雙柱損傷86例，三柱損傷86例，經臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查確診，排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、腫瘤疾病、精神疾病的患者。采用數字隨機法分為2組：觀察組86例，男48例，女38例；年齡21～64(46.2±11.3)歲；受傷到接受救治的時間(6.5±1.0)d(2 h～11 d)；雙柱損傷43例，三柱損傷43例；骨折位于左側50例，右側36例；Schatzker分類[7]Ⅴ型61例，Ⅵ型25例；交通事故傷56例，高處墜落傷30例；雙柱損傷43例，三柱損43例。對照組86例，男47例，女39例；年齡20～63(45.8±10.4)歲；雙柱損傷45例，三柱損傷41例；受傷到接受救治的時間為(6.3±1.2 d)(3 h～10 d);骨折位于左側49例，右側37例；Schatzker分類Ⅴ型60例，Ⅵ型26例；交通事故傷55例，高處墜落傷31例。2組患者年齡、受傷到接受救治的時間、性別、受傷位置、Schatzker分類、致傷原因等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家屬的同意，且經醫院倫理委員會通過。

1.2 方法 對照組均給予鎖定鋼板內固定治療。患者取平臥位，給予硬膜外全身麻醉，于膝關節的前外側和內側行雙切口，順著半月板下緣的方向切開關節囊，完全顯露關節面后，選擇較大的一側平臺實施復位，使用克氏針臨時予以固定，再行另一側平臺復位。如果患者的雙髁分離明顯，可加用骨栓或松質骨螺釘，實施復位時要確保患者的脛骨軸線正常，要盡量減少對患者周圍軟組織的損傷與剝離。采用間接復位，在C型臂X線機的透視效果下，確認復位效果良好，使用鎖定鋼板完成固定。觀察組患者中，雙柱損傷患者采用雙切口雙鋼板內固定治療，三柱損傷患者采用三切口三鋼板內固定治療。操作如下：①體位與切口的選擇。雙柱損傷患者中，外側柱合并后內側柱骨折患者取仰臥位，實施前外側切口聯合后內側切口，外側柱合并后外側柱骨折患者取側臥位，實施前外側切口聯合后外側Carlson切口。三柱損傷患者取漂浮體位，先行側臥位后取仰臥位，也可先行仰臥位后取側臥位，中間無需二次消毒，同時聯合上述3個切口。②骨折復位內固定。前外側入路時，行膝前外側切口，由髕骨下極外側2 cm處開口，向遠端延伸，跨過Gerdy結節，直到脛骨結節外側緣，然后經脛骨前嵴外側緣向下延伸，長度為6～12 cm，在半月板下暴露患者的關節腔，通過骨折窗撬拔恢復已經塌陷的關節面，嚴重時可給予自體骨或人工骨植骨，然后復位前外側平臺的劈裂骨塊，使用克氏針臨時固定，用高爾夫鋼板加壓固定。后內側入路時，后內側切口要位于半腱肌后緣沿脛骨內后嵴向下延伸6～10 cm，從患者半腱肌和腓腸肌內側頭間隙進入，要注意保護大隱靜脈、隱動脈和隱神經，向前側牽開鵝足，可使用電刀切口部分鵝足止點，在骨膜下顯露骨塊，使用牽拉與撬撥的方法推擠復位后的內側柱或內側柱骨塊，使用克氏針臨時固定，用重建鋼板、T形或L形鋼板塑型后由內后向前用螺釘固定，將骨皮質解剖復位后恢復關節面的平整。后外側入路時，患者取側臥位，將膝關節輕度屈曲，從膝關節后外側行Carlson切口，位于股二頭肌后緣，呈柔和S形向下延伸，直到腓腸肌外側頭邊緣，長度為8 cm，顯露并牽拉患者的腓總神經，要保護腓腸外側皮神經，從腓腸肌外側頭和比目魚肌的間隙進入，結扎膝下的外側動脈，然后切斷腘肌腱，在骨膜下顯露脛骨平臺后外側部分，切開關節囊后牽拉半月板以顯露脛骨平臺后外側關節面，撬起塌陷的后外側關節面，復位劈裂骨塊，使用克氏針臨時固定，嚴重時可給予患者自體骨或人工骨植骨，使用橈骨遠端撐側T型支撐鋼板塑性后由后向前用螺釘固定。前交叉韌帶止點斯脫骨折時可采用滑線固定，內側副韌帶損傷時可用帶線鉚釘修補并縫合固定，半月板損傷要給予修整或切除。③術后操作。術后使用棉墊加壓包扎患膝。

1.3 評定標準

1.3.1 HSS評定復雜脛骨平臺骨折患者膝關節功能 參考文獻[8]相關標準評定，滿分為100分，其中疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關節穩定性10分。扣分項目內容涉及是否需要助步器，內外翻畸形及伸直不全等。優：HSS評分大于85分；良：70～84分；可：60～69分；差：小于59分。優良情況=優+良。分數越高，膝關節功能越好。

1.3.2 Rasmussen評定復雜脛骨平臺骨折患者膝關節功能標準 參考文獻[9]相關標準評定，包括患者自評(疼痛、行走能力)及臨床醫師客觀檢查(ROM，膝關節穩定性)，總分為30分。優：≥27分；良：26～20分；中：19～10分；差：9～6分。優良情況=優+良。分數越高，膝關節功能越好。

2 結 果

2.1 2組手術相關指標比較 觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間、骨折愈合時間均明顯小于對照組(P均<0.05)，術后下床活動時間、術后負重時間均明顯早于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.2 2組治療效果比較

表1 2組手術相關指標比較

2.2.1 HSS評定 觀察組患者優良率及HSS評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組HSS評分比較

2.2.2 Rasmussen評定 觀察組患者優良率及Rasmussen評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組Rasmussen評分比較

2.3 2組并發癥情況比較 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發癥情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=5.745,P=0.07。

3 討 論

脛骨平臺骨折是膝關節創傷中最常見的骨折之一[10]，膝關節遭受內/外翻暴力的撞擊，或墜落造成的壓縮暴力等均可導致脛骨髁骨折[11]。由于脛骨平臺骨折是典型的關節內骨折，其處理與預后將對膝關節功能產生很大的影響[12]。脛骨平臺骨折常常伴有關節軟骨、膝關節韌帶或半月板的損傷，遺漏診斷和處理不當都可能造成膝關節畸形、力線或穩定問題，導致關節功能的障礙，明顯影響術后恢復狀況，大幅降低患者的生活質量，影響預后[13]。目前臨床治療復雜脛骨平臺骨折的有效方法為手術治療，常用的術式為鎖定鋼板內固定、雙切口雙鋼板內固定、三切口三鋼板內固定治療等。鎖定鋼板是近年來參考生物學固定原理設計而成的內固定材料，治療脛骨平臺骨折時，可將加壓孔和鎖定螺紋相結合，同時實現加壓和鎖定的雙重功能。但手術對機體損傷很大，需要剝離部分周圍軟組織，會影響到術后膝關節功能的恢復狀況，也容易引發多種并發癥，進而影響到患者的治療效果[8]。

雙切口雙鋼板內固定治療與三切口三鋼板內固定治療不同于以往的治療方案。參考CT分型，雙柱損傷患者多為外側柱和內外側柱，其中后外側柱會波及損傷部分內側柱，使用單一的鋼板固定，容易造成重心偏移而發生骨折再移位，出現固定失敗，經前正中切口廣泛暴露后使用雙鋼板堅強固定，會對周圍軟組織造成明顯的損傷，而雙切口雙鋼板內固定治療采用了前外側及后外側聯合入路的方法，對患者造成的手術創傷更小，術后并發癥更少，也能得到良好的恢復效果，且固定牢靠，可明顯改善患者的預后，臨床應用效果顯著[14]。如果患者為外側平臺的雙柱骨折，傳統的治療方案為前外側切口復位后使用高爾夫鋼板固定，這會涉及患者的外側柱與后外側柱，如果單純從前外側切口治療，是很難對患者后外側柱進行有效復位和固定的，如果采用腓骨頭截骨入路或脛骨外踝截骨入路，會對患者造成明顯的手術創傷，也會損傷更多的生理結構，不利于患者的術后恢復。從后外側入路可以在直視狀態下進行手術操作，可充分暴露患者的后外側柱和關節間隙，可將骨折部位進行良好復位和固定，切口局部的創傷也較小。

三切口三鋼板內固定是臨床治療三柱損傷患者的有效方法，可明顯改善患者的臨床病癥，顯著提高患者的膝關節功能，進而顯著改善患者的預后，臨床療效顯著[6]。 三柱損傷的治療難度是非常大的，傳統的治療方案為雙切口入路，即前外側切口聯合膝后大S形切口或倒L形切口治療，但膝后大S形切口或倒L形切口的切口長度較大，對患者造成的手術創傷較大，且切口對后外側平臺關節間隙是難以暴露的，對后外側關節面塌陷也是難以有效恢復的，因而在常規前外側切口與后內側切口基礎上聯用后外側Carlson切口，實施三切口三鋼板內固定，其主要的優點在于每一處的切口都較小，對機體造成的損傷較小，對周圍組織的剝離更小，每一柱都可得到良好的暴露，可實現良好的恢復，使用三鋼板固定可使患者的三柱均能得到良好的固定，可獲得明顯的穩定性，實施三切口三鋼板內固定可采用漂浮體位，無需二次消毒，縮短了患者的手術治療時間，降低了感染的發生風險，安全性更高。

本研究結果表明，雙切口雙鋼板及三切口三鋼板內固定治療雙柱及三柱損傷的復雜脛骨平臺骨折的效果很好，對患者造成的手術創傷更小，可明顯縮短患者的手術治療時間和術后恢復時間，且臨床療效顯著，可有效恢復患者的膝關節功能。總之，雙切口雙鋼板及三切口三鋼板內固定治療雙柱及三柱損傷的復雜脛骨平臺骨折是安全有效的，引發膝內翻畸形、膝外翻畸形、骨折再移位、螺釘松動、靜脈血栓等并發癥更少，具有更高的安全性，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.014

R683.42

B

1008-8849(2015)09-0952-03

2014-06-05