活性維生素D聯(lián)合血管緊張素受體拮抗劑治療IgA腎病的療效觀察

龍 凱

(廣西桂林市人民醫(yī)院,廣西 桂林 541002)

活性維生素D聯(lián)合血管緊張素受體拮抗劑治療IgA腎病的療效觀察

龍 凱

(廣西桂林市人民醫(yī)院,廣西 桂林 541002)

目的 探討活性維生素D聯(lián)合厄貝沙坦治療IgA腎病的臨床療效。方法 選擇腎內(nèi)科收治的60例IgA腎病患者，按照隨機、對照、雙盲原則將患者分為觀察組及對照組各30例，所有患者均予以厄貝沙坦片治療，觀察組加用活性維生素D，療程3個月，比較2組治療前后血壓、肌酐(SCr)、血鉀、血鈣、T細胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、尿β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白(U-mAlb)、血漿腎素(PRA)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)變化情況。結(jié)果 觀察組血鈣、T細胞亞群、β2-MG、U-mAlb、PRA及hs-CRP改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。血壓、SCr、血鉀比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結(jié)論 活性維生素D聯(lián)合厄貝沙坦治療IgA腎病，能有效改善患者尿蛋白，逆轉(zhuǎn)腎小球及腎小管的損傷，其治療機制與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

活性維生素D；血管緊張素受體拮抗劑；IgA腎病；腎功能；炎癥反應(yīng)

IgA腎病是世界最常見的腎小球腎炎，亞洲多發(fā)，我國原發(fā)性腎炎中IgA腎病發(fā)病率為30%～40%，多數(shù)患者在確診后進展為終末期腎病(ESRD)。IgA腎病是免疫病理學診斷，1968年由Berger等提出，是以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜沉積為特征的腎小球腎炎[1]。最大限度地延緩腎功能惡化，積極有效防治IgA腎病，延緩其進入ESRD是當前腎臟病研究的熱點。我院應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑類藥物聯(lián)合活性維生素D治療IgA腎病，臨床療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院腎內(nèi)科2012—2013年收治的60例IgA腎病患者，均經(jīng)腎活檢確診，Lee分級≤Ⅲ級，尿蛋白<2.0 g/24h，血肌酐清除率(Ccr)每1.73 m2≥60 mL/min，未接受激素及免疫抑制劑治療[2]。排除繼發(fā)性腎小球腎炎、嚴重的心肝腦部疾病及腫瘤者，嚴重心腦血管疾病、缺血性腎病、血容量不足、紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎及狼瘡性腎炎者。按照隨機、對照、雙盲原則將患者分為觀察組及對照組，各30例，觀察組男11例，女19例；年齡25～39(32.5±1.6)歲；病程(3.6±1.8)年(1個月～8年)。對照組男13例，女17例；年齡23～41(33.6±2.2)歲;病程(4.2±1.7)年(2個月～6年)。2組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 方法 2組均給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，口服雙嘧達莫150 mg/d,血壓控制在120/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內(nèi)，避免使用影響IgA腎病患者腎功能的藥物。口服厄貝沙坦(安博維，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司)150 mg/次，1次/d，觀察組在此治療的基礎(chǔ)上加用骨化三醇膠丸0.25 μg/次，1次/d。療程均為3個月。2組在應(yīng)用厄貝沙坦控制血壓不能達標時均可加用其他降壓藥，如利尿劑、β受體阻滯劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑，不使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。

1.3 觀察指標 2組在治療前后進行血壓、肌酐(SCr)、血鉀、血鈣、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、尿β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白(U-mAlb)、血漿腎素(PRA)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)測量或檢測，比較治療前后上述指標變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0軟件包對本次實驗數(shù)據(jù)進行處理，以95%為可信區(qū)間，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后β2-MG、U-mAlb、PRA、hs-CRP變化情況 觀察組治療后β2-MG、U-mAlb、PRA、hs-CRP改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。2組治療后β2-MG、U-mAlb、PRA、hs-CRP均明顯改善(P均<0.05)。見表1。

2.2 2組治療前后血壓、SCr、血鉀、血鈣比較 2組治療后血壓及血鈣水平均明顯降低(P均<0.05)，SCr和血鉀與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組治療后血鈣水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后β2-MG、U-mAlb、PRA、hs-CRP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組治療前后T細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化 治療后觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平明顯改善(P均<0.05)，且均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。2組其他指標治療前后比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表2 2組治療前后血壓、SCr、血鉀、血鈣水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

表3 2組治療前后T細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

IgA是一種免疫相關(guān)性腎小球疾病，發(fā)病機制尚未完全明了，IgA腎病腎病表現(xiàn)為反復肉眼血尿、大量蛋白尿、鏡下血尿或無癥狀性蛋白尿、血管炎、急進性腎炎綜合征、腎病綜合征、慢性腎衰竭、高血壓等，其為進展性腎病[3]，每年有10%～20%的IgA腎病患者進展為慢性腎衰竭。該病無特效治療方法，臨床上多主張控制血壓、調(diào)節(jié)膳食、防治感染，尿蛋白超過2 g/d者可給予糖皮質(zhì)激素，必要時可以加用免疫抑制劑治療[4]。

近年來多項研究結(jié)果顯示，腎內(nèi)腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性增加在IgA腎病的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，腎素血管緊張素Ⅱ在腎小球系膜細胞和足細胞中合成[5]，通過多種途徑作用于腎臟，包括加速纖維化、升高腎小球內(nèi)血壓、促進炎性因子及生長因子，刺激細胞肥大增殖，加速破壞足細胞等促進腎臟損害發(fā)展。hs-CRP是一種敏感炎癥標記物，反映體內(nèi)炎癥過程，近年來研究發(fā)現(xiàn)，其與IgA腎病有明顯相關(guān)性，通過影響系膜細胞和血管內(nèi)皮細胞使腎功能受損[6]，損害腎小球內(nèi)皮細胞，促進腎小球硬化和系膜細胞增生，同時通過合成黏附分子，促進白細胞合成，引起組織損傷[7]。蛋白尿能指導IgA腎病的判斷，當其他因素控制后，患者預后與蛋白尿變化有明顯相關(guān)性，降低蛋白尿能改善患者預后。 IgA腎病患者的預后主要與高血壓、大量蛋白尿、腎功能受損有關(guān)，因此IgA腎病的治療應(yīng)根據(jù)這些指標的有無及程度區(qū)別對待，減少蛋白尿、控制血壓、延緩疾病的進展[8]。長期使用激素及免疫抑制劑會引起感染加重、骨質(zhì)疏松、骨髓抑制等不良反應(yīng)，因此尋找一種安全、有效的治療方案成為臨床研究的熱點。厄貝沙坦屬于ARB類藥物，可阻斷血管緊張素受體介導的反應(yīng)，起到改善腎灌注、降低血壓、改善腎小球基底膜通透性的作用，從而增加腎小球重吸收能力和腎小球濾過率[9]，改善腎小球內(nèi)高濾過狀態(tài)，降低蛋白尿的排出。同時可抑制細胞因子，通過減少細胞外基質(zhì)的蓄積延緩腎小球硬化過程，達到延緩IgA腎病發(fā)展的目的[10]。血管緊張素通過增加毛細血管內(nèi)壓引起腎小球高濾過、高壓力，破壞腎小球濾過屏障，產(chǎn)生蛋白尿，并升高血壓，厄貝沙坦可阻斷血管緊張素Ⅱ效應(yīng)，降低蛋白尿濾過，防治血管緊張素Ⅱ引起的損傷效應(yīng)[11]，對促進腎組織的修復發(fā)揮重要作用，達到控制患者血壓和蛋白尿的目的。

維生素D缺乏是慢性腎病患者的重要特征，而維生素D缺乏能激活腎內(nèi)腎素血管緊張素系統(tǒng)，對腎素分泌有抑制作用，可通過對多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶的抑制發(fā)揮抗炎作用，從而調(diào)節(jié)免疫及調(diào)劑細胞增生分化的作用[12]，在慢性腎臟病的治療中可降低蛋白尿。骨化三醇(活性維生素D)通常在腎臟內(nèi)由其前體25-羥基維生素D3(25-HCC)轉(zhuǎn)化而成，能促進腸道對鈣的吸收和調(diào)節(jié)骨的礦化，臨床多用于治療骨質(zhì)疏松、慢性透析患者的腎性骨病和佝僂病。活性維生素D除具有調(diào)節(jié)鈣磷的作用外，還能調(diào)節(jié)分泌細胞因子和T細胞，影響T細胞凋亡等多種免疫調(diào)節(jié)作用[13]。本研究中患者在加用1，25-二羥維生素D3后尿蛋白下降，提示其能明顯降低IgA腎病患者尿蛋白水平，延緩腎小球硬化的進展。

IgA腎病患者體內(nèi)存在免疫代謝紊亂，表現(xiàn)為CD4+/CD8+升高，活性維生素D通過細胞內(nèi)特異性受體核維生素D受體介導發(fā)揮生物效應(yīng)，有促進CD8+T細胞增殖和抑制CD4+T細胞增殖的作用，調(diào)節(jié)CD4+/CD8+平衡[14]。本研究結(jié)果顯示觀察組患者CD4+/CD8+明顯改善，提示患者治療后免疫紊亂狀態(tài)有所改善。因此活性維生素D聯(lián)合厄貝沙坦能降低IgA腎病患者尿蛋白，與下調(diào)CD4+/CD8+有明顯相關(guān)性。

厄貝沙坦聯(lián)合應(yīng)用活性維生素D能有效保護腎小球和腎小管功能，降低IgA腎病患者尿白蛋白和U-β2-MG含量，達到減輕甚至逆轉(zhuǎn)IgA腎病的作用[15]，并有利于發(fā)揮其抑制多種炎癥反應(yīng)的免疫調(diào)節(jié)作用，抑制腎素產(chǎn)生，修復血管內(nèi)皮抗動脈粥樣硬化，改善腎小球濾過膜分子屏障并減輕腎小管間質(zhì)纖維化等作用。活性維生素D聯(lián)合厄貝沙坦治療IgA腎病能有效改善患者尿蛋白，逆轉(zhuǎn)IgA腎病患者腎小球及腎小管的損傷。

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