冠心病患者AASI、微量白蛋白尿與頸動脈硬化的關系

喬麗靜，宋利云，梅永現，張平安，王占肖，劉軍紅

(1.河北省元氏縣醫院,河北 元氏 051130；2.河北省元氏縣中醫院，河北 元氏 051130)

冠心病患者AASI、微量白蛋白尿與頸動脈硬化的關系

喬麗靜1，宋利云1，梅永現1，張平安1，王占肖1，劉軍紅2

(1.河北省元氏縣醫院,河北 元氏 051130；2.河北省元氏縣中醫院，河北 元氏 051130)

目的 探討冠心病患者動態動脈硬化指數(AASI)、微量白蛋白尿與頸動脈硬化的關系。方法 對110例冠心病患者進行動態血壓監測,并測定24h尿蛋白及查頸動脈超聲。根據頸動脈硬化斑塊程度將患者分為正常組、0級組、Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組，比較各組之間AASI、微量白蛋白尿有無差異性；并根據NASCET狹窄度將頸動脈狹窄分為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄及完全閉塞，統計各組頸動脈狹窄情況。結果 110例患者中伴頸動脈硬化98例(89.1%)，伴頸動脈狹窄50例(45.5%)。AASI、微量白蛋白尿水平Ⅲ級組高于Ⅱ級組(P均<0.05)，Ⅱ級組高于Ⅰ級組(P均<0.05)，0級組高于正常組(P均<0.05)；AASIⅠ級組高于0級組(P均<0.05)。結論 在冠心病人群中，AASI、微量白蛋白尿與頸動脈粥樣硬化存在相關性。

冠心病患者;硬化斑塊指數;微量白蛋白尿;動態動脈硬化指數

冠心病具有高發病率、高致死率的特點，已成為威脅人類健康的主要疾病之一。目前診斷冠心病的“金標準”是冠狀動脈造影，因其是一項有創檢查且價格昂貴，不能廣為普及。頸動脈作為連接心腦兩個重要臟器的通道，其位置表淺、走行固定，超聲檢查干擾性小、易測量、重復性好，有研究得出測定頸動脈內膜中層厚度(IMT)可預測冠狀動脈的病變程度[1]。動態動脈硬化指數(ambulatory arterial stiffness index,AASI)是一種通過24h舒張壓與收縮壓動態關系間接測量動脈硬度的方法，微量白蛋白尿是一種以內皮損傷為特征的血管病變在臨床上的表現，二者均與冠心病的發生存在相關性[2-3]。另外還有研究表明，在高血壓及冠心病危險人群中，大動脈彈性、微量白蛋白尿與頸動脈IMT及頸動脈粥樣斑塊面積、頸動脈狹窄等心血管危險因素獨立相關[4-6]。本研究探討了冠心病患者微量白蛋白尿、AASI與頸動脈硬化的關系，旨在為臨床預防和治療冠心病提供理論依據。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年1月—2013年1月在元氏縣醫院住院冠心病患者110例，均符合WS319-2010冠心病診斷標準。入選患者性別、年齡、職業不限，病史及體檢數據完整，患者均知情同意。排除曾行冠脈搭橋術者，明顯瓣膜性心臟病者，先天性心臟病者，難以控制的高血壓者，急性腦血管意外者，糖尿病腎病、腎病綜合征、腎炎、嚴重臟器功能衰竭者，妊娠期女性患者。其中男62例，女48例；年齡34～86(62.2±8.3)歲；血壓(127±16.8)/(68±13.6)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；心率(70.1±8.9)次/min。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 由課題組成員收集患者的臨床資料，包括一般情況(性別、年齡、病程)、既往病史(高血壓、卒中、糖尿病、血脂異常等)、體格檢查[身高、體質量(計算BMI)、心率、血壓]等。

1.2.2 頸動脈超聲檢查 采用飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率12 MHz。患者仰臥，肩部墊高頸后仰，頭轉向非檢查側，充分暴露頸部血管。觀察雙側頸總動脈的近中遠端、分叉處及頸內動脈、頸外動脈內膜是否光滑,有無增厚及斑塊形成情況,測量頸總動脈、頸內動脈和分叉部位的IMT(為管腔內膜交界面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離)。IMT≥1.0 mm定義為頸動脈增厚,IMT≥1.4mm定義為斑塊。根據IMT值進行頸動脈硬化程度分級：1.0 mm≤IMT<1.4mm為0級；IMT 1.4～2.0 mm，1個斑塊為Ⅰ級；IMT 2.1～4.0 mm，1個或多個斑塊為Ⅱ級；多個斑塊中1個及以上IMT>4.0 mm為Ⅲ級。測量頸內動脈最窄處血流寬度、狹窄病變遠端正常頸內動脈內徑，根據公式計算頸內動脈狹窄程度：NASCET狹窄度=(1-頸內動脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠端正常頸內動脈內徑)×100%。輕度狹窄：動脈內經縮小<30%；中度狹窄：動脈內經縮小30%～69%；重度狹窄：動脈內經縮小70%～99%；完全閉塞。

1.2.3 24h尿微量白蛋白含量測定 患者于入院次日7：00開始收集連續24h尿液，充分混勻后取5 mL測定，計算出24h尿蛋白總量。正常參考值為30～300 mg/24h。

1.2.4 動態血壓監測及AASI計算 采用動態血壓測量儀對受試者進行血壓監測，白天(6：00—22：00)每30 min 1次，夜間(22：00—6：00)每60 min 1次。按美國ADN公司標準，舍棄收縮壓大于260 mmHg或小于70 mmHg，舒張壓大于150 mmHg或小于40 mmHg，脈壓大于150 mmHg或小于20 mmHg讀數，被舍棄的讀數占全部讀數的10%～15%。根據24h的動態舒張壓與收縮壓之間關系計算出回歸斜率，其中收縮壓、舒張壓均來自于每一個患者未經編輯的24h動態血壓的記錄。以收縮壓為橫坐標，以舒張壓為縱坐標，采用SPSS軟件包進行統計，計算出回歸斜率。AASI定義為1-舒張壓與收縮壓關系的斜率，動脈硬化程度越嚴重，AASI越趨向于1。AASI的正常參考值：年輕人(20歲)<0.5，老年人(80歲)<0.7。

1.2.5 病例分組 根據頸動脈硬化程度將冠心病患者分為正常組、0級組、Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組。

2 結 果

本研究中伴頸動脈硬化98例(89.1%)，伴頸動脈狹窄50例(45.5%)。AASI、微量白蛋白尿水平Ⅲ級組高于Ⅱ級組(P均<0.05)，Ⅱ級組高于Ⅰ級組(P均<0.05)，0級組高于正常組(P均<0.05)；AASIⅠ級組高于0級組(P<0.05)。見表1。

表1 冠心病患者AASI、微量白蛋白尿與頸動脈硬化的關系

注：①與Ⅰ級組比較，P<0.05；②與Ⅱ級組比較，P<0.05；③與正常組比較，P<0.05；④與0級組比較，P<0.05。

3 討 論

頸動脈粥樣硬化是指雙側頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內動脈顱外段的管壁僵硬、內-中膜增厚、內膜下脂質沉積、斑塊或潰瘍形成以及管腔狹窄等病理變化。頸動脈是全身中型動脈的“窗口”，通過對頸動脈粥樣硬化的檢測可以預測心血管病的發病情況及風險。頸動脈硬化導致的頸動脈狹窄是缺血性腦血管病、心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的一個重要危險因素。

微量白蛋白尿指尿中出現微量白蛋白，是早期發現腎病最敏感、最可靠的診斷指標，也是心血管疾病的危險因素，和心血管疾病死亡密切相關[7]。張國天等[8]發現血脂正常的原發性高血壓患者微量白蛋白尿與頸動脈粥樣硬化發生及程度呈正相關。本研究發現，隨著頸動脈硬化及狹窄程度的加重，微量白蛋白尿有增高趨勢，且各組間比較差異均有統計學意義，提示頸動脈硬化與微量白蛋白尿存在相關性?？赡軝C制為：微量白蛋白尿與頸動脈硬化有共同的病理基礎——內皮功能異常。血管內皮功能異常是動粥樣脈硬化的早期病理改變。血管內皮主動參與廣泛生理和病理過程， 血管內皮細胞分泌多種因子，可以控制血管的張力，調節和平衡血管舒張及收縮，包括介導血管壁炎癥，影響斑塊穩定性和血栓形成以及影響脂蛋白的代謝、攝取及血管生長和重塑等。此外，血液的非層流狀態、局部血管壁的剪切力減低易使內膜受損，有利于脂質沉積和血小板聚集，形成粥樣病變。 動脈硬化是全身系統性病理過程，腎動脈內皮功能受損時，腎小球濾過膜損害和所帶電荷改變，同時受血流動力學變化(高灌注、高濾過、高壓力，與動脈硬化互為因果)影響，導致通透性改變及負電荷喪失，超出腎小管重吸收能力，形成蛋白尿。提示微量白蛋白尿是評估動脈硬化的較好指標，臨床通過檢測尿微量白蛋白可預測血管的亞臨床疾病。

AASI是建立在血流動力學原理和利用血壓的晝夜變化，通過24h動態記錄計算舒張壓與收縮壓關系的斜率提出的血管硬化新指數，其不僅反映了動脈壓力波形舒張壓和收縮壓拐點之間關系的晝夜變化，還反映左心室射血、動脈硬化的主動和被動成分和動脈波反射的綜合效果。近來研究表明中老年原發性高血壓患者頸動脈IMT與動態脈壓指數及AASI呈正相關[9]。本研究結果顯示，頸動脈硬化患者AASI高于無頸動脈硬化者，且隨著頸動脈硬化程度分級的增加，AASI增高，各組間AASI比較差異均有統計學意義，與黃琳等[10]對高血壓患者的研究基本一致。提示AASI是反映動脈硬化的靈敏指標，臨床對于動脈硬化危險因素少的患者，結合病史及AASI可初步判斷患者血管情況。

頸動脈粥樣硬化被認為是多種危險因素共同作用的結果。一些研究[11-12]得出頸動脈硬化者的血脂異常發生率明顯高于非頸動脈硬化者，血脂異常是頸動脈硬化的主要危險因素[13]。本研究根據頸動脈硬化程度分組后，發現血脂異常的發病率有增高趨勢，提示血脂可能通過沉積在頸動脈內膜、刺激內膜灶性纖維性增厚并引起內膜深部成分的壞死崩解參與頸動脈硬化的病理過程。

魏爽等[14]對頸動脈斑塊進行Logistic回歸分析得出糖尿病可能是頸動脈斑塊發生的獨立危險因素。康忠良等[15]研究結果顯示血糖水平與IMT關系密切。提示血糖水平增高可能通過引起一系列代謝障礙改變血管結構。本研究結果顯示糖尿病的發病率與頸動脈硬化無明顯相關性?？紤]可能與本研究樣本篩選相對嚴格，除外了糖尿病腎病患者有關。

本研究發現Ⅲ級組高血壓患病率高于其他組。提示血壓是頸動脈硬化的危險因素。可能機制為：血壓高與動脈硬化互為因果，血壓升高，血流對血管壁的沖擊損害血管內皮細胞，使血液中的脂質更容易沉積在血管壁，反之，發生了動脈粥樣硬化的血管舒張功能減弱，血管壁的僵硬度增加，血壓又會升高。本研究發現年齡在各組間差別亦有統計學意義，此結果與孫曉等[16]的研究基本一致，提示年齡也參與動脈硬化的病理過程。

陳品[17]研究認為頸動脈硬化與缺血性卒中密切相關。本研究除外了同時合并急性腦血管意外的患者，得出Ⅲ級組既往卒中病史的患病率高于其他組。提示頸動脈硬化可能是卒中的危險因素。由于本研究樣本不完善，無法準確評估頸動脈硬化與腦卒中的關系。

頸動脈狹窄的病因主要有動脈粥樣硬化、大動脈炎及纖維肌性發育不良等。本研究發現隨著IMT的增厚及斑塊數目增多，中、重度頸動脈狹窄的發病率明顯增高，提示IMT是頸動脈狹窄的預測因子。

總之，在冠心病人群中，AASI、微量白蛋白尿與頸動脈硬化存在相關性，二者可以很好地預測及評估頸動脈硬化相關風險及預后。但本研究樣本量偏小，未進一步做多元回歸，不能對頸動脈硬化與危險因素之間的關系做定量分析，需增加病例進一步研究。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.021

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