調強放療聯合回生口服液治療原發性肝癌臨床觀察

湯繼英，陳 萍，蔡曉軍，張 莉，潘東風

(湖北醫藥學院附屬人民醫院，湖北 十堰 442000)

調強放療聯合回生口服液治療原發性肝癌臨床觀察

湯繼英，陳 萍，蔡曉軍，張 莉，潘東風

(湖北醫藥學院附屬人民醫院，湖北 十堰 442000)

目的 觀察調強放療聯合回生口服液治療中晚期原發性肝癌的療效及不良反應。方法 將58例原發性肝癌患者按照入院時間隨機分為治療組和對照組各29例，2組均行調強放療，方法、劑量相同，治療組聯合應用回生口服液。結果 2組有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組1年、2年生存率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療組生活質量改善有效率明顯高于對照組(P<0.05)，不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論 回生口服液可改善中晚期原發性肝癌調強化療患者的生活質量，減輕放療不良反應。

回生口服液；原發性肝細胞癌；調強放療

原發性肝癌(簡稱肝癌)是臨床上常見的十大惡性腫瘤之一, 全球每年發病人數已超過62.6萬，年死亡人數接近60萬，在惡性腫瘤發病中位居第5位，其預后差，生存時間較短，病死率居所有惡性腫瘤的第3位[1]。肝癌在我國高發,其發病人數約占全球的55%，為腫瘤相關死亡的第2位[2]。早期肝癌以手術治療為主，但臨床上肝癌確診時大多已是中晚期，喪失了手術機會，需采取介入、放療、射頻消融、中草藥等多模式的綜合治療。近年來，放療在肝癌綜合治療中的應用有所增加，陸續有三維適形放療和調強適形放療技術用于肝癌的治療。對于局限于肝內的肝癌患者,放療聯合介入治療的3年生存率可達到25%～30%[2]。回生口服液與放化療同步使用可降低放化療毒副作用，增強機體對放化療的敏感性，達到增效減毒的作用。2009年11月—2012年6月筆者將回生口服液用于中晚期原發性肝癌調強放療患者，取得了較好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院上述時期58例初治中晚期原發性肝癌患者，治療前均行增強CT或MRI、HbsAg、血清甲胎蛋白( AFP) 、肝功能等檢查，診斷符合原發性肝癌的臨床診斷與分期標準[3]，其中有35例患者經肝臟穿刺取得病理診斷。患者均滿足以下條件：由于疾病情況限制或患者自身原因，不能進行手術者；未發現遠處轉移病灶及腹腔積液體征；Child-Pugh肝功能評分為A級或B級，無放射治療的禁忌證；KPS評分≥70分，無明顯骨髓抑制，有可測量的影像學觀察指標。男47例，女11例；年齡28～70歲，中位年齡49歲；CT 掃描確定為單腫瘤病灶30例，2個腫瘤病灶22例，3個腫瘤病灶6例；其中28例腫瘤直徑>5 cm，30例≤5 cm。按照入院時間將患者隨機分為治療組和對照組各29例。2組性別、年齡、HbsAg、AFP、KPS評分、腫瘤大小、肝功能Child-Pugh分級等均無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均采用調強放射治療。患者取仰臥位，雙手相互抱肘部置于額上，雙腿自然并攏，以腹部真空體模固定體位，行定位螺旋CT平掃及增強掃描，CT 掃描范圍自膈頂上3～5 cm至右腎下極，層厚2.5 mm；圖像經數字化傳輸，進入美國瓦里安Eclipse計劃系統設計調強放療計劃，由放療主管醫師及CT診斷醫師共同勾畫靶區及危及器官(organ at rist,ORA)。其中大體腫瘤區(gross tumor volume，GTV)定義為CT可見腫瘤體積，勾畫GTV前參考診斷CT或MR檢查結果。臨床靶區(clinical tumor volume,CTV)為GTV外擴0.4cm，計劃靶體積(planning target volume，PTV)以GTV向頭腳方向外擴1.0～2.5 cm，其他方向外擴1.0 cm。ORA包括正常肝組織、十二指腸、胰腺、腎臟、胃、小腸和脊髓等。采用TPS的逆向適形調強放療系統，由主管醫師確定靶區和危及器官的劑量要求，靶區處方劑量GTV與CTV分別為54～66 Gy和50～62 Gy，分為25～31次，每周5次，放療療程為5～6周。ORA限制劑量為：肝臟V30≤50%，正常肝平均劑量 (mean dose to normal liver, MDTNL)≤31 Gy，小腸V30≤45%，雙腎V20<30%、雙腎Dmean≤18 Gy，全胃≤40 Gy、Dmax<54Gy，脊髓Dmax≤45 Gy。處方劑量規定要求：①處方劑量包繞95%靶區；②CTV、GTV內沒有冷點，PTV外沒有熱點。TPS自動優化計算，最佳計劃的確定由放療主管醫師(副主任醫師)和物理師共同完成，劑量驗證由物理師和技術員完成。在放射治療的過程中每周復查血常規、肝腎功能，如發現異常及時予以對癥治療。治療組同時于飯后服用回生口服液10 mL/次，3次/d，連續服用3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 近期療效 按RECIST實體瘤評價標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)、進展(PD)，以CR+PR為有效。在放射治療結束后3個月用腹部增強CT或MRI進行評價。

1.3.2 生活質量 根據 KPS行為狀態評分判定患者生活質量情況，治療后KPS評分比治療前增加>10分為提高，減少>10分為降低，增加或減少不足10分為穩定，提高加穩定視為有效。

1.3.3 生存率 患者均隨訪，自治療開始之日至患者死亡、失訪或者最近一次隨訪，統計其1年、2 年生存率。

1.3.4 不良反應 治療中觀察胃腸道反應，每周查血常規、肝腎功能。按WHO藥物急性毒性分級標準和放射治療腫瘤協作組(RTOG)的急慢性放射損傷分級標準評價。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據統計。生存率用Kaplan-Meier法計算,率的比較采用2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 近期療效 治療結束3個月進行影像學(腹部增強CT或MRI)復查，影像學有效率2組差異無統計學意義(2=0.09，P>0.05)。見表 1。

表1 2組近期療效比較 例

2.2 生活質量 治療組生活質量提高14例,穩定9例,降低6例,有效率為79%；對照組提高9例,穩定6例,降低14例,有效率為52%。2組生活質量改善有效率比較差異有統計學意義(2=4.88，P<0.05)。

2.3 生存率 隨訪期為6～29 個月，中位隨訪期15個月，隨訪率100%。2組1年、2年生存率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組生存情況比較 例(%)

2.4 不良反應

2.4.1 胃腸道反應 2組胃腸道反應主要表現為食欲減退、惡心、腹脹，少數出現嘔吐、腹痛、腹瀉，程度多半為1～2級，無一例患者出現3或4級胃腸道反應。治療組發生率為48%(14/29)，對照組發生率為45%(13/29)，2組比較差異無統計學意義(2=0.07，P>0.05)。

2.4.2 血液學毒性 2組均以白細胞下降為主，多為Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制，少數患者血小板下降，或血紅蛋白稍有下降。治療組骨髓抑制發生率為34% (10/29) ，對照組為62%(18/29)，2組比較差異有統計學意義(2=4.42，P<0.05)。

2.4.3 肝損傷 治療期間及隨訪期間，主要表現為血清膽紅素和谷丙轉氨酶的上升，偶有谷草轉氨酶的升高和白蛋白的下降。肝臟急性不良反應1級治療組3例。對照組2例，2級治療組2例、對照組2例，2組均無3或4級肝臟急性不良反應。2組肝損傷發生率比較差異無統計學意義(2=0.13，P>0.05)。

2.4.4 其他 2組患者均未出現放射性腎損傷、放射性脊髓炎等不良反應。

3 討 論

原發性肝癌的治療包括手術治療、介入治療、放療、消融、中草藥、靶向治療等多模式綜合治療。由于肝癌放療后損傷較大,且療效較差,因此原發性肝癌患者較少接受放療。但近年來肝癌應用放療逐漸增多。曾昭沖等[3]研究顯示肝細胞癌的放射敏感性相當于低分化鱗癌,細胞實驗得出肝細胞癌的α/β比值為11.2 Gy,這一數值相當于低分化鱗癌(如鼻咽癌)，臨床觀察顯示放療劑量達到50～60 Gy,腫瘤有效率達到76%，肝細胞肝癌淋巴結轉移放射54Gy就可以達到90%以上部分或完全緩解,如達到60 Gy則基本上達到完全緩解。調強適形放療技術利用CT影像和三維治療計劃系統的重建，可以準確地定義腫瘤靶區范圍和周圍正常組織器官，采用逆向的放療計劃，使得劑量分布與靶區的三維形狀一致，得到高度適形的靶區三維劑量分布，從而改善治療增益比，提高局部控制率，減少放射損傷。張黎等[4]研究顯示，與三維適形放療相比，調強適形放療計劃可顯著改善肝癌靶區的劑量覆蓋，但在正常器官的保護方面并無明顯優勢。

回生口服液由人參、香附、當歸、益母草、三棱、五靈脂、鱉甲、乳香、紅花、川芎、桃仁、大黃、水蛭、丁香、阿魏等34味中藥提取制成，現代藥理研究發現其具有增強免疫功能、抑制腫瘤細胞增殖、保護骨髓造血細胞、鎮痛、改善患者生活質量、放化療增效、減毒作用[5]。Park[6]研究顯示回生口服液具有抗腫瘤、改善患者生存質量和糾正凝血絮亂的功效，能激活人體免疫機制，使機體產生大量T淋巴細胞和巨噬細胞，活化細胞因子，增強機體自身殺滅癌細胞的能力，且能干擾癌細胞RNA和DNA的合成，使癌細胞形態和功能發生改變，促進癌細胞快速死亡且無法分裂繁殖，最終對癌細胞起到直接殺滅作用。覃慧敏等[7]研究顯示回生口服液可明顯改善原發性肝細胞癌患者的肝功能，且可糾正其凝血功能紊亂狀態，但對肝膽管細胞癌患者的肝功能及凝血紊亂改善不明顯。湯展展等[8]報道回生口服液對肝癌增長具有抑制作用，能顯著改善乙肝相關性肝癌患者的臨床癥狀，提高患者的生存質量，調節機體免疫。

本研究結果顯示，治療組與對照組近期療效相當；治療組 1年、2年生存率均較對照組高，但差異均無統計學意義。隨著觀察時間的延長，二者差異有增大趨勢，故回生口服液聯合調強放射治療對中晚期原發性肝癌是否具有協同作用有待大樣本、多中心研究進一步證實。在生活質量改善方面，治療組有效率明顯高于對照組，提示回生口服液可改善肝癌患者的生活質量。然而KPS評分主要強調軀體功能狀態，而忽略了患者心理功能及社會功能。針對肝癌患者生活質量評定的量表，目前主要有萬崇華等[9]報道的QOL-LC 量表，該量表具有較好的效度、信度和反應度，該表兼顧了患者心理功能及社會功能的評估，今后臨床研究中要注意方法的全面性。在不良反應方面，骨髓抑制發生率治療組明顯低于對照組，2組胃腸道不良反應及肝損傷無明顯差異。提示回生口服液具有保護骨髓功能、減輕放療所致的骨髓抑制。與文獻報道相似[10-11]。

綜上所述，回生口服液聯合調強放療治療原發性肝癌具有改善生活質量、減輕放療不良反應的作用，值得在臨床上推廣應用。

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潘東風，E-mail:pandf7411@sina.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.024

R735.7

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1008-8849(2015)09-0976-03

2014-05-15