體液免疫調(diào)節(jié)與營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果觀察

何 博，方 偉，高 華，李文翥，范峻峰，黃群英

(廣西桂林市第二人民醫(yī)院,廣西 桂林 541001)

體液免疫調(diào)節(jié)與營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果觀察

何 博，方 偉，高 華，李文翥，范峻峰，黃群英

(廣西桂林市第二人民醫(yī)院,廣西 桂林 541001)

目的 探討體液免疫調(diào)節(jié)與營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床效果。方法 選取36例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組各18例,2組患者均給予常規(guī)治療,治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上再給予丙種球蛋白聯(lián)合靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療,比較2組患者的免疫指標(biāo)、機(jī)械通氣時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)過程中發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者，給予體液免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療能顯著改善其免疫能力和營(yíng)養(yǎng)狀況，并減少機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)患者的治療起到一定的作用。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；體液免疫；營(yíng)養(yǎng)支持；重癥監(jiān)護(hù)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是重癥監(jiān)護(hù)患者在機(jī)械通氣48 h后到解除機(jī)械通氣后48 h內(nèi)這段時(shí)間發(fā)生的肺炎，是機(jī)械通氣過程中常發(fā)生的并發(fā)癥，機(jī)械通氣作為重癥監(jiān)護(hù)室搶救患者非常重要的措施，在搶救重癥患者中必不可少。據(jù)相關(guān)資料報(bào)道，9%～70%行機(jī)械通氣的患者能夠發(fā)展成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，病死率為20%～71%[1]。機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎后，很容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，極難脫離呼吸機(jī)，進(jìn)而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用隨之增加，病情嚴(yán)重患者還能增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2]。研究表明，在采取常規(guī)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施后，其發(fā)生率依然能達(dá)到32.4%[3]。筆者對(duì)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予營(yíng)養(yǎng)支持，能顯著改善患者免疫工能及營(yíng)養(yǎng)狀況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年11月—2013年12月在我院住院的36例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者,符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均為使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)病，在機(jī)械通氣前后比較胸片發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或者顯示出新的炎性病變，外周血化驗(yàn)檢查WBC>10×109L-1或者WBC<4×109L-1,伴或不伴有核左移,體溫在37.5 ℃以上,或呼吸道發(fā)現(xiàn)膿性分泌物,支氣管分泌物分離找到新的病原體。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有代謝性疾病或者炎性腸道疾病的患者,活動(dòng)性肺結(jié)核患者,免疫缺陷患者以及惡性腫瘤患者,基礎(chǔ)疾病合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭患者，在住院前曾應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以及免疫制劑的患者。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組18例，男10例，女8例；年齡45～78(60.5±11.4)歲；基礎(chǔ)疾病有COPD急性發(fā)作11例,腦血管疾病3例,腦外傷3例,其他1例。治療組10例，男11例，女7例，年齡42～76(61.2±10.5)歲,基礎(chǔ)疾病有COPD急性發(fā)作9例,腦血管疾病3例,腦外傷3例,心臟疾病2例，其他1例。2組患者性別、年齡、自身基礎(chǔ)疾病等情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予機(jī)械通氣和氣道護(hù)理,依據(jù)病原體合理應(yīng)用抗生素治療,早期行胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持,并維持水電解質(zhì)平衡等。治療組在以上治療基礎(chǔ)上，每天再按照患者營(yíng)養(yǎng)狀況給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，并靜脈靜滴丙種球蛋白5 g/d，維持1個(gè)星期。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[血清白蛋白(ALB)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)]和免疫指標(biāo)(IgA、IgG、IgM)。②臨床效果。③機(jī)械通氣時(shí)間和28 d存活率。④并發(fā)癥情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者體溫低于37.5 ℃，呼吸道內(nèi)無膿性分泌物，肺部聽診啰音減少或消失，氧合指數(shù)大于200，胸部X射線片見陰影顯著吸收；好轉(zhuǎn)：患者體溫有所降低但是仍然大于37.5 ℃，呼吸道分泌物及肺部聽診啰音有所減少，氧合指數(shù)在100～200之間，胸部X射線片顯示陰影部分吸收；未愈：以上癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至有所加重。有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

2.12組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及免疫指標(biāo)比較 治療前2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，且治療后治療組ALB、TRF、TLC及IgG水平均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 治療前2組患者營(yíng)養(yǎng)及免疫指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組機(jī)械通氣時(shí)間比較 治療組機(jī)械通氣時(shí)間為(12.38±4.15)d，對(duì)照組為(15.45±4.48)d，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組臨床療效及存活率比較 2組有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),28 d的存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效及存活率比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P>0.05。

2.4 2組并發(fā)癥比較 2組均發(fā)生腹脹、腹瀉、嘔吐等并發(fā)癥，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P>0.05。

3 討 論

目前對(duì)于危重患者的救治主要在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行，機(jī)械通氣作為危重患者首要救治的方式之一，在急救中起到了不可替代的作用。然而危重患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率較高，并且常發(fā)生在下呼吸道。研究證實(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是醫(yī)院獲得性感染中致使患者死亡的第一因素，也是重癥監(jiān)護(hù)室導(dǎo)致患者死亡和致殘的重要原因[4]。由于應(yīng)激、感染等許多因素導(dǎo)致危重患者發(fā)生代謝功能紊亂，體質(zhì)量減輕，機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況急劇下降，這些都嚴(yán)重影響到患者的預(yù)后和恢復(fù)。在胃腸道手術(shù)后因胃腸道等受到多次的破壞和重建，導(dǎo)致患者消化道的功能下降，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等狀況。營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳會(huì)導(dǎo)致手術(shù)切口的愈合減慢，引起眾多并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間并給患者帶來更多的痛苦[5]。有資料顯示，營(yíng)養(yǎng)狀況和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生存在相關(guān)性，營(yíng)養(yǎng)不良的患者更容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[6]。對(duì)于危重呼吸衰竭的患者給以短期合理的營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況以及免疫能力，也給搶救危重患者提供了一種有效的方法和手段[7]。胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持是臨床首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式。早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)保護(hù)腸道黏膜以及調(diào)節(jié)免疫能力有著不可替代的作用[8]。然而在實(shí)際工作過程中，大多數(shù)的機(jī)械通氣患者由于正壓通氣以及胃腸道動(dòng)力學(xué)改變等原因會(huì)致使胃腸蠕動(dòng)減慢、腹脹等，會(huì)制約腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給[9]；嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生胃反流、誤吸等，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，治療組經(jīng)過7 d的治療后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于對(duì)照組患者，多種方式的營(yíng)養(yǎng)支持相比單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更能夠滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，且并發(fā)癥及不良反應(yīng)明顯少于對(duì)照組。

除合理使用抗生素外，可依靠主動(dòng)和被動(dòng)免疫來提高患者的防御能力。對(duì)于機(jī)械通氣患者，可以給予快速提高機(jī)體免疫活性的被動(dòng)免疫法，即輸入高免疫性的免疫球蛋白[11]。免疫調(diào)節(jié)是機(jī)體免疫系統(tǒng)中免疫細(xì)胞和分子之間，還包括其他神經(jīng)內(nèi)分泌等系統(tǒng)共同作用的結(jié)果。人體正常的代謝和免疫功能保持相對(duì)自身穩(wěn)定有關(guān)，免疫應(yīng)答主要依靠免疫球蛋白，機(jī)體血清免疫球蛋白主要成分就是免疫球蛋白IgG，它是初級(jí)免疫應(yīng)答過程中最持久和最重要的抗體，在機(jī)體抗感染中其最主要作用，它能夠加強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞的吞噬作用以及中和細(xì)菌毒素的毒性[12]。免疫功能下降，呼吸道分泌型IgG也會(huì)減少，使得呼吸道防御能力下降，病原微生物更容易侵入[13]。本研究治療組在給予合理營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上再給予靜脈靜滴免疫球蛋白治療，結(jié)果免疫球蛋白IgG水平比對(duì)照組明顯提高，而有效率以及28 d存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者預(yù)后和本身基礎(chǔ)疾病有關(guān)，還與基礎(chǔ)疾病的治療和抗生素的應(yīng)用有關(guān)，呼吸相關(guān)性肺炎的存活率與體液免疫調(diào)節(jié)和營(yíng)養(yǎng)支持是否相關(guān)還需要大量臨床資料進(jìn)行研究分析，但體液免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持短期能改善呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫能力，對(duì)疾病的預(yù)后有一定的作用。

綜上所述，體液免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，即應(yīng)用免疫球蛋白加合理的營(yíng)養(yǎng)支持能有效地改善呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫能力，并顯著減少機(jī)械通氣時(shí)間，改善患者臨床癥狀并減少并發(fā)癥發(fā)生。故免疫調(diào)節(jié)和營(yíng)養(yǎng)支持是一種有效改善呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎療效和預(yù)后的方法。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.027

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1008-8849(2015)09-0983-03

2014-02-20