動態心電圖對糖尿病性冠心病的診斷價值探討

程 紅

(江蘇省揚州友好醫院(揚州大學醫學院附屬醫院)，江蘇 揚州 225001)

動態心電圖對糖尿病性冠心病的診斷價值探討

程 紅

(江蘇省揚州友好醫院(揚州大學醫學院附屬醫院)，江蘇 揚州 225001)

目的 探討糖尿病性冠心病患者臨床診斷中動態心電圖的臨床價值。方法 選取冠心病合并2型糖尿病患者59例，另選取無糖尿病冠心病患者59例，對比2組患者動態心電圖心律失常檢出率以及觀察組動態與常規心電圖檢查結果。結果 觀察組患者動態心電圖心肌缺血與無癥狀心肌缺血檢出率相比常規心電圖顯著提高，心律失常房性心律失常、室性心律失常、房室傳導阻滯的陽性率顯著提高。觀察組患者房性早搏、房性心動過速、室性早搏、室性心動過速檢出率相比對照組顯著提高。觀察組患者平均心率相比對照組顯著提高，心率變異指數相比對照組顯著降低。結論 動態心電圖對糖尿病性冠心病診斷具有較高的價值，對疾病早期及時診斷與治療有重要的作用。

動態心電圖；常規心電圖；糖尿病性冠心病；診斷

2型糖尿病是常見的慢性疾病，而糖尿病患者中由于心臟并發疾病而導致死亡的患者約占糖尿病死亡患者的70%以上[1]。冠心病合并糖尿病對患者心血管系統的危害較為嚴重，有臨床研究結果證明，糖尿病患者10年內并發冠心病的可能性超過20%[2]。常規心電圖(ECG)是心臟病臨床診斷的主要診斷措施，但檢測準確性可能受到較多因素影響，診斷結果的可信程度受到一定的限制。動態心電圖(DCG)是基于ECG而發展的新型診斷技術，能夠避免常規心電圖記錄信息時間較短的缺點，極大地提高了心電圖的存儲信息量[3]。本研究通過對糖尿病性冠心病的臨床資料分析，探討動態心電圖用于糖尿病性冠心病的診斷價值，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2011年7月—2013年6月住院治療的冠心病合并2型糖尿病患者59例，均符合WHO于1999年制定的冠心病型糖尿病診斷標準，排除合并腦血管意外以及糖尿病腎病患者[4]。觀察組患者均行DCG與ECG診斷，其中男42例，女17例；年齡41～68(50.4±6.3)歲；病程2～21(12.5±3.7)年。另選取同期住院的非糖尿病冠心病患者59例作為對照組，行DCG診斷，男40例，女19例；年齡42～69(50.1±6.6)歲；病程3～24(12.3±4.5)年。2組患者的一般資料組間差異不具有統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷方法

1.2.1 常規心電圖檢查方法 體位選擇為平臥位，幫助患者完成體位，同時讓患者保持身體的自然放松，盡量減少藥物、環境以及情緒等因素對心電圖檢測結果的影響。常規心電圖檢查方式選擇12導聯心電圖檢測，保證基線平穩且不存在干擾，確保圖像的清晰度。

1.2.2 動態心電圖檢查方法 美國Mars8000動態心電圖儀器，檢測2組患者的24h動態心電圖。觀察指標包括ST-T信號變化、HRV時域分析等，記錄平均心率(AVGHR)、24小時內正常RR間期的標準差(SDNN)、相鄰正常RR間期差值的均方根(RMSSD)、相鄰RR間期差值在50 ms以上個數所占的比例(PNN50)。

1.3 診斷標準[5-6]心肌缺血的診斷標準分ECG與DCG兩個版本。DCG診斷心肌缺血的標準：以等電位線的基線為標準，ST段表現為水平壓低或下降，下降距離超過0.1 mV，下移持續時間超過1 min，心肌缺血發生的時間間隔在1 min以上，ST段測量基準為J點后的80 ms。ECG診斷標準：ST段表現為水平下移且超過0.05 mV，同時T波小于同導聯R波的1/10，說明存在缺血性ST-T改變。將監測結果與患者同時臨床癥狀記錄對照，心肌缺血發生時伴隨心絞痛以及其他相關癥狀則為癥狀性心肌缺血，沒有任何相關癥狀則為無癥狀性心肌缺血。心率失常診斷標準參考2006年陳灝珠主編的《實用內科學》中的診斷標準，同時記錄患者心率、心律以及心律失常持續時間，結合臨床癥狀與心電圖檢查確診心律失常的類型。

2 結 果

2.1不同心電圖方式的檢測結果 DCG檢測心肌缺血及無癥狀心肌缺血檢出率相比ECG顯著提高(P<0.05)，見表1。DCG中糖尿病性心律失常(房性心律失常、室性心律失常、房室傳導阻滯)的陽性率顯著高于ECG(P<0.05)，竇性靜止與竇房傳導阻滯檢出率2種心電圖比較無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表1 不同心電圖方式對糖尿病性心肌缺血的檢測結果 例(%)

2.2 合并糖尿病的心律失常 觀察組患者房性早搏、房性心動過速、室性早搏、室性心動過速檢出率相比對照組顯著提高(P<0.05)。見表3。

表2 不同心電圖方式對糖尿病性心律失常的檢測結果 例(%)

表3 2組動態心電圖檢查心律失常發生情況比較 例(%)

2.3 ST—T改變與HRV時域 觀察組患者缺血性ST—T改變51例，其中無癥狀患者45例，ST—T缺血性改變檢出率為86%;對照組患者中缺血性ST—T改變48例，其中無癥狀患者42例，ST—T缺血性改變檢出率為81%。2組患者ST—T改變檢出率無顯著變化(2=1.103 7，P>0.05)。2組患者HRV時域分析結果見表4。觀察組患者心率HVGHR相比對照組顯著提高(P<0.05)，觀察組心率變異指數SDNN、RMSSD、PNN50相比對照組顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 2組HRV時域分析結果

3 討 論

超過半數的2型糖尿病患者都同時伴有冠心病，且有冠心病的糖尿病患者預后較差。2型糖尿病患者是冠心病、腦血管疾病及周圍血管疾病的高危人群，危險度是非糖尿病人群的2～4倍[7]。糖尿病患者不論有或無冠心病，其發生心肌梗死的風險相當高。糖尿病合并冠心病時往往后者病情較重，預后較差，病死率較高，這是因為糖尿病合并冠心病者常有多支冠狀動脈粥樣硬化，且狹窄程度也較重；糖尿病患者中無痛性心肌梗死多見，約為非糖尿病合并冠心病患者的2倍，這類患者因為心肌梗死沒有胸痛，容易誤診；糖尿病合并心肌梗死后，梗死面積一般較大，易發生嚴重的心功能不全、心源性休克、心臟破裂、猝死和嚴重心律不齊[8]。

2型糖尿病患者中血液中血糖水平的升高通常伴隨有血脂水平的升高。有臨床研究證明，超過50%的糖尿病患者會合并三酰甘油或膽固醇升高[9]。在近年來的臨床研究中證實，糖尿病患者血清中抗動脈粥樣硬化的高密度脂蛋白水平明顯降低。高脂血癥是增加患者動脈粥樣硬化風險的重要原因，而同時抗動脈硬化因子的明顯減少，極大增加了動脈粥樣硬化的生成過程。同時2型糖尿病患者體內的糖類、脂肪以及蛋白質代謝功能明顯紊亂，糖蛋白會在微血管基膜沉積，引發毛細血管基膜增厚為主要特點的微血管疾病病變，增加微循環的障礙。而血糖與血脂水平的升高，也直接導致了血液黏滯功能的增強，減緩了血液循環的速度，增加了冠心病發生的風險。

糖尿病性冠心病具有臨床癥狀不典型的特點，在臨床診斷與治療過程中容易被忽視。而ECG常規心電圖只能夠記錄患者在靜態過程中的心電信息，難以發現一過性與負荷性的心肌缺血及心律失常。DCG克服了常規心電圖只能短時間記錄靜止狀態下僅數十次心動周期，信息量少及一過性缺血或心律失常易被遺漏的缺點，大大提高了心電信號記錄的質和量，是心電診斷技術的一個重大進展。DCG能夠24h持續記錄患者全程的心電信息，對患者休息、工作以及睡眠過程中的心電變化情況詳細記錄，對心肌缺血的檢出效果更佳[10]。目前，在國內外廣泛用于心血管病診斷檢查、治療研究及醫學監護等方面，特別是在臨床上監測心肌缺血和心律失常，成為非創傷性檢查的重要診斷方法之一[11]。

本次臨床研究結果表明DCG檢出心肌缺血的有效率顯著高于ECG診斷方式，而2型糖尿病無癥狀心肌缺血的檢出率也明顯高于ECG，而有癥狀心肌缺血的檢出率2組無顯著變化。這一結果充分證明了DCG在糖尿病患者心肌缺血診斷方便的顯著優勢，而有癥狀心肌缺血患者可以在癥狀診斷輔助中完成ECG診斷，無癥狀心肌缺血應用DCG診斷能夠在較長時間內保存心電信息，便于發現心肌缺血征象。而在DCG與ECG檢測糖尿病患者心律失常過程中，DCG房性心律失常、室性心律失常、房室傳導阻滯的陽性率均明顯高于ECG檢測，也為DCG診斷糖尿病性冠心病的有效性提供了有力的臨床證據。

本次臨床研究中，2型糖尿病合并冠心病患者的臨床癥狀中心絞痛癥狀發生較少，而ECG檢測心肌缺血的檢出率相比DCG明顯降低，而DCG結果中無癥狀心肌缺血的發生率高達76%，表明糖尿病性冠心病患者中心肌缺血的主要形式為無癥狀心肌缺血。有臨床研究證明，無癥狀心肌缺血與患者治療預后以及死亡有直接的因果關系[12]。而本次臨床研究中糖尿病患者心肌缺血發作過程中的心率平均值也明顯高于無糖尿病患者，推測可能與糖尿病引發冠狀動脈血液供應降低有關，伴隨需氧量與供氧量的平衡狀態失衡。2型糖尿病患者在代謝紊亂狀態的持續發展，全身微血管狀態的病變情況加重，心臟的小冠狀動脈病變導致心肌發生廣泛性的局部病灶缺血、壞死以及纖維化，損傷心臟的自主神經功能。

糖尿病在我國的發病率保持上升趨勢，也是心血管疾病的高危因素，容易導致患者殘疾或死亡。糖脂代謝平衡的紊亂可能導致動脈硬化的發生與發展而引發冠心病，而心臟自主神經功能損傷導致糖尿病性冠心病患者的臨床癥狀不夠典型，ECG對糖尿病性冠心病診斷的有效性較差，無法及時發現潛在的心律失常以及冠狀動脈病變，而DCG能夠有效發現無癥狀心肌缺血以及心律失常征象，對患者早期診斷與治療有明顯的作用，適合臨床推廣應用。

[1] 肖彬,郭靜蕓,朱翔，等.聯合運動負荷心電圖及12導聯DCG對糖尿病合并冠心病的診斷價值[J].中華急診醫學雜志,2013,22(11):1290-1293

[2] 劉虹,胡信群,楊宇，等.動態心電圖診斷糖尿病伴冠心病的臨床價值分析[J].中國醫師雜志,2004,6(8):1071-1072

[3] 李紅.糖尿病合并冠心病心肌缺血的動態心電圖特征分析[J].中國醫師進修雜志,2013,36(31):44-45

[4] 王智華.動態心電圖與常規心電圖在糖尿病性冠心病診斷中的比較分析[J].白求恩醫學雜志,2014,14(1):80-81

[5] 鄭慧雅，周萬先.心電圖右上肢導聯在心臟右室心肌病變患者中的變化[J].現代中西醫結合雜志,2013,22(15):4077-4079

[6] Kusuoka H,Yamasaki Y,Izumi T,et al.Surveillance study for creating the national clinical database relating to ECG-gated myocardial perfusion SPECT of asymptomatic ischemic heart disease in patients with type-2 diabetes mellitus:J-ACCESS 2 study design[J].Annals of Nuclear Medicine,2008,22(1):13-21

[7] 許梅.糖尿病合并冠心病心肌缺血的動態心電圖監測分析[J].上海醫藥,2010,31(4):190-191

[8] 焦方惠.糖尿病性冠心病心肌缺血的動態心電圖分析[J].社區醫學雜志,2006,4(15):39-40

[9] Juutilainen A,Lehto S,Ronnemaa T，et al.Type 2 diabetes as a "coronary heart disease equivalent": an 18-year prospective population-based study in Finnish subjects[J].Diabetes Care,2005,28(12):2901-2907

[10] 鄒蓉,王景峰,張莉，等.冠心病合并糖尿病患者的心率變異性分析[J].中國熱帶醫學,2009,9(5):860；883

[11] Langenberg C,Araneta MR,Bergstrom J,et al.Diabetes and coronary heart disease in Filipino-American women: role of growth and life-course socioeconomic factors[J].Diabetes Care,2007,30(3):535-541

[12] 羅錦綾.冠心病合并糖尿病患者心電圖的臨床變化研究[J].中國醫藥指南,2011,9(5):116-117

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.031

R541.4

B

1008-8849(2015)09-0992-03

2014-07-25