產前超聲對篩查中孕期胎兒嚴重先天性心臟病的價值

王琳琳，張 鑫

(陜西省咸陽市婦幼保健院，陜西 咸陽 712000)

產前超聲對篩查中孕期胎兒嚴重先天性心臟病的價值

王琳琳，張 鑫

(陜西省咸陽市婦幼保健院，陜西 咸陽 712000)

目的 評價產前超聲篩查中孕期胎兒嚴重先天性心臟病(CHD)的臨床價值。方法 將1 238例進行產前超聲篩查中期孕婦作為研究對象，先以超聲四腔心頭側偏轉法對所有孕婦進行常規篩查，而后以順序節段分析法對疑似CHD孕婦進行再次篩查，對比篩查結果、隨訪結果及病理解剖結果。結果 隨訪及病理解剖結果證實54例為嚴重CHD，2種超聲聯合方法均檢出(100%)，四腔心頭側偏轉法檢出52例(96%)，二者比較差異無統計學意義(P>0.05)；73處心臟畸形，心臟畸形超聲四腔心頭側偏轉法檢出符合61處(84%，66/73)，2種超聲聯合方法檢出符合71處(97%，71/73)，二者比較差異有統計學意義(P<0.05)；2種方法聯合對嚴重CHD的篩查結果和隨訪結果以及病理解剖結果的差異不大(P>0.05)。結論 產前超聲對篩查中孕期胎兒嚴重CHD有重要的臨床應用價值，超聲四腔心頭側偏轉法和順序節段分析法篩查中孕期胎兒嚴重CHD不僅操作簡便，而且可靠、高效、無創，建議臨床推廣。

先天性心臟病；超聲檢查；超聲四腔心頭側偏轉法；順序節段分析法

先天性心臟病(CHD)是胎兒較為常見的先天性畸形，會嚴重降低出生人口質量[1]。根據最新統計，胎兒的CHD發病率為4%～10%[2]。產前篩查是防止新生兒CHD的重要方法，其主要目的是對難治、復雜、易出生死亡的胎兒CHD給予產前診斷[3]。但是由于心臟結構的復雜性、胎兒心臟畸形成因和種類的多樣性，加之胎兒期血流動力學特殊、胎兒體位運動多變、胎心率高、透聲窗有限等多種因素的綜合作用，使得產前的胎兒CHD檢測難度大幅度上升[4]。產生超聲檢查具有高特異性、高靈敏性、無創可靠等優點，是目前胎兒CHD診斷的首選方法[5]。超聲四腔心頭側偏轉法和順序節段分析法是篩查胎兒CHD的兩種常用產前超聲檢查方法，本研究分析了兩種方法的CHD檢測符合率，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2013年1—12月共有3 536例孕婦來我院做產前篩查，其中將獲得隨訪的1 238例中孕期孕婦作為研究對象，所有納入本研究的孕婦均為單胎妊娠。年齡22～41(29.5±8.3)歲，孕周22～38(25.2±6.7)周；初產婦895例，經產婦343例。本組研究中的所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 產前超聲檢查采用彩色多普勒超聲成像儀。檢查模式設為胎兒心臟模式，待檢孕婦無需膀胱充盈，采用平臥位，必要時側臥位，要求孕婦在檢查過程中保持勻速呼吸。先以四腔心頭側偏轉法進行CHD篩查，具體操作方法為：在心尖四腔心及橫位四腔心切面基礎上進行檢查，先對孕婦上腹圍橫切面進行密切觀察，而后再將探頭向胎兒頭側伸入， 再略微偏轉探頭的方向，方向適中，僅為一個小的角度進行偏轉，偏轉伸束平面可以有效地依次得到左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面及三血管氣管切面，切面顯示清晰圖像后再進一步旋轉探頭約 90°， 發現心臟異常時通過調整探頭的角度分別顯示主動脈弓長軸切面、動脈導管弓切面、上下腔靜脈切面匯入右房切面[6]。另外，在檢查過程中，需要對上述不同切面加二維及疊加彩色血流圖像進行認真觀察，查看是否存在異常情況。為提高產前篩查的準確性，對疑似嚴重CHD胎兒的孕婦以階段分析法進行胎兒超聲心動圖檢查。將儀器調節至最佳圖像分辨率狀態，以順序節段分析法進行再次篩查。具體操作方法：先進行腹部定位，而后順序進行內臟定位、心房形態與結構定位、心室定位、房室連接、心室動脈連接，并對胎兒的大動脈發育狀況、大動脈位置關系以及半月瓣進行查看與分析。對篩查結果進行認真記錄，并與后期的隨訪結果、引產胎兒尸檢結果進行對比分析。

1.3 追蹤隨訪或病理解剖 對產前超聲篩查診斷為CHD的胎兒，由醫護人員告知其父母，在胎兒父母知情同意且簽訂知情同意書的情況下終止妊娠或者繼續妊娠追蹤隨訪。以引產胎兒的尸檢結果或者追蹤隨訪結果作為評價超聲篩查的最終評價結果。對比分析超聲篩查結果和尸檢結果或者追蹤隨訪結果的差異情況。

1.4 統計學方法 本組數據采用SPSS 15.0軟件包進行統計學處理，計數資料比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

隨訪及病理解剖結果證實54例為嚴重CHD，2種超聲聯合方法均檢出，檢出率為100%，四腔心頭側偏轉法檢出52例，檢出率96%，產前檢查結果差異不大。產前篩查結果見表1。隨訪及病理解剖結果證實73處心臟畸形，心臟畸形超聲四腔心頭側偏轉法檢出符合61處(84%，66/73)，2種方法聯合檢出符合71處(97%，71/73)。超聲四腔心頭側偏轉法、2種方法聯合對嚴重CHD的篩查結果和隨訪結果以及病理解剖結果的差異不大(P>0.05)。以上結果提示，超聲四腔心頭側偏轉法和順序節段分析法對胎兒嚴重CHD均有著較高的檢出率，是進行產前CHD篩查的重要方法。

表1 2種超聲方法聯合的CHD診斷情況 例

3 討 論

根據最近幾年的連續監測結果，我國幼兒的CHD年發生率呈現出遞增趨勢，且前瞻性研究顯示，CHD幼兒的青壯年病死率大約在70%左右[7]。CHD既會嚴重降低出生人口質量，也會成為漏診出生幼兒及其家長的負擔。產前超聲篩查的首先目的便是篩選出各種先天缺陷胎兒，以改善患兒預后，避免缺陷胎兒出生后成為家庭和社會的負擔。產前超聲篩查是目前用于檢查胎兒CHD的重要手段，超聲無輻射、無創、操作簡便，非常適合于孕婦檢查，且診斷可靠性高，可以動態觀察胎兒的心臟結構和心臟功能，能夠為產前CHD篩查提供具有較高準確性的診斷結果[8]。

正常的胎兒為單循環系統，即氧和血液經過臍靜脈、門靜脈和下腔靜脈傳送至右心房，其中大部門經過卵圓孔被傳送至左心房；基本上全部上腔靜脈進入右心房的血液經過三尖瓣進入右心室，而進入右心室的大部分血液會繞過肺(此時肺未膨脹，血液流通阻力大)進入降主動脈[9]。由此可以看出，胎兒和嬰兒之間的血液循環存在著非常大的不同：嬰兒的血液循環與正常成人無差異，但是胎兒時期肺部處于不張狀態，胎兒心臟存在卵圓孔和動脈導管，而胎兒的物質交換通過胎盤的毛細血管而非肺部[10]。正是因為迥異于正常狀態的血液循環，使得許多CHD胎兒在妊娠期無異常表現，而在分娩后才顯現出心臟異常。動脈狹窄、肺動脈狹窄、左心室發育不良綜合征等嚴重的CHD均可以通過產前超聲篩查提前發現，并評測胎兒的當前健康狀況，預測分娩后新生兒的健康情況，以便指導臨床及時處理。

根據篩查時間的不同，產前CHD超聲篩查主要分為早孕期超聲篩查和中孕期超聲篩查。其中早孕期CHD超聲篩查具有臨床價值的超聲檢查方法主要包括早孕期超聲心動圖篩查心臟結構異常、靜脈導管血流α波消失或倒置以及頸項透明層(NT)增厚等[11]。盡管有較多的研究報道表明，早孕期超聲篩查能夠篩檢出胎兒CHD，但是由于早孕期超聲篩查僅僅是對胎兒心臟的初步分析，其檢查出的心臟異常結果應該在中孕期通過超聲檢查進行進一步確認[12]。鑒于超聲篩查對早孕期胎兒心臟結構的判定準確性還有較大的局限性，因此，胎兒CHD的超聲篩查依然集中于中孕期。

超聲四腔心頭側偏轉法和順序節段分析法是目前產前超聲檢查手段中較為常用的兩種，其檢查可靠性也得到了眾多報道的證實。超聲四腔心頭側偏轉法以每次小角度移動逐漸向胎兒頭側進行平行移動，由于角度小、平行移動，所以可以獲得多個四腔心切面，能夠將靜脈和動脈的異常情況顯現出來，還可以較為清晰地顯示心室流出道情況和血管情況，最終獲得的胎兒心臟檢查情況較為全面。順序節段分析法除了能夠顯示四腔心頭側偏轉法所顯示的主要橫切面之外，還能夠顯示主動脈弓與動脈導管匯入降主動脈的冠狀切面、主動脈弓長軸切面、動脈弓長軸切面等多個其他切面。因此，采用順序節段分析法進行胎兒CHD篩查可以提高四腔心頭側偏轉法的檢查準確性，并對心臟畸形情況進行明確分類。除了多切面檢查之外，順序節段分析法還能夠系統觀察心室和大動脈的關系、房室瓣類型、心房與心室連接關系、靜脈與心房連接關系、心房位置關系以及心房排列關系等，進而判斷以上部位是否存在異常情況，若存在異常，則胎兒可證實患有CHD。有報道指出，超聲四腔心頭側偏轉法對部分心臟畸形有一定的漏診率和誤診率，若與順序節段分析法聯合使用，則能夠有效地提高CHD的診斷敏感度[13]。侯東敏等[14]通過研究表明，超聲四腔心頭側偏轉法的對胎兒CHD的診斷準確率為61.5%，低于流出道切面和彩色多普勒超聲心動圖掃查的88.5%和96.1%，但研究依然認為超聲四腔心頭側偏轉法在各類胎兒常見先心病產前篩查與診斷中起重要作用。吳興妹等[15]通過研究發現，胎兒畸形在懷孕29～32周時超聲的檢測率較高，需要給予重視，但是文章也說明，建議在孕婦懷孕20～24周內盡量檢測出存在的異常，以免孕晚期畸形胎兒過大不利于臨床處理。本研究所選擇的孕婦的孕周為(25.2±6.7)周，為孕婦的后期處理提供了有力支持。

在本研究中，超聲四腔心頭側偏轉法與兩法聯合對于嚴重CHD的診斷均有很高的敏感度，但是在節段畸形的診斷敏感度方面超聲四腔心頭側偏轉法則要略遜于兩法聯合。總體來看，超聲四腔心頭側偏轉法和順序節段分析法篩查均是產前篩查胎兒嚴重CHD的重要方法和有效方法，但是為提高診斷準確率、明確心臟各畸形分類、降低漏診率和誤診率，建議兩法聯合采用。本研究認為，胎兒心臟超聲檢查可以采用四腔心切面頭側偏轉法進行大范圍、廣覆蓋快速篩查胎兒先天性心臟畸形,陽性病例則按照順序節段分析法對胎兒心臟進行系統觀察與診斷，以明確診斷各種類型的胎兒心臟畸形，在我國是一種切實可行的篩查與診斷模式。總之，產前超聲對篩查中孕期胎兒嚴重CHD有重要的臨床應用價值，超聲四腔心頭側偏轉法和順序節段分析法篩查中孕期胎兒嚴重CHD不僅操作簡便，而且可靠、高效、無創，建議臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.032

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2014-06-20