多層螺旋CT診斷腸扭轉的臨床研究

楊迦童

(陜西省榆林市榆陽區人民醫院，陜西 榆林 719000)

多層螺旋CT診斷腸扭轉的臨床研究

楊迦童

(陜西省榆林市榆陽區人民醫院，陜西 榆林 719000)

目的 探討多層螺旋CT診斷腸扭轉的臨床價值。方法 疑似腸扭轉患者76例均行腹部超聲檢查和多層螺旋CT檢查，后經手術證實腸扭轉患者32例，比較腹部超聲檢查和多層螺旋CT檢查的靈敏度、特異度、準確度。結果 多層螺旋CT檢查的靈敏度(97%)、特異度(98%)、準確度(97%)均明顯高于腹部超聲檢查(78%，82%，80%)，差異均有統計學意義(P均<0.05)。32例腸扭轉患者多存在不同程度的腸梗阻征象，主要表征為漩渦征17例和鳥啄征15例。結論 經多層螺旋CT平層掃描和雙期增強掃描后，實施多平面重組和腸系膜血管最大密度投影處理，可對腸扭轉患者進行準確定位，清晰顯示患者的扭轉程度和病變形態，顯著提高腸扭轉的診斷靈敏度、特異度、準確度，具有重要的臨床診斷價值。

多層螺旋CT；腹部超聲；腸扭轉；靈敏度；特異度；準確度

腸扭轉是臨床的常見病癥之一，指的是一段腸襻沿腸系膜長軸旋轉或兩段腸襻扭纏成結而造成閉袢性腸梗阻，其中前者更為常見，多是因為腸襻及其系膜過長，腸扭轉后腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉與壓迫影響腸管的血液供應，腸扭轉誘發的腸梗阻多為絞窄性。腸扭轉的起病急且病情進展快，屬于臨床急腹癥，會直接危及到患者的生存，進而影響到患者的預后[1]。有效的診斷和治療是改善患者預后的關鍵，但腸扭轉的診斷方法有多種，診斷效果也是千差萬別。傳統的檢查方法為X射線腹部平片檢查和腹部超聲檢查，圖像顯示的效果欠佳，對于疾病的診斷容易造成誤診和漏診；多層螺旋CT檢查是腸扭轉的一種診斷新方法，掃描速度很快，且有強大的圖像后處理系統，可以清晰解剖患者的病變部位具體細節，了解病變詳情，從多個不同角度觀察患者的腸管位置，分析腸系膜的血管狀態，可顯著提高腸扭轉病癥的診斷靈敏度、特異度、準確度，可為患者后續的治療提供有效的科學依據，對于改善患者的預后具有重要的臨床價值[2]。為了探討多層螺旋CT診斷腸扭轉的臨床價值，本院選取2010年10月—2013年10月診治的疑似腸扭轉患者76例，均行腹部超聲檢查和多層螺旋CT檢查，針對腹部超聲檢查和多層螺旋CT檢查的靈敏度、特異度、準確度進行對比分析，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期本院收治的疑似腸扭轉患者76例，男41例，女35例;年齡16～72(51.8±13.6)歲。患者入院時臨床表現為腹部突發劇痛，伴有不同程度的惡心、嘔吐、腹脹病癥，部分患者有肛門停止排便和排氣病癥，均行腹部超聲檢查和多層螺旋CT檢查，后經手術證實腸扭轉患者32例,非腸扭轉患者44例。此次研究已取得患者及家屬同意，且經醫院倫理委員會通過。

1.2 檢查方法 患者均行腹部超聲檢查和多層螺旋CT檢查。多層螺旋CT檢查的設備為雙排西門子螺旋CT，機型為SPIRIT，行平層掃描和雙期增強掃描時，設定平層掃描的范圍為患者膈頂到恥骨，設定增強掃描的參數如下：管電壓為120 kV，管電流為250～380 mA，層厚為10 mm，層間距為10 mm，螺距為1.375∶1，每轉0.6 s，重建層厚為1.25 mm，間隔為0.625 mm。造影劑為非離子型造影劑碘海醇，經被檢人員的肘靜脈使用高壓注射器團注入造影劑350 mgI/mL，成人用量80～100 mL，兒童用量1.5～2.0 mL/kg，控制注射速度為3.0～4.0 mL/s，分別延時25 s和50 s后行動脈期與靜脈期的雙層增強掃描，對檢查部位行1.25 mm薄層重建后，收集相關的數據資料傳輸到工作站中進行圖像處理，觀察期形態、腸管大小、腸壁的強化程度、血運狀況、腸系膜情況、血管走行、腸道的梗阻情況等，對患者的病癥進行綜合判定。腹部超聲檢查由兩名專業的內科醫生進行綜合觀察和診斷。

1.3 觀察指標 觀察腹部超聲檢查及多層螺旋CT檢查的真陽性、假陰性、真陰性、假陽性、靈敏度、特異度、準確度。

1.4 評定標準 腹部超聲檢查和多層螺旋CT檢查的評定標準：靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%；準確度=(真陽性+真陰性) /(真陽性+假陰性+真陰性+假陽性)×100%。

1.5 統計學方法 數據資料均采用SPSS 16.0統計學軟件進行處理和分析，計數資料均以率表示，比較時采用2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1腹部超聲檢查和多層螺旋CT檢查的靈敏度比較 多層螺旋CT檢查的靈敏度明顯高于腹部超聲檢查(P<0.05),見表1。

表1 腹部超聲檢查和多層螺旋CT檢查的靈敏度比較 例(%)

注：①與腹部超聲檢查比較，2=5.143，P=0.023。

2.2 腹部超聲檢查和多層螺旋CT檢查的特異度比較 多層螺旋CT檢查的特異度明顯高于腹部超聲檢查(P<0.05),見表2。

表2 腹部超聲檢查和多層螺旋CT檢查的特異度比較 例(%)

注：①與腹部超聲檢查比較，2=6.065，P=0.014。

2.3 腹部超聲檢查和多層螺旋CT檢查的準確度比較 多層螺旋CT檢查的準確度明顯高于腹部超聲檢查(P<0.05),見表3。

表3 腹部超聲檢查和多層螺旋CT檢查的準確度比較 例(%)

注：①與腹部超聲檢查比較，2=11.193，P=0.001。

2.4 多層螺旋CT檢查在腸扭轉診斷中的圖像分析 腸扭轉患者多存在不同程度的腸梗阻征象，主要表征為漩渦征17例和鳥啄征15例。

3 討 論

腸扭轉是一段腸襻沿腸系膜長軸旋轉或兩段腸襻扭纏成結而造成閉袢性腸梗阻，前者常見。腸梗阻常常是因為腸襻及其系膜過長，腸扭轉后腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉與壓迫影響腸管的血液供應，因此腸扭轉所引起的腸梗阻多為絞窄性。腸扭轉具有一般腸梗阻癥狀，但發病急驟，疼痛劇烈，病員輾轉不安，休克可早期出現，腸扭轉以順時針方向旋轉多見，扭轉程度輕者在360°以下，嚴重者可達2～3轉，其癥狀因小腸或乙狀結腸扭轉略有差異[3-5]。腸扭轉是一種較嚴重的機械性腸梗阻，常可在短時期內發生腸絞窄、壞死，一般應及時手術治療。但首先要對疾病進行準確定性和診斷，在手術治療中，扭轉復位術是較為常用的一種，術中要將扭轉的腸襻按其扭轉的相反方向回轉復位，還需要解決預防復發的問題。腸切除術也是較為常用的一種，適用于已有腸壞死的病例，小腸應作Ⅰ期切除吻合。乙狀結腸一般切除壞死腸段后將斷端作腸造瘺術，以后再Ⅱ期手術作腸吻合術，較為安全。對于病癥較輕的患者無需手術治療，首選要確保全身情況較好，血壓、脈搏基本正常的早期腸扭轉，無腹膜刺激癥狀，體征或經初步非手術治療明顯好轉者，對年老、體弱、發病超過2 d的無絞窄的扭轉也可試用。

急性小腸扭轉多見于青壯年，常有飽食后劇烈活動等誘發因素，發生于兒童者則常與先天性腸旋轉不良等有關，表現為突然發作劇烈腹部絞痛，多在臍周圍，常為持續性疼痛陣發性加重;患者腹痛常牽涉腰背部，患者往往不敢平仰臥，喜取胸膝位或蜷曲側臥位;嘔吐頻繁，腹脹不顯著或者某一部位特別明顯，可以沒有高亢的腸鳴音，腹部有時可捫及壓痛的擴張腸襻，病程稍晚，即易發生休克。乙狀結腸扭轉多見于老年男性，常有便秘習慣，或以往有多次腹痛發作經排氣，排便后緩解的病史，臨床表現除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯[6-8]。腸扭轉的發生見于多種原因造成，解剖方面的因素是引起扭轉的先決條件，而生理或病理方面的因素是其誘發因素[9-10]，腸襻發生扭轉的原因有3個重要的因素：①腸襻和其系膜的長度比腸襻兩端根部間的距離相對地過長，即容易發生扭轉。②在上述解剖因素的基礎上，如腸襻本身的重量增加，由于重力的關系容易促使扭轉發生，扭轉后也不易自行復位，所以在臨床腸扭轉常見于飽餐、食物內纖維殘渣多、大便秘結、腸腔內有蛔蟲團、腸壁上有較大腫瘤者，先天性巨結腸等情況下。③外力推動，強烈的腸蠕動和體位的突然改變，如身體突然旋轉用力彎腰，也能促使腸扭轉的發生，因此避免在飽餐后立即進行重體力勞動，尤其是需要身體前俯和旋轉的勞動，對預防腸扭轉有一定意義。

在腸扭轉的疾病診斷中，要考慮到急性腸梗阻本征的可能性，常用的檢查方法為X射線檢查，但需和腸套疊、機械性腸梗阻、糞便嵌塞、腫瘤等進行鑒別，否則容易造成誤診和漏診而延誤患者的治療，進而影響到患者的預后。對于小腸扭轉的診斷：腹部X射線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現，另外還可見空腸和回腸換位，或排列成多種形態的小跨度蜷曲腸襻有等特有的征象。對于乙狀結腸扭轉的診斷：X射線鋇劑低壓灌腸往往不足500 mL便不能再灌入，檢查見扭轉部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形。隨著醫療科技水平的不斷提高和醫療設備的不斷改進，新的檢查設備和診斷方法不斷應運而生，多層螺旋CT檢查逐漸用于腸扭轉的疾病診斷，具有較高的診斷準確率，可清晰、直觀、準確顯示患者的病灶部位、病變清除、梗阻狀況，可為患者后續的疾病治療提供有效的科學依據，爭取患者的救治時間，給予疾病的明確診斷，正確指導患者疾病的治療，對于改善患者的預后具有重要的臨床價值[5-6]。多層螺旋CT檢查的掃描速度很快，且有強大的圖像后處理系統，可以清晰解剖患者的病變部位具體細節，了解病變詳情，可從多個不同角度觀察患者的腸管位置，分析腸系膜的血管狀態，通過多平面重組和腸系膜血管最大密度投影處理，可以實現薄層的動態滑動，對追蹤患者腸梗阻的梗阻點具有很大幫助，可在患者的腸扭轉部位確定并直觀顯示扭轉形態。該檢查方法可同步進行常規CT掃描和多平面重組和腸系膜血管最大密度投影處理，無需對患者進行二次檢查，且大幅降低疾病診斷費用，即時可行且無禁忌證，具有諸多優勢，在直接征象上可以清晰顯示患者的漩渦征、靶環征、鳥啄征、C形征及腸系膜的血管扭曲特征，在間接多征象上可見扭轉腸襻內的積氣積液、周圍腸管內的液氣平面、腹腔積液狀況等[11-12]。

正常情況下，機體的腸管是在腹腔內分布排列的，具有一定的規律性，靠著腸系膜會緊貼于腹后壁，而腸系膜從附著點開始會向四周呈現一種扇形分布，如果發生腸扭轉，機體的腸管與系膜會順著某一個位置開始順時針反折或逆時針反折，可呈現旋轉形態，臨床稱之為漩渦征，在CT檢查時可以將腸系膜血管的漩渦征與腸管的漩渦征作為腸扭轉疾病診斷的有效科學依據，這也是臨床檢查的特異性表現。當腸系膜的形態發生改變時，機體系膜靜脈會發生淤血，使得靜脈發生明顯的擴張，甚至扭曲和變形，失去正常的扇形分布，有時可在患者腸扭轉的部位發現腸管是癟陷的，且呈現交叉征，腸扭轉可呈現為C形，其腸腔內會存有大量的積氣積液，嚴重時可伴有不同程度的單純性粘連性腸梗阻。即便腸系膜的血管未發生漩渦征，但已經發生了扭曲特征，也可作為疾病診斷的關鍵征象，臨床稱之為C形征，給予有效預防和治療，對改善患者的預后具有重要的指導意義。當機體的腸管發生扭轉后，閉襻輸入腸管的長軸或輸出腸管的長軸與CT的掃描層面平行時，腸扭轉會造成閉襻輸入端變得非常細，而閉袢輸出端會變得更為粗，就像鳥嘴一樣，臨床稱之為鳥啄征，由于該特征極少會出現在其他病癥中，可將其作為CT檢查的主要診斷標準之一，作為疾病診斷的有效證據。機體發生腸扭轉后，局部的腸壁會發生一定程度的血液循環障礙，使得機體黏膜下水腫明顯增厚，而腸管的橫斷面會顯示機體腸壁為環形，可出現對稱性增厚，也可發生分層，臨床稱之為靶環征。當腸扭轉發生后，機體腸壁的血運發生障礙，靜脈回流也會發生阻塞，使得淤血增多，造成血管增厚增粗，而腸壁毛細血管和小靜脈血管內的淤血更為嚴重，會造成機體毛細血管的通透性明顯增加，出現腸壁點狀出血，而血性滲出液會流入腸腔內，也可流入腹腔內，容易誘發感染等嚴重病癥的發生。實施多層螺旋CT檢查可準確了解到患者的靜脈回流狀況，掌握患者毛細血管的通透性情況，了解患者腸壁的具體情況，是否發生了腹水，是否發生了動脈供血不足，腸壁強化能力是否發生了減弱等。在多層螺旋CT檢查下，可清晰顯示患者腸壁的增厚情況，這將直接關系到患者常規的缺血狀況；而積液越多，表明患者的血運狀況越差，臨床特征就會越明顯，對于疾病的診斷就會越準確。

本研究結果表明，經多層螺旋CT平層掃描和雙期增強掃描后，實施多平面重組和腸系膜血管最大密度投影處理，可對腸扭轉患者進行準確定位，清晰顯示患者的扭轉程度和病變形態，能顯著提高腸扭轉的診斷靈敏度、特異度、準確度，對于疾病的診斷和改善患者的預后具有重要的臨床意義，且診斷的效果也明顯好于常規的腹部超聲檢查，可顯著提高疾病的診斷準確性。

綜上所述，多層螺旋CT檢查在腸扭轉的疾病診斷過程中具有重要的臨床診斷價值，可為患者后續的疾病治療提供有效的科學依據，對于腸扭轉患者要指導其注意禁食，給予胃腸減壓，維持水與電解質平衡，抗感染治療，維持營養。避免在飽餐后立即進行重體力勞動，尤其是需要身體前俯和旋轉的勞動，對預防腸扭轉有一定意義。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.035

R445.2

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1008-8849(2015)09-1001-04

2014-01-03