超聲心動圖診斷胎兒心律失常及心臟結構異常臨床價值

錢春玲

(重慶市璧山縣婦幼保健院，重慶 402760)

超聲心動圖診斷胎兒心律失常及心臟結構異常臨床價值

錢春玲

(重慶市璧山縣婦幼保健院，重慶 402760)

目的 探討超聲診斷胎兒心律失常及心臟結構異常的臨床價值及不同孕期胎兒心律失常及心臟結果異常臨床轉歸。方法 回顧性分析中期及晚期妊娠1 585例胎兒二維、M型、彩色多普勒超聲心動圖檢查結果及隨訪資料。結果 中期妊娠和晚期妊娠胎兒心律失常檢出率分別為5.8%和4.1%，以期前收縮最為常見，占55.4%，隨著孕期發展，胎兒心律失常有較好的臨床轉歸和預后，多能自行好轉。中期妊娠和晚期妊娠心臟結構異常檢出率分別為5.1%和4.6%，檢出陽性率為94.7%，以法洛四聯征為主，占21.9%，需密切觀察其臨床發展狀況。結論 系統性胎兒超聲心動圖是檢測孕期胎兒心律失常和心臟結構異常的可靠方法，在預測胎兒臨床轉歸過程中值得推廣應用。

胎兒超聲心動圖；心律失常；心臟結構異常

新生兒先天性心臟畸形比例為0.5%～0.8%[1]，胎兒心律失常及心臟結構異常是胎兒先天性心臟病中最常遇到的情況。胎兒超聲心動圖可檢查胎兒心臟結構及功能狀況，協助判斷胎兒心律失常的性質[2-3]。超聲心動圖也有助于產婦及醫生具體情況決定延續或終止妊娠以及選擇合適的分娩方式[4]。因此，本研究以我院2010年10月—2012年1月1 585例各孕期完整超聲心動圖為研究對象，分析系統性超聲心動圖檢查對心律失常及心臟結構異常的臨床診斷價值，探討不同孕期超聲心動圖檢查的可行性及其轉歸。

1 臨床資料

1.1一般資料 對我院上述時期門診及住院的1 585例孕婦進行回顧性分析，所有入選孕婦孕中期(22～27周)、孕晚期(28～32周)均在我院進行二維、M型、彩色多普勒超聲心動圖檢查，孕婦年齡(30.5±3.6)歲，孕婦均無先天性心臟病家族病史和其他器質器官疾病。對檢出心臟異常病例進行隨訪，對于引產胎兒進行尸體剖檢，分娩新生兒進行超聲心動圖檢查，確定產前超聲心動圖檢查診斷胎兒心律失常和心臟結構異常的準確性。

1.2 超聲心動圖檢查方法 孕婦采取仰臥位，必要時輔以側臥位。應用三星ACCUVIX XG四維彩色超聲診斷儀進行胎兒超聲心動圖檢查，探頭頻率為4～8 MHz。首先對胎兒進行常規項目超聲檢查，排除其他畸形。其次對胎兒結構進行詳細的二維、M型及彩色多普勒血流顯像檢查。二維超聲心動圖觀察心臟位置、心胸面積比、心律及心率，節段分析心臟內部各結構有無異常。M型超聲以四腔心等切面，探查心室、房室瓣的活動曲線、心動周期房室壁運動曲線及相互間節律。彩色多普勒超聲觀察各瓣膜結構、活動及血流情況。

1.3 診斷標準 胎兒心律失常診斷標準參考張桂珍《實用胎兒超聲心動圖學》[5]，胎兒心臟結構異常診斷標準參考陳樹寶《先天性心臟病影像診斷學》[6]。

1.4 隨訪 對孕檢孕婦及新生兒進行隨訪觀察，包括定期超聲心動圖復查，引產和死胎尸檢，分娩1個月后新生兒行超聲心動圖、心電圖檢查等。

2 結 果

2.1胎兒超聲心動圖檢查結果 1 585例胎兒超聲心動圖檢查結果見表1。經過長期隨訪發現，其中8例(0.5%)心臟結構異常胎兒行流產手術，1 371例(86.5%)胎兒存活，35例(2.2%)胎兒死亡，171例(10.8%)胎兒失去隨訪。見表1。失去隨訪病例不納入本次研究。

表1 1 585例孕婦在孕中期和孕晚期超聲心動圖檢查結果及分娩結局 例(%)

2.2 胎兒心律失常 從孕中期和孕晚期超聲心動圖檢查發現，胎兒超聲心動圖心律失常檢出率由5.8%下降到4.1%，其中27例心律失常胎兒經過對癥治療后心律失常癥狀消失。其余65例心律失常胎兒分娩后存活55例，2例因心力衰竭引發水腫死亡，失去隨訪8例。孕中期胎兒心律失常情況見表2。

表2 孕中期65例胎兒心律失常分析

2.3 胎兒心臟結構異常 從孕中期和孕晚期超聲心動圖檢查發現，胎兒心臟結構異常檢出率由5.1%下降為4.6%，其中孕中期心動圖檢測為室間隔缺損或法洛四聯征的8例心臟結構異常胎兒發育過程中心臟結構趨于正常。其余73例心臟結構異常胎兒有8例因胎兒畸形引產，分娩后存活51例，死亡5例，9例失去隨訪。73例胎兒心臟結構異常情況見表3。

表3 孕晚期73例胎兒心臟結構異常分析

2.4 隨訪及轉歸 對57例孕晚期診斷為心律失常胎兒進行隨訪，胎兒房性收縮6例，胎兒室性期前收縮1例，竇性心動過速1例，竇性心動過緩1例，心房撲動1例，其余47例心律失常逐步消失，孕婦繼續妊娠。分娩后6個月隨訪發現，只有2例新生兒偶發房性期前收縮，其余新生兒未發現心律失常。對64例心臟結構異常胎兒尸檢或出生后超聲檢查隨訪，8例引產胎兒經尸檢證實超聲心動圖診斷，56例產后超聲證實超聲心動圖診斷，其余2例產后超聲證實心臟未見結構異常，產前超聲心動圖陽性率為97.3%，假陽性率2.7%。1 447例超聲心動圖檢查正常的胎兒，隨訪發現有8例出生后診斷為先天性心臟病，其中法洛四聯征4例、房間隔缺損2例、完全心內膜缺損1例、室間隔缺損1例，提示超聲心動圖的假陰性率為0.3%。

3 討 論

胎兒心律失常在胎兒期較常見，多不伴有明顯心臟結構異常或其他胎兒畸形[7]，據報道有7%的妊娠會出現胎兒心臟節律的紊亂，如不及時診斷處理，常會導致胎兒心力衰竭、水腫，甚至死亡。胎兒心律失常包括良性的房性期前收縮、室性期前收縮、快速型房性心律失常等，也有些則與胎兒心臟血流動力學損害或心臟結構異常有關。胎兒心臟結構異常是胎兒畸形中最常見的一種，主要有室間隔缺損、房室共同通道、房間隔缺損、法洛四聯征、永存動脈干、三尖瓣下移畸形等。研究報道，超聲心動圖可以快速有效地檢測出胎兒心律失常和胎兒心臟結構異常[8-9]，據胎兒超聲心動圖統計資料顯示，胎兒超聲心動圖的敏感性可達0.9，特異性可達0.92[10]，其胎兒心臟結構異常檢出率為5.2%，胎兒心律失常檢出率為6.1%，是產前檢查胎兒心律失常及胎兒心臟結構異常的可靠技術，對胎兒期心血管異常篩查及診斷具有重要的臨床意義[11]。同時，通過檢測孕中期胎兒心血管成形圖像(孕18周)及孕晚期胎兒三維/四維圖像，可為先天性心臟病患兒產前及產后圍生期護理保健及分娩方式提供依據[12]。

本研究結果顯示，胎兒心律失常檢出率為4.1%～5.8%，其中以期前收縮最為常見，其中房性期前收縮占55.4%，室性期前收縮占12.3%。如臍帶受壓、臍帶脫垂、羊水過少、胎盤異常等引起胎兒缺氧和胎兒心臟傳導系統發育異常、心臟畸形等均可導致胎兒心律失常。多數胎兒心律失常隨胎兒心臟傳導系統在子宮內逐步發育而好轉，除長QT間期綜合征和胎兒水腫外，心律失常胎兒一般預后良好[13]，胎兒心率失常現象消失，但持續發作的心律失常胎兒多預后不良。本研究得到了同樣的結論，孕晚期超聲心動圖檢查發現，27例孕中期心律失常孕婦心律恢復正常。產后隨訪發現，大部分期前收縮、竇性心動過速、房室傳導阻滯等心律失常逐步消失，恢復正常心率，部分緩慢性心律失常多一過性發作，其中2例心房撲動胎兒，伴發胎兒水腫導致胎兒死亡。這也說明胎兒心律失常的孕周及類型與新生兒預后無顯著相關性[14]。

本研究結果顯示，胎兒心臟結構異常的檢出率為3.6%～5.1%，主要有法洛四聯征、完全心內膜缺損、室間隔缺損、房間隔缺損、三尖瓣畸形或閉鎖，永存動脈干、大血管轉位、肺動脈閉鎖等。其中法洛四聯征占心臟結構異常的21.9%，這與Cha等[15]對(26.2±5.2)周胎兒進行超聲心動圖檢測結果一致，法洛四聯征是心臟結構異常的主要形式。筆者對心臟結構異常73例胎兒進行隨訪發現，有8例胎兒因復雜性心臟結構異常行引產術，5例分娩后死亡，51例存活，說明大部分胎兒心臟結構異常并不影響胎兒在母體子宮正常發育，如室間隔缺損可以在子宮內自然閉合，使得超聲心動圖檢測存在一定的假陽性率(2.7%)。但有些嚴重心血管結構異常在宮內形成不可逆轉病變，須出生后經手術治療方有良好預后。因此，需要密切觀察心臟結構異常胎兒的臨床轉歸，密切隨訪，便于及時做出合理治療措施。

有研究表明，一些患有先天性心臟疾病的高危胎兒在孕早期就可以檢測到[16]，對于存在染色異常的部分胎兒孕婦大多選擇終止妊娠，但在孕早期由于很難通過詳細的病理檢測確定超聲心動圖檢測結果。本研究對孕中期(22～27周)和孕晚期(28～32周)胎兒進行系統性超聲心動圖檢測，結果發現有1 447例在孕早期和孕中期胎兒心臟均發育正常，138例在兩次超聲心動圖檢查中存在心律失常或心臟結構異常，35例胎兒在孕早期和孕中期檢測結果不一致。另外，8例兩次超聲心動圖檢查陰性結果，經出生后隨訪發現為假陰性診斷；有47例心律失常和2例心臟結構異常胎兒經過一段時間發育后自愈，屬于假陽性診斷；8例心臟結構異常胎兒在發育過程中情況嚴重，不得不終止妊娠。從研究結果可以看出，孕中期超聲心動圖檢測具有可行性，可以檢測到某些嚴重的先天性心臟疾病，但是對多種形式的心臟結構異常在胎兒發育過程中有著不同的臨床轉歸，部分可在發育過程中自愈，部分胎兒至出生仍存在心臟結構異常，形成先天性心臟病，需要引起臨床注意。

[1] Batalha S,Rebelo M,Freitas I,et al.Importance of primary indications for fetal echocardiography proposed by the Portuguese Health Department[J].Acta Med Port，2011，24(Suppl 2):339-346

[2] Saxena A,Soni NR.Fetal echocardiography:where are we[J].Indian J Pediatr，2010，72(7):603-608

[3] 梁皓,隋志清.胎兒心律失常的超聲心動圖診斷與處理策略[J].中國產前診斷雜志,2012,4(3):41-45

[4] 覃艷玲,周芡.產前超聲心動圖診斷胎兒法洛四聯癥6例[J].廣西醫學,2010,32(6):756-757

[5] 張桂珍，耿斌.實用胎兒超聲心動圖學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2004：38

[6] 陳樹寶.先天性心臟病影像診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2004：138

[7] 王瓅,李常清,李霞,等.胎兒超聲心動圖對檢測胎兒心律失常的臨床分析及干預治療[J].中國婦幼保健,2010,25:3578-3580

[8] 殷哲煜,衛麗,馬戰,等.超聲心動圖對缺血性二尖瓣反流血流動力學的研究[J].現代生物醫學進展,2012,12(4):659-661

[9] 楊森,朱琦,陳嬌,等.胎兒心臟結構異常的超聲診斷研究[J].中國當代兒科雜志,2010,12(2):99-102

[10] Li Y,Hua Y,Fang J,et al.Performance of different scan protocols of fetal echocardiography in the diagnosis of fetal congenital heart disease:a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One，2013，8(6):e65484

[11] 周開宇,華益民,朱琦,等.胎兒超聲心動圖檢查對胎兒心率失常和心臟結構異常的診斷價值[J].臨床兒科雜志,2010,28(7):944-648

[12] Rogers L,Li J,Liu L,et al.Advances in fetal echocardiography:early imaging,three/four dimensional imaging,and role of fetal echocardiography in guiding early postnatal management of congenital heart disease[J].Echocardiography，2013，30(4):428-438

[13] Hsiao SM,Wu MH,Jou HJ,et al.Outcome for fetuses with prenatally detected congenital heart disease and cardiac arrhythmias in Taiwan[J].J Formos Med Assoc，2007，106(6):423-431

[14] 葉海慧,梁秀珍,王正平.胎兒期心律失常的診斷及其對新生兒預后的影響[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,24(12):919-921

[15] Cha S,Kim GB,Kwon BS,et al.Recent trends in indications of fetal echocardiography and postnatal outcomes in fetuses diagnosed as congenital heart disease[J].Korean Circ J，2012，42(12):839-844

[16] Bellotti M,Fesslova V,De Gasperi C,et al.Reliability of the first-trimester cardiac scan by ultrasound-trained obstetricians with high-frequency transabdominal probes in fetuses with increased nuchal translucency[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2010，36:272-278

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.036

R714.5

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1008-8849(2015)09-1004-03

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