超聲對老年腦梗死患者頸部動脈斑塊的診斷價值

張黎軍

(平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院，河南 平頂山 467099)

超聲對老年腦梗死患者頸部動脈斑塊的診斷價值

張黎軍

(平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院，河南 平頂山 467099)

目的 探討彩色多普勒超聲對老年腦梗死患者頸部動脈斑塊的診斷價值。方法 選擇住院治療的老年腦梗死患者65例作為觀察組，并選擇同期做健康體檢的老年人65例作為對照組，應(yīng)用彩色多普勒超聲分別檢測有無斑塊、頸部動脈硬化斑塊的部位、數(shù)量、形態(tài)。結(jié)果 觀察組患者檢出硬化斑塊63例115處，斑塊檢出率為97%(63/65)，對照組檢出硬化斑塊14例20處，斑塊檢出率為22%(14/65)，觀察組斑塊發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組斑塊形態(tài)以軟斑、潰瘍斑為主，對照組以扁平斑、硬斑為主，2組斑塊形態(tài)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。患者斑塊的發(fā)生部位以頸總動脈分叉處多見，其次為頸總動脈起始部。2組IMT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但左、右兩側(cè)IMT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 彩色多普勒超聲對老年患者能較好的顯示頸部動脈硬化斑塊的形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對早期預(yù)防并降低腦梗死的發(fā)生具有重要的臨床意義。

超聲；頸動脈斑塊；腦梗死；老年人

近年來，隨著我國老齡人口的不斷增加，老年腦梗死患者的發(fā)病率明顯提高，頸動脈粥樣硬化是腦梗死的高危因素，其早期表現(xiàn)是頸部動脈斑塊[1]。頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)部的新生血管結(jié)構(gòu)脆弱，易破裂，可引起出血、破潰，是導(dǎo)致腦梗死的重要原因之一[2]。彩色多普勒超聲診斷儀可直接觀察動脈血管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，能準確地提供頸部動脈硬化斑塊的部位、形態(tài)，是目前檢測頸部動脈病變公認的非侵入方法之一。本研究對老年腦梗死患者65例和健康體檢的老年人65例行頸部動脈超聲檢測，觀察頸動脈粥樣硬化斑塊的數(shù)量、部位、形態(tài)，旨在探討彩色多普勒超聲對老年腦梗患者頸部動脈斑塊的診斷價值。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2013年3月—2014年2月神經(jīng)內(nèi)科收治住院治療的老年腦梗死患者65例作為觀察組，經(jīng)CT、MRI檢查證實有明確的梗死病變部位，均有腦梗死的臨床癥狀，男37例，女28例；年齡63～87(68.75±7.42)歲。選擇同期做健康體檢的老年人65例作為對照組，無明顯心腦血管疾病，男35例，女30例；年齡61～85(67.41±8.53)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 檢查方法 采用Philips iU22型超聲診斷儀,寬頻線陣探頭，頻率為5～10 MHz，患者取平臥位，頸部放松，頭偏向檢查側(cè)的對側(cè)，依次從頸總動脈-頸內(nèi)動脈-頸外動脈及椎動脈行橫切及縱切掃查，觀察血管內(nèi)膜情況，檢測有無斑塊(定義為局限性回聲結(jié)構(gòu)突出管腔，厚度≥1.3 mm[3])，有動脈硬化斑塊則重點觀測斑塊的形態(tài)、性質(zhì)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況，并測量頸總動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)。根據(jù)斑塊的形態(tài)及病理特點和影像學(xué)表現(xiàn)分為以下四種，扁平斑：早期少量類脂質(zhì)積聚，表現(xiàn)為頸動脈管壁呈偏心性增厚，均勻性低回聲；軟斑：表現(xiàn)為隆起改變，中低回聲；硬斑：斑塊內(nèi)呈不規(guī)則強回聲伴聲影，邊界清晰；潰瘍斑：表現(xiàn)為斑塊表面有缺損，不光滑，內(nèi)部回聲強弱不均勻。IMT測量方法：取頸動脈長軸切面，在距分叉處約1 cm范圍內(nèi)頸總動脈處測量血管內(nèi)徑，后壁動脈管腔-內(nèi)膜交界面與中膜-外膜交界面之間的最大距離，>1.0 mm為內(nèi)膜增厚。

2 結(jié) 果

2.12組檢出斑塊情況比較 觀察組檢出硬化斑塊63例(115處)，斑塊檢出率為97%(63/65)，對照組檢出硬化斑塊14例(20處)，斑塊檢出率為22%(14/65)，觀察組斑塊檢出率明顯高于對照組(P<0.05)；在斑塊的形態(tài)學(xué)中，觀察組斑塊形態(tài)以軟斑、潰瘍斑為主，對照組以扁平斑、硬斑為主，2組斑塊形態(tài)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。斑塊的發(fā)生部位多見于頸總動脈分叉處，其次為頸總動脈起始部。見表1。

表1 2組檢出斑塊情況比較 處

2.2 2組IMT比較 2組IMT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但左、右兩側(cè)IMT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組IMT比較

3 討 論

腦梗死是老年人的常見病及多發(fā)病，嚴重影響患者生活質(zhì)量，頸動脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦血管疾病的潛在危險因素，是引起缺血性腦梗死的重要原因[4]。這是由于其斑塊的質(zhì)地松散不穩(wěn)定，血流的沖擊及血管痙攣因素的作用使得斑塊內(nèi)出血、破裂和表面粗糙，激活血液中的凝血因子形成血栓，表面粥樣物質(zhì)脫落的碎片，隨血流進入腦內(nèi)而阻塞動脈，同時較大斑塊又會引起管腔狹窄，引起血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致低灌注性腦梗死[5]。老年腦梗死患者更易形成粥樣斑塊的原因是由于隨著年齡增長，血流速度減慢以及血管退行性變，內(nèi)膜不光滑，使脂質(zhì)容易沉積血管內(nèi)膜而形成斑塊。

正常頸動脈管徑左右對稱，管壁由內(nèi)膜、中膜、外膜三層組織組成。內(nèi)膜表面覆蓋一層扁平上皮，使內(nèi)膜保持光滑，避免血栓附壁；中膜主體是血管壁，主要由彈力纖維構(gòu)成，外膜由不完整的彈力纖維、疏松結(jié)締組織構(gòu)成。內(nèi)膜和中膜主要發(fā)生硬化病變，頸動脈內(nèi)中膜增厚是頸動脈早期粥樣硬化的標(biāo)志，在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中，病變累及大、中動脈的內(nèi)膜，首先使得內(nèi)中膜增厚，使內(nèi)膜變粗糙，逐漸形成斑塊[6]。其中頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈起始段好發(fā)動脈斑塊，是由于該處管腔血流緩慢，易發(fā)生湍流，故脂質(zhì)易于沉積形成斑塊。目前，關(guān)于頸動脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)學(xué)研究主要集中在以下3點：①斑塊大小與頸動脈狹窄程度；②斑塊的表面形態(tài)(光滑、粗糙或潰瘍)；③斑塊的組織學(xué)性質(zhì)(脂質(zhì)性、纖維增生、鈣化或斑塊內(nèi)出血)。頸動脈狹窄程度是衡量急性腦卒中危險及預(yù)后的最重要指標(biāo)之一。一般認為，頸動脈狹窄程度越顯著，預(yù)計短期內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險性和病死率也就越高[7]。而頸動脈粥樣硬化斑塊的表面形態(tài)對是否引起腦卒中也有著重要意義。已知斑塊表現(xiàn)粗糙，特別是有潰瘍或壁龕的斑塊是腦栓子的重要來源，這是由于血管壁肌層的暴露可誘導(dǎo)栓子生存物質(zhì)，觸發(fā)血管壁的血栓形成[8]。

采用超聲技術(shù)對動脈粥樣硬化有關(guān)病理和斑塊的本質(zhì)進行分析以及臨床處理等可為頸動脈斑塊的臨床診斷提供依據(jù)。腦梗死患者應(yīng)用彩色多普勒超聲，能對頸部血管進行詳細的觀察，可以準確地檢測有無動脈粥樣斑塊的形成和血流動力學(xué)改變，可以對頸動脈斑塊作定量和定性分析[9]，可早期發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊并預(yù)測斑塊的性質(zhì)，有助于臨床醫(yī)生制定適當(dāng)、有效的治療方案，研究發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊預(yù)測腦血管病變的敏感性為84%，特異性為79%[10]。頸動脈粥樣硬化開始時病理表現(xiàn)可為動脈壁上脂質(zhì)補丁狀堆積，使血管內(nèi)膜增厚，形成脂肪條紋，后來病變逐漸發(fā)展為纖維斑塊，斑塊尚可成為很硬的鈣化，盡管從脂肪條紋到纖維斑塊的形成過程仍然不完全清楚，但近年來人們采用超聲技術(shù)對頸動脈粥樣硬化斑塊病變進行檢測已證實早期補丁狀脂質(zhì)堆積的部位就是形成脂肪纖維斑塊的場所，說明頸動脈粥樣硬化的兩種病理類型，其決定因素都與血流有關(guān)[11]。

臨床通過超聲技術(shù)能夠透過斑塊的聲像學(xué)特征了解哪些是危險斑塊，其診斷標(biāo)準為[12]：①大脂池上有薄的纖維帽；②斑塊裂隙；③狹窄>90%；④表面鈣化結(jié)節(jié)；⑤斑塊內(nèi)出血。危險斑塊容易發(fā)生斑塊破裂，特別是當(dāng)軟斑塊中存在小的鈣化灶時，鈣化灶的邊緣與軟斑塊因承受的機械應(yīng)力不同而易產(chǎn)生裂隙。斑塊多位于頸總動脈及頸內(nèi)動脈，可能與該處管腔血流緩慢，易發(fā)生湍流，脂質(zhì)易于沉積有關(guān)。在動脈粥樣硬化的發(fā)生過程中，病變主要累及大、中動脈內(nèi)膜，使內(nèi)膜變粗糙，逐漸形成斑塊，當(dāng)斑塊突入管腔時，由于富含脂質(zhì)或管壁應(yīng)力的增大，斑塊可發(fā)生破裂，暴露的脂質(zhì)和膠原纖維可激活血小板，啟動凝血反應(yīng)形成血栓，是導(dǎo)致腦梗死的重要危險因素[13]。劉玉等[14]研究發(fā)現(xiàn)100例腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊發(fā)生率為100%，56.0%發(fā)生于頸動脈分叉處，證實頸動脈粥樣硬化斑塊是腦梗死的重要原因。郭毅等[15]研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率為72．5%，且以多發(fā)斑塊、雙側(cè)斑塊居多。本研究觀察組IMT明顯高于對照組，說明IMT和斑塊形成與腦梗死的發(fā)生有密切相關(guān)性，斑塊的性質(zhì)能夠反映腦血管病變是否處于高危狀態(tài)。Ballotta等[16]研究證實軟斑是引起腦梗死的主要危險因素之一。從近年來超聲病理分型上看，腦梗死患者中軟斑最為常見，其次為潰瘍斑和硬斑。本研究結(jié)果也證實了這一點。本研究檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組以軟斑、潰瘍斑為主，共檢出潰瘍斑、軟斑94處，占斑塊數(shù)的81.74%，說明腦梗死的發(fā)生與軟斑、潰瘍斑直接相關(guān)，軟斑及潰瘍斑是低回聲斑塊，具有不穩(wěn)定性，常含有大量脂質(zhì)核，易發(fā)生斑塊破裂內(nèi)出血及斑塊脫落成為栓子而阻塞腦血管，是引發(fā)腦血管事件的危險因素，此類患者一般處于腦梗死的高發(fā)狀態(tài)。而對照組以扁平斑、硬斑為主，扁平斑一般為病變初期，系少量類脂質(zhì)沉積、積聚，貼附于血管內(nèi)膜，形成血管內(nèi)膜局限性增厚，回聲增強。硬斑由于病程長，斑塊內(nèi)纖維化、鈣化，團狀強回聲附著于管壁上不易脫落，因此腦梗死的發(fā)病率低。值得重視的是斑塊的組織學(xué)性質(zhì)，也是影響腦卒中危險性大小的重要因素。腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊具有不穩(wěn)定的組織學(xué)特性，血管內(nèi)膜破裂，夾層動脈瘤血栓形成，而質(zhì)地松散、密度不均的斑塊本身也容易造成脫落，從而形成血栓引發(fā)梗死病灶。

綜上所述，頸動脈粥樣硬化是引起腦梗死的重要因素，彩色多普勒超聲是一種靈敏度高、方便、無創(chuàng)傷、重復(fù)性好的檢查手段，可早期發(fā)現(xiàn)病變，篩選血管病變，監(jiān)測腦血管事件的發(fā)生，對早期預(yù)防和治療具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

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