不同手術方法治療膽囊疾病的療效觀察

鄒 勇

(廣西南寧市第一人民醫院，廣西 南寧 530022)

不同手術方法治療膽囊疾病的療效觀察

鄒 勇

(廣西南寧市第一人民醫院，廣西 南寧 530022)

目的 觀察不同手術方法治療膽囊疾病的臨床療效。方法 將152例膽囊疾病患者隨機分為治療組和對照組各76例。對照組在麻醉、建立氣腹后行腹腔鏡膽囊切除術。治療組采用德國WOLF公司全套腹腔鏡設備及日本公司的CHF P20纖維膽道鏡系統、取石網籃及活檢鉗行全腹腔鏡下保膽術。結果 2組手術時間及住院費用比較差異均無統計學意義;而治療組出血量少于對組(P<0.05)，排氣時間及住院時間比較短于對照組(P均<0.05)。治療組惡心嘔吐發生率及其他不良反應發生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。結論 全腹腔鏡保膽取石術術后保持了膽管的完整性以及膽囊功能,且出血量少，術后恢復快，并發癥發生率低，值得推廣應用。

腹腔鏡膽囊切除術；全腹腔鏡下保膽術；膽囊息肉；膽囊結石；惡心嘔吐

近年來隨著人民生活水平的不斷提高及生活飲食作息的變化，膽囊疾病尤其是膽囊息肉及膽囊結石的發病率呈逐年上升趨勢。現階段對膽囊疾病大多采用膽囊切除術治療，其中腹腔鏡技術與內鏡技術在臨床治療中的應用日益廣泛。隨著醫學對膽囊功能研究的進一步深入,以及對膽囊切除后出現各種并發癥的認識不斷提高,近年出現了各類保膽手術[1]。2010年1月—2013年12月筆者觀察了腹腔鏡膽囊切除術與全腹腔鏡下保膽術治療膽囊息肉、結石的效果，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期本院收治的膽囊疾病患者152例，膽囊結石者為單發或直徑相近的多發結石,膽囊息肉經B超或MRI證實為帶蒂息肉;超聲脂餐試驗證實膽囊體積收縮1/3以上,且膽囊壁厚度<0.4 mm;無嚴重心、肺、肝疾病及凝血功能障礙疾病,無糖尿病、高血脂癥等代謝性疾病,無右上腹部開腹手術史。根據患者保膽意愿分為2組：治療組76例，男38例，女38例；年齡17.5～70(30.8±7.6)歲；膽囊結石41例，膽囊息肉21例，膽囊結石合并息肉14例；病程1～12(4.1±2.5)年。對照組76例中，男37例，女39例；年齡18.5～70.5(31.7±8.9)歲；膽囊結石39例，膽囊息肉22例，膽囊結石合并息肉15例；病程2～11(4.4±2.7)年。2組患者性別、年齡、病程及病情比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 采用傳統的腹腔鏡膽囊切除術，采用氣管插管全身麻醉，第一個切口位置選擇在臍部，以一種特制導管插進腹膜腔，再注入二氧化碳2～5 L，達到一定壓力后再在腹部開4個0.5～1.5 cm的小孔，解剖膽囊三角區結構，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后切除包括結石在內的整個膽囊。如果膽囊體積過大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。然后于腹腔鏡操作下仔細小心地取下膽囊。解剖膽囊三角的關鍵是明確膽囊和膽管的連接，解剖困難時立即轉為開腹手術。

1.2.2 治療組 采用德國WOLF公司全套腹腔鏡設備及日本公司的CHF P20纖維膽道鏡系統、取石網籃及活檢鉗行全腹腔鏡下保膽術。均采用氣管插管全麻,取仰臥位,氣腹壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),先臍下戳孔置入10 mm Trocar,腹腔鏡探查,確定膽囊漿膜光滑且無粘連后,于劍突下1～2 cm置入5 mm Trocar,近膽囊底腹壁(即Morphy’s點)戳孔置10 mm Trocar。經此孔用腹腔鏡無損傷抓鉗將膽囊底部輕夾,配合從劍突下Trocar置入的腹腔鏡持針器在膽囊底部無血管區,用1號絲線縫膽囊壁漿肌層1針,根據膽囊位置遠近將絲線從肋下Trocar孔內提出或縫合于腹膜上,以便牽引固定膽囊。另于側腹壁置入5 mm Trocar,放置吸引器,備術中吸引膽汁及沖洗用。在膽囊底部無血管區用電凝鉤切開0.5～0.8 cm。將膽道鏡從肋緣下Trocar中置入,并立即送冰凍病理檢查。待結石及息肉徹底取盡后檢查膽囊管開口見有膽汁涌出,證明膽囊管通暢后退出膽道鏡(息肉待快速冰凍病理回報良性),用4/0可吸收線在全腹腔鏡下連續縫合膽囊黏膜層,然后反轉縫合漿膜層加固,在反轉處無需打結。用吸引器及小紗布塊蘸盡腹腔內液體,并輕輕擠壓膽囊,確定膽囊縫合口無漏膽,一般情況下無需放置腹腔引流管。腹腔鏡檢查腹腔內無異常后撤除器械。術后用膠條拉合切口即可。

1.2.3 術后處理 2組術后根據患者情況，加用消炎利膽的藥物，同時注意多攝取高纖維的食物,如蔬菜、水果、完全谷物等，多補充富含維生素K食物。

1.3 觀察指標 觀察2組手術時間、出血量、排氣時間、住院時間、住院費用、術后6 h內惡心嘔吐(PONV)發生率及其他不良反應發生情況。惡心嘔吐分級按照WHO規定標準評定[2]：Ⅰ級為無惡心嘔吐；Ⅱ級為輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級為惡心嘔吐感明顯，但無內容物吐出；Ⅳ級為嚴重的嘔吐，有胃液等內容物嘔出且需要藥物控制。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 16.0 軟件進行統計處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組手術情況比較 2組手術時間及住院費用比較差異無統計學意義(P均>0.05); 而出血量、排氣時間及住院時間比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組手術情況比較

注：①與治療組比較，P<0.05。

2.2 2組PONV發生情況 治療組PONV發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組PONV發生情況比較 例

注：①與治療組比較，P<0.05。

2.3 2組不良反應發生情況 對照組不良反應發生率為20%(15/76)，治療組為5%(4/76)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應發生情況 例

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊疾病的常用術式，但隨著應用的增多，術后各種不良反應及并發癥也越來越受到學者的重視，Schernhammer等[3]報道,膽囊切除術后部分患者長期受脂肪瀉、膽汁反流性胃炎及食管炎的困擾,日常生活受到了極大的困擾,尤其出現膽管術后綜合征后更是難以處理,而其發生率高達10%～20%,且結腸癌發病率明顯升高。故近年多主張行保膽術，目前主要有3種方式:傳統開腹小切口保膽取石、取息肉術，腹腔鏡下探查加腹腔外聯合膽道鏡保膽取石、取息肉術,全腹腔鏡下腹腔內聯合膽道鏡保膽取石、取息肉術[4]。其中全腹腔鏡下保膽術式最能體現張寶善教授所倡導的微創理念本質,無需術前膽囊定位,術中顯露及操作空間佳,且靈活多變,可行全腹腔探查,及時處理膽囊以及膽囊以外情況,也避免了切口粘連、腹腔粘連等并發癥的發生,對探查后不適合保膽的患者可直接行腹腔鏡下膽囊切除術,對患者沒有額外的負擔和損傷[5]。尤其針對肥胖患者,因膽囊位置過高,行開腹或雙鏡聯合保膽取石手術時顯露及操作困難,造成了切口過大且易反復牽拉導致脂肪液化,而全腹腔鏡下操作完全可以克服此類困難,同時該術式也具有進食、下床早、恢復快、切口美觀的優點。

本研究結果顯示，2組手術時間及住院費用比較差異無統計學意義，而2組出血量、排氣時間、住院時間、PONV發生率比較差異均有統計學意義。提示全腹腔鏡下保膽術與傳統的腹腔鏡膽囊切除術相比出血量更少，恢復更快，有更好的止吐效果，且各種不良反應更少，與文獻[6-7]報道一致。

在行全腹腔鏡下保膽術式時，筆者體會需注意以下幾點:①術中一般需將標本袋放置在肝臟表面，較小結石及息肉可直接經戳孔通道取出,較大結石必須可靠的放置在標本袋內,防止結石遺留在腹腔內。②術前必須行膽囊功能檢測,脂餐試驗是測定膽囊收縮功能較為經濟和簡便的方法,不僅能動態了解膽囊的收縮功能以預測膽囊管是否通暢，并且對結石、息肉數量、大小及是否移動做出較準確判斷,對于結石并無嵌頓但膽囊收縮不良者,可多次進行脂餐試驗檢測,部分有條件的醫院可采用ECT膽囊顯影來檢測膽囊功能,對懷疑膽總管結石者必須行MRCP鑒別。膽囊息肉患者膽囊功能一般正常,但可在B超下判斷是否帶蒂或廣基,為術前是否考慮膽囊癌以及保膽中是否會因廣基而無法止血導致被迫切膽提供參考依據。③采取4孔法可在術中持續吸引流入腹腔內混有膽汁的沖洗液,減少膽汁對腹膜的刺激,可明顯減輕術后疼痛及術后發熱。④當術中膽囊腔內少量出血時可采用0.2%去甲腎上腺生理鹽水沖洗或保留數分鐘,采取電凝摘除息肉或止血時沖洗液應換為5%葡萄糖液,為防止電凝穿透膽囊壁,一般電刀功率可控制在8～15 W,需要注意的是電凝頭必須超過膽道鏡前端鏡頭5 mm左右,防止損壞膽道鏡鏡頭。⑤取石、取息肉完畢后必須在膽道鏡直視見到膽囊管開口處膽汁涌向膽囊腔,確保膽囊管通暢,并邊退鏡邊旋轉檢查全膽囊,確保無結石、息肉、血凝塊殘留。⑥全腹腔鏡下縫合是該術式中關鍵的環節,這一定要由有經驗的腹腔鏡外科醫師完成,因保膽患者膽囊壁分層清晰,建議采用4/0可吸收線連續縫合膽囊黏膜層,反轉縫合漿膜層加固,反轉縫合處無需打結,這樣可確保縫合可靠且膽囊切口處漿膜較光滑,防止術后局部粘連。完成后輕微擠壓膽囊測試是否有膽漏亦為不可缺少的步驟。關于是否放置引流管目前仍有爭論,筆者認為在縫合可靠的基礎上無需預防性放置引流,即使針距較大,如擠壓后無膽汁漏出亦可不必放置引流。本研究治療組均未放置引流,無膽漏發生。⑦術后服用熊去氧膽酸是預防復發的關鍵步驟,一般預防劑量服用半年,可以增加膽汁中膽酸的濃度,改善膽汁成分,維持總膽汁酸池的平衡,對預防膽固醇性結石及膽固醇息肉的復發有效[8-9],但對膽色素結石是否有效,仍待進一步研究。

綜上所述， 全腹腔鏡保膽取石術更符合現代外科微創的觀點,不僅保持了膽管的完整性以及膽囊功能,而且出血量少、恢復快，并發癥發生率低，值得推廣應用。

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