人工髖關節置換、DHS和PFN治療老年股骨轉子間骨折的臨床對比研究

韋漢鵬，梁再卿，林偉良，黎 銘

(廣西玉林市骨科醫院，廣西 玉林 537000)

人工髖關節置換、DHS和PFN治療老年股骨轉子間骨折的臨床對比研究

韋漢鵬，梁再卿，林偉良，黎 銘

(廣西玉林市骨科醫院，廣西 玉林 537000)

目的 比較人工髖關節置換(HA)、動力髖螺釘(DHS)和股骨近端髓內釘(PFN)治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效。方法 將老年股骨轉子間骨折患者58例分為HA組24例、DHS組16例、PFN組18例，分別給予相應手術。記錄3組手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后下地時間、臨床效果優良率，并且比較患者術后15 d髖和膝Harris 評分情況。結果 HA組術后并發癥發病率顯著低于DHS組和PFN組(P均<0.05)。HA組術后離床活動時間明顯早于DHS組和PFN組(P均<0.05)。HA組術后15 d髖、膝關節的Harris評分均顯著優于DHS組和PFN組(P均<0.05)。結論 DHS和PFN更適用于EvansⅠ、Ⅱ穩定骨折。HA具有臥床時間短、關節功能恢復好以及并發癥少等優點，適用于不穩定骨折以及伴有骨質疏松癥的老年患者。

人工髖關節置換；動力髖螺釘；老年人；骨折

由于我國人口老年化的不斷加重，骨質疏松癥導致人體骨密度降低，從而增加了股骨轉子間骨折的發病率[1]。老年股骨轉子間骨折極大影響了老年人的身體健康，若治療不理想甚至大大降低老年人的壽命。因此如何有效合理的治療老年股骨轉子間骨折，對提高老年患者的生命健康有著十分重要的意義[2]。傳統的非手術治療方法由于需要老年患者長期臥床，容易導致褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等多種并發癥，大大影響了患者的治愈率。當今手術方法的不斷發展，給老年股骨轉子間骨折治療帶來了更高的治愈率[3]。人工髖關節置換(HA)、動力髖螺釘(DHS)和股骨近端髓內釘(PFN)等手術方式均取得了較好的臨床治療效果[4]。筆者對比觀察了HA、DHS和PFN 3種手術方法治療老年股骨轉子間骨折患者的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2010年10月— 2013年10月我院收治的老年股骨轉子間骨折患者58例，均為閉合骨折，經檢測均伴有不同程度骨質疏松癥。男25例，女33例；年齡(72.5±6)歲。骨折原因：摔倒傷48例，車禍傷8例，重物砸傷2例；Evans Ⅲa型24例，Ⅲb型19例，Ⅳ型15例。患者骨折到手術時間(7±5)d。患者手術前合并高血壓病32例,冠心病6例，糖尿病12例，慢性支氣管炎11例，腦血栓3例。手術后隨訪2個月～3年，平均16個月。根據手術方法分為3組：HA組24例，DHS組16例，PFN組18例。3組年齡、性別比、體質量指數等基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 入院處理 58例患者入院以后均進行患肢的皮牽引，并且對疼痛等相關癥狀對癥處理。了解患者有無內科系統慢性疾病，積極邀請相關科室進行會診治療。常規進行血尿常規、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能、心電圖、胸部正位片等實驗室檢查，了解骨質疏松情況及患者骨折類型，必要時加行髖關節 CT 檢查，進一步明確患肢的大小轉子及骨皮質破裂情況。

1.2.2 術前準備 術前對患者進行詳細的手術風險評估，常規手術前30 min給予抗生素預防感染，患者術前常規備血。

1.2.3 手術方式 3組均采用全身麻醉。DHS組和PFN組均采用股骨大轉子上切口或外側切口進行手術，手術中充分暴露骨折面，將斷面間的血腫清除，選用合適型號的內固定器械進行骨折復位以及相關內固定處理。HA組采用健側臥位和后外側切口入路方式進行，手術切開髖關節的關節囊，充分暴露骨折斷面，在小轉子上方 1.0～1.5 cm處截骨，將股骨頭取出并且磨好髖臼。將股骨轉子間破裂的骨質盡量恢復解剖位置，必要時采用小鋼絲環形捆綁固定骨折塊。選擇合適的人工髖關節型號進行手術置換。由于患者伴有骨質疏松癥，手術中避免使用暴力，以免導致新的骨折發生。人工髖關節安裝完成后，常規置入負壓引流管，依次縫合傷口。

1.2.4 術后處理 手術后常規進行生命體征監護，采用低分子肝素抗凝1周，積極進行補液、鎮痛、抗感染等治療。術后1 d患者可取半坐位，指導患者進行患側肢體主動以及被動運動。待引流液低于5 mL后拔除引流管，鼓勵患者積極進行股四頭肌和足踝功能鍛煉，手術后1周可在陪護下逐漸進行床邊肢體鍛煉。

1.3 觀察項目 記錄3組手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后下地時間、臨床效果優良率，比較患者術后15 d髖和膝Harris評分情況。

1.4 療效評定標準 優：Harris評分≥90分；良：Harris評分80～89分；可：Harris評分70～79分；差：Harris評分<70分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件包進行統計分析，定性資料采用卡方檢驗，定量資料采用方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1臨床療效比較 3組術后優良率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 3組臨床療效比較 例

注：①與HA組比較，P<0.05。

2.2 手術情況及Harris評分 3組手術時間和術中出血量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；HA組術后下地時間均顯著早于DHS組和PFN組(P均<0.05)。術后15 d HA組髖、膝關節的Harris評分均顯著優于DHS組和PFN組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組手術時間、出血量、下地時間、Harris評分比較

注：①與HA組比較，P<0.05。

2.3 術后并發癥發生情況 HA組無并發癥發生；DHS組發生輕度跛行1例，中度跛行1例，輕度髖關節內翻畸形1例，發生率為19%；PFN組發生輕度跛行2例，中度跛行1例(復查提示螺釘松動，予二次手術)，發生率為17%。HA組術后并發癥發生率顯著低于DHS組和PFN組(P均<0.05)。

2.4 隨訪結果 HA組術后隨訪時間5個月～2.6年，平均18個月；隨訪期間死亡1例，腦血栓1例，肺部感染2例，泌尿系感染5例，手術后內固定均穩定。DHS組術后隨訪時間2個月～3年，平均2.5年；隨訪期間死亡2例，腦血栓3例，肺部感染5例，泌尿系感染8例，髖內翻2例，靜脈血栓1例，再次手術1例。PFN內固定組術后隨訪時間8個月～2.1年，平均1.4年；隨訪期間死亡2例，腦血栓2例，肺部感染6例，泌尿系感染9例，髖內翻3例，靜脈血栓2例，再次手術2例。

3 討 論

老年人常發生股骨轉子間骨折，發生率占老年髖部骨折中的50%[5]。隨著我國社會進入老齡化，老年人在我國人口比重不斷增加，該病的發生率也呈現出不斷上升的趨勢。傳統的保守治療方法主要是采用臥床休息和患肢牽引等，治療效果不佳而且并發癥多，加上老年人原有的基礎疾病，容易影響到老年患者的生命。研究發現，65歲以上老年股骨轉子間骨折患者如果進行非手術治療，僅有1/4患者能夠恢復到受傷前的髖關節功能水平[6]。張永濤等[7]報道，保守治療股骨轉子間骨折的患者病死率甚至高達34.8%，但如果采用手術治療方法，可以將病死率降到17.3%，2種治療方法臨床效果差異顯著。采用手術治療的股骨轉子間骨折患者，具有早期下床活動、少并發癥、高治愈率等優點，極大提高了患者的生活質量。伴隨著醫學水平的不斷進步，早期對老年股骨轉子間骨折患者進行手術治療已經被廣泛認可。

DHS內固定開始應用于20世紀70年代，現已成為臨床上廣泛使用的內固定方法。DHS內固定系統由外側鋼板、套筒鋼板、滑動螺釘三部分組成。DHS具有股骨頸軸向加壓功能，通過在骨塊之間的相互傳導，可以有效降低骨折部位負載，此外還能對骨折斷面發揮加壓作用。DHS的生物力學能力可以增強骨折斷端抗剪力及抗彎力，促進骨折端愈合，發揮及時固定作用[8]。但是DHS也具有不利的一面，由于其手術需要對周圍軟組織進行充分剝離，手術創傷較大，容易影響骨折的愈合時間，甚至造成骨折不愈合以及股骨頭壞死等手術并發癥。而且對于骨質疏松患者而言，由于DHS抗旋轉力能力較差，手術后患者容易再發生骨折移位，甚至導致髖內翻畸形[9]。本研究DHS內固定組中術后發生髖內翻2例，需進行再次手術1例。可見DHS更適用于EvansⅠ、Ⅱ穩定骨折的老年股骨轉子間骨折患者。

PFN通過在股骨近端使用一枚螺釘，大大增強了內固定系統的抗壓、抗拉以及抗旋轉的能力[10]。此外PFN還可以根據骨折嚴重情況，調節遠端的兩枚交鎖孔，讓其保持靜態或者動態交鎖。PFN的缺點在于股骨近端采用的兩枚螺釘，這會使股骨近端的骨量丟失增加，并且具有引發股骨頭壞死的風險[11]。雖然PFN對骨折斷端對位要求不嚴格，但是也會引發骨愈合不良和骨不連的可能性，延長了患者的臥床時間，增加了并發癥的發生率。此外對于骨質疏松患者而言，PFN容易發生退釘等并發癥。本研究中，PFN內固定組需要再次手術者2例，提示PFN不適合嚴重的骨質疏松患者。

HA在80年代成為股骨轉子間骨折的治療方式，并且取得較好的臨床效果，由于人工髖關節能夠提高即刻的機械穩定性，而且固定牢靠，手術后人工假體與股骨結合穩固，不涉及骨折愈合等問題，使患者能夠及早獲得患側髖關節功能[12]。患者由于能夠及早下床活動，手術并發癥也隨即減少，個人生活質量得到大大提高[13]。本研究結果發現，雖然3組患者在手術時間、出血量等方面差異不大，但是在手術并發癥方面，HA具有顯著的優勢。此外在術后髖關節功能恢復方面，HA也優于其他2種手術方式。由于HA的即刻穩定性，促使HA組患者在術后離床活動時間方面也大大優于其他2組。故HA在老年股骨轉子間骨折治療方面具有縮短下床時間、有效恢復關節功能以及減少并發癥發生等優勢。

綜上所述，在老年股骨轉子間骨折治療方面，DHS和PFN手術方式更適用于EvansⅠ、Ⅱ穩定骨折，對于不穩定以及伴有嚴重骨質疏松癥的老年患者不適應。HA能夠有效治療老年股骨轉子間骨折，具有臥床時間短、關節功能恢復好以及并發癥少等優點，適用于不穩定骨折以及伴有骨質疏松癥的老年患者。

[1] 秦之威.不同方法治療老年股骨轉子間骨折療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，27(4)：397-399

[2] 楊海林，董金波.股骨近端抗旋髓內釘在老年不穩定轉子間骨折中的應用[J].臨床骨科雜志，2011，14(5)：505-506

[3]吳大鵬，李康，趙斌，等.人工股骨頭置換與PFN治療老年不穩定型轉子間骨折的臨床療效分析[J].中國現代醫生，2008，46(34)：9-10

[4] 馬燦澤.股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].海南醫學院學報，2011，17(4)：525-529

[5] 楊輝，唐三元，李遠輝，等.老年不穩定型股骨轉子間骨折的內固定選擇[J].中國矯形外科，2012，20(8)：689-692

[6] 李友文，鄭興平，吳文靜，等.股骨近端解剖鋼板內固定治療股骨轉子間骨折51例[J].西部醫學，2008，20(4)：799-800

[7] 張永濤，王春生，王坤正，等.轉子間重建并關節置換術治療老年人不穩定轉子間骨折的療效[J].西安交通大學學報：醫學版，2013，34(2)：272-274

[8] 魏振山.解剖鎖定接骨板治療股骨粗隆間骨折[J].中國實用醫藥，2009，4(5)：63

[9] 曹品正，黃俊濤，蘇仕奎，等.髖動力鎖定鋼板治療不穩定型股骨轉子間骨折[J].臨床骨科雜志，2010，13(1)：47-48

[10] 邱海濱，劉明禮，趙學文.股骨轉子周圍骨折手術相關并發癥的原因和處理[J].中華骨科雜志，2008，28(3)：197-201

[11] 韓俊柱，尹宗生，耿春輝，等.PFN治療股骨轉子間骨折的相關并發癥及對策[J].重慶醫科大學學報，2011，36(6)：762-764

[12] 劉建，茍景躍，劉遠祿.生物型加長柄半髖關節置換術治療34例高齡不穩定股骨轉子間骨折患者療效觀察[J].重慶醫學，2013，42(9)：992-994；997

[13] 羅劍，郭珊成，黃志勇，等.骨水泥型長柄人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間型骨折23例臨床分析[J].南方醫科大學學報，2010，30(7)：1685-1687

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.029

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1008-8849(2015)13-1441-03

2014-05-10