度洛西汀聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯治療以胸痛為主的持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的研究

孫 輝，李 勇

(山東省鄒平縣精神衛(wèi)生中心，山東 鄒平 256218)

度洛西汀聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯治療以胸痛為主的持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的研究

孫 輝，李 勇

(山東省鄒平縣精神衛(wèi)生中心，山東 鄒平 256218)

目的 觀察度洛西汀聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯治療以胸痛為主的持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者的療效及安全性。方法 將62例以胸痛為主的持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者隨機(jī)分為2組，研究組予以度洛西汀聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯治療，對照組予以度洛西汀治療，均治療6周。分別于治療前及治療后第1，2，4，6周末應(yīng)用醫(yī)學(xué)結(jié)局研究用疼痛量表(MOSPM)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)評估療效和安全性。結(jié)果 治療后第1周末，研究組MOSPM評分、HAMD評分、HAMA評分均較基線時有顯著降低(P均<0.05)；而在治療后第2周末，對照組MOSPM評分、HAMD評分、HAMA評分較基線時才有顯著降低(P<0.05或P<0.01)。治療后第2周末，研究組MOSPM評分顯著低于對照組(P<0.01)；治療后第4周末、第6周末，研究組HAMD評分顯著低于對照組(P均<0.05)。2組間各時段HAMA評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療6周后，研究組顯效率明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 度洛西汀聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯治療以胸痛為主的持續(xù)性軀體形式疼痛障礙起效快，療效好，安全性高。

度洛西汀；中藥湯劑；軀體形式疼痛障礙

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)嚴(yán)重的疼痛，情緒沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)與相應(yīng)主訴相關(guān)的軀體病變。該病在普通人群的終生患病率高達(dá)5.4%[1],嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康。該病表現(xiàn)為頭部、面部、胸部、腰背部、盆腔等多部位疼痛，常用抗抑郁劑治療。國外研究資料顯示，雙通道作用的抗抑郁藥如萬拉法新、度洛西汀治療該病療效優(yōu)于選擇性作用于5-羥色胺(5-HT)或去甲腎上腺素(NE)系統(tǒng)的抗抑郁藥[2]。劉家洪等[3]和黃美珍等[4]研究證實度洛西汀治療該病有較好效果。2009年3月—2014年3月筆者采用度洛西汀聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯治療以胸痛為主的持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期于本院門診及住院治療患者64例，均符合文獻(xiàn)[5]持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，疼痛部位以胸痛為主，病程>6個月，入組對象及監(jiān)護(hù)人均簽定本研究的知情同意書，患者入組前2周內(nèi)未服用抗抑郁劑及抗精神病藥等，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)與主訴相應(yīng)的軀體病變，血細(xì)胞分析、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、X射線胸透等結(jié)果均無異常。排除器質(zhì)性精神障礙、重性精神病、精神活性物質(zhì)依賴者，妊娠及哺乳期婦女，心腦血管病、肺源性疾病、乳腺疾患、肝腎及糖尿病等軀體疾患者，對度洛西汀或者中藥過敏者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①撤銷知情同意；②妊娠；③不能耐受研究藥物劑量；④明顯違反本研究方案；⑤失訪；⑥在研究過程中出現(xiàn)藥源性重度嘔吐、頭暈等無法耐受不良反應(yīng)；⑦其他可能影響研究結(jié)果的不良事件。按照動態(tài)隨機(jī)法將所有入組患者隨機(jī)分為2組：研究組32例，脫落2例，失訪1例，嚴(yán)重嘔吐不良反應(yīng)1例。完成30例(94%)，男13例，女17例；年齡 21～62(42.36±8.43)歲；病程7～32(16.72±4.58)個月；入組時MOSPM總分(76.45±3.26)分，HAMD總分(19.54±4. 78)分，HAMA總分(15.68±3.74)分。對照組32例，無脫落，其中男14例，女18例；年齡19～67(44.27±7.82)歲；病程9～40(17.56±6.38)個月；入組時MOSPM總分(74.36±6.38)分，HAMD總分(18.69±5.37)分，HAMA總分(14.93±4.54)分。2組患者完成率、年齡、病程、性別構(gòu)成及各量表評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予度洛西汀片晨服，初始劑量20 mg/d，1周后調(diào)整劑量，最大量不超過40 mg/d。研究組在此基礎(chǔ)上加用瓜蔞薤白半夏湯，方藥組成：瓜蔞15 g、薤白10 g、半夏6 g、炙甘草6 g。胸悶、舌暗紅、脈緊者加丹參15 g、郁金12 g，頭痛、暈眩、脈弦者加天麻6 g、鉤藤12 g，脅痛、舌暗紅、脈弦者加柴胡6 g、白芍10 g、香附12 g、川芎10 g，胃脘脹痛、苔厚脈滑者加厚樸10 g、陳皮12 g、瓦楞子15 g。1劑/d，水煎分2次服，與西藥間隔1 h。2組療程均為6周，研究期間禁用其他精神科藥物。

1.3 觀察項目 分別于基線時及治療后第1周末、第2周末、第4周末、第6周末應(yīng)用醫(yī)學(xué)結(jié)局研究用疼痛量表(MOSPM)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)，評估療效和安全性，并進(jìn)行肝腎功能檢查。各量表由2名經(jīng)過訓(xùn)練的高年資精神科醫(yī)師評定，一致性測定Kappa=0.87。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以MOSPM總分的減分率來判斷療效。MOSPM減分率≥75%為痊愈， ≥50%～75%為顯著進(jìn)步，≥25%～50%為進(jìn)步，<25%為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用2檢驗。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后MOSPM量表總分比較 研究組MOSPM量表總分自第1周末始較基線時明顯降低(P<0.05)，對照組自第2周末始較基線時明顯降低(P<0.05)。第2周末、第4周末、第6周末研究組MOSPM量表總分均明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組治療前后MOSPM量表總分比較分)

注：①與基線時比較，P<0.05;②與基線時比較，P<0.01。

2.2 2組治療前后HAMD量表總分比較 研究組HAMD量表總分自第1周末始較基線時明顯降低(P<0.05)；對照組自第2周末始較基線時明顯降低(P<0.05)。第4周末、第6周末研究組HAMD量表總分均低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后HAMD量表總分比較分)

注：①與基線時比較，P<0.05；②與基線時比較，P<0.01。

2.3 2組HAMA量表總分比較 研究組HAMA量表總分自第1周末始較基線時明顯降低(P<0.05)；2組HAMA量表總分均自第2周末始較基線時顯著降低(P均<0.01)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后各階段HAMA量表總分比較分)

注：①與基線時比較，P<0.05；②與基線時比較，P<0.01。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過程中研究組出現(xiàn)頭暈2例，乏力2例，惡心嘔吐3例，嗜睡1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為27%。對照組出現(xiàn)口干2例，頭暈1例，嗜睡3例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為22%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且不良反應(yīng)程度多系輕度，經(jīng)調(diào)整生活方式等相應(yīng)處理多能緩解。2組治療前后肝腎功能均未見明顯異常。

2.5 2組療效比較 治療6周后，研究組痊愈5例(17%)，顯著進(jìn)步11例(37%)，進(jìn)步10例(33%)，無效4例(13%)，顯效率53%；對照組痊愈2例(6%)，顯著進(jìn)步7例(22%)，進(jìn)步17例(53%)，無效6例(19%)顯效率28%。2組顯效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.09，P<0.05)。

3 討 論

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者疼痛部位不固定，常超過1處，疼痛的發(fā)生及緩解與5-HT系統(tǒng)功能減退有關(guān)。神經(jīng)遞質(zhì)假說認(rèn)為在腦干的5-HT和NE向上投射入大腦皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)，調(diào)節(jié)情感和軀體功能，向下投射至脊索抑制痛覺輸入，當(dāng)5-HT和NE功能下降時，向上不能投射至大腦皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)引起抑郁心境和軀體不適，向下不能投射至脊索引起慢性疼痛[6]。持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者多伴有抑郁和焦慮情緒[7]。

度洛西汀是一種新型5-HT和NE再攝取抑制劑，對大腦背側(cè)縫際的5-HT神經(jīng)元、藍(lán)斑的NE神經(jīng)元突觸終端以及胞體樹突的自身受體和異質(zhì)性受體具有一定的抑制作用，從而增加了突觸后5-HT和NE的釋放，以及加快突觸前膜自身受體的“脫敏”過程，其在下行的痛覺傳導(dǎo)通路中，抑制傳入痛覺神經(jīng)通過脊髓的上行傳導(dǎo)，其雙遞質(zhì)再攝取抑制的機(jī)制，可有效緩解軀體不適癥狀，同時發(fā)揮明顯的抗焦慮療效[8-9]。另外度洛西汀可提高疼痛閾值，具有抗抑郁、抗焦慮雙重作用，可以廣泛、快速緩解抑郁情緒和疼痛性軀體癥狀[10-11]。近年諸多研究顯示度洛西汀治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙有效[12-15]。本研究結(jié)果顯示，無論度洛西汀單用還是度洛西汀聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯治療該病，均能較好地緩解患者的疼痛、焦慮和抑郁，與上述觀點相符。

軀體形式疼痛障礙散見于中醫(yī)胸痹、心悸、不寐、郁證、胃痛、頭痛、脅痛等篇中。由于該病具有持久性的特點，為進(jìn)一步縮短病程，提高療效，近年來多采用中西醫(yī)結(jié)合方式進(jìn)行治療，并獲得較好療效[16-17]。本研究所用瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》，是張仲景用以治療痰飲壅盛、閉阻胸陽、陰乘陽位所致的“胸痹不得臥，心痛徹背”證的專方。《類證治裁·胸痹》篇“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也，其癥胸滿喘息，短氣不利；痛引心背。由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻氣升降，甚則氣結(jié)咳唾，胸痛徹背”，治則以通陽順氣為要。《素問·舉痛論》“百病生于氣也”，人體之氣機(jī)以通順為要，氣行則血行，血行則五臟六腑、四肢百骸皆得濡養(yǎng)也。所謂“不通則痛，不榮則痛”，后人師其法，拓展其治療胸痹范疇，用以治療胃脘痛、膽囊炎、支氣管炎、胸部外傷、神經(jīng)衰弱、郁證等病癥均有效[18-20]，并可較好地緩解冠心病、心絞痛引發(fā)的胸痛。本研究所納入患者均以胸痛為主，瓜蔞薤白半夏湯方中瓜蔞化濕行氣、溫中止嘔、開胸中痰結(jié)；薤白辛溫通陽、豁痰下氣；半夏化痰降逆，且能通過影響前列腺素E2(PEG2)具有鎮(zhèn)痛、抗?jié)冏饔肹21]。共達(dá)理氣寬胸、通陽散結(jié)之功，隨證加味，對患者疼痛起到較好緩解作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組疼痛抑郁緩解起效時間及緩解程度均優(yōu)于對照組，雖然2組在焦慮緩解程度方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但焦慮緩解起效時間研究組明顯早于對照組。研究組發(fā)生惡心嘔吐例數(shù)較對照組為多，究其原因為中藥湯劑加重胃腸刺激有關(guān)，經(jīng)處理，患者多可耐受，2組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，度洛西汀聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯治療以胸痛為主的軀體形式疼痛障礙患者療效較單用度洛西汀治療好，起效早，值得進(jìn)一步研究。

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Study on Dluoxetine combined with Gualou Xiebai Banxia-decoction in treatment of patients with persistent somatoform pain disorder of chest pain as main character

SUN Hui, LI Yong

(Zouping Mental Health Center, Zouping 256218, Shandong, China)

Objective It is to observe the efficacy and safety of Dluoxetine combined with Gualou Xiebai Banxia-decoction (GXBD) in treatment of patients with persistent somatoform pain disorder of chest pain as main character. Methods 62 patients with persistent somatoform pain disorder of chest pain as main character were randomly divided into study group (30 Cases) and control group (32 Cases). The patients were treated with Dluoxetine and GXBD for 6 weeks in study group and with Dluoxetine for 6 weeks in control group. All patients were assessed with Medical Outcomes Study Pain Measures (MOSPM), Hamilton Depression Scale (HAMD), Hamilton Anxiety Scale (HAMA) and Treatment Emergent Side Effect Scale (TESS) at baseline and at the 1st, 2nd, 4th, 6th weekend of the treatment to evaluate the efficacy and side effects. Results Compared with baseline, the scores of MOSPM, HAMD and HAMA in study group were decreased significantly from the 1st weekend of the treatment (P<0.05), while in control group the significant decrease appeared from the 2nd weekend (P<0.05). The scores of MOSPM in study group were significantly lower than those in control group from the 2nd weekend (P<0.01), the scores of HAMD in study group were significantly lower than those in control group from the 4th, 6th weekend (allP<0.05). There was no significant difference in the scores of HAMA between the two groups (allP>0.05). There was no difference in incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05). The response rate in study group was significantly higher than that in control group at the end of the 6-week treatment (P<0.05). Conclusion Dluoxetine combined with GXBD has rapid action and good efficiency and good safety in treatment of patients with persistent somatoform pain disorder of chest pain as main character.

Dluoxetine; decoction; somatoform pain disorder

孫輝，男，副主任醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療精神疾病。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.010

R256.22

A

1008-8849(2015)12-1283-04

2014-11-20