肺復(fù)張對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察

盧大平

(海南省東方市新街中心衛(wèi)生院，海南 東方 572621)

肺復(fù)張對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察

盧大平

(海南省東方市新街中心衛(wèi)生院，海南 東方 572621)

目的 探討肺復(fù)張法治療急性呼吸窘迫綜合征的療效。方法 選取60例急性呼吸窘迫綜合征患者給予肺復(fù)張治療，并且觀察治療前后患者血?dú)庵笜?biāo)和血流動(dòng)力學(xué)等變化。結(jié)果 治療后4 h患者p(O2)、p(O2)/FiO2及CO較治療前顯著改善(P均<0.05)，pH、p(O2)、HR、MAP以及CVP與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療4 h后患者的肺順應(yīng)性較治療前明顯改善(P<0.05)。本組患者無(wú)一例發(fā)生氣胸和縱隔氣腫以及皮下氣腫等不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 臨床中對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征實(shí)施肺復(fù)張治療是可行的，能夠有效地改善患者的氧合與肺順應(yīng)性，且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響也比較小，值得臨床中應(yīng)用。

急性呼吸窘迫綜合征；肺復(fù)張；肺順應(yīng)性；氧合

急性呼吸窘迫綜合征是臨床常見(jiàn)疾病之一，嚴(yán)重影響患者的肺功能，并且對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)影響也比較大。由于該病的發(fā)病較急，且病情發(fā)展較快，預(yù)后較差，導(dǎo)致病死率較高[1]。因此，臨床中常給予機(jī)械通氣治療以改善患者的呼吸功能，但這種治療方法的并發(fā)癥較多，影響整體治療的效果[2]。臨床中如何有效地提高該病的臨床治療效果，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是醫(yī)師們關(guān)注的重點(diǎn)。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，肺復(fù)張法逐漸得到臨床中的肯定，尤其對(duì)于心肺復(fù)蘇的患者來(lái)說(shuō)，這種治療能夠較好地提高臨床治療效果，且對(duì)改善患者的肺功能具有明顯的優(yōu)勢(shì)。2011年1月—2013年6月筆者結(jié)合自己多年的臨床治療工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者實(shí)施肺復(fù)張法治療，并且取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院上述時(shí)期收治的60例急性呼吸窘迫綜合征患者，均符合1994年歐美聯(lián)席會(huì)制定的急性呼吸窘迫綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①急性起病；②氧合指數(shù)不足200；③肺動(dòng)脈楔壓不足18.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或者臨床中無(wú)左心房高壓的情況發(fā)生；④正位X射線檢查其肺部呈現(xiàn)侵潤(rùn)影；⑤同意此次臨床研究的對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤18歲，或者≥75歲；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；③伴有嚴(yán)重心律失常或者急性心肌缺血患者；④嚴(yán)重的肺氣腫患者；⑤不同意此次研究者。男39例，女21例；年齡23～67(45.1±3.3)歲。嚴(yán)重外傷患者39例，重癥肺炎患者13例，肝衰竭患者8例。

1.2 治療方法 參照文獻(xiàn)[5]方法。患者取仰臥位，監(jiān)測(cè)血壓和心電圖，給予丙泊酚后實(shí)施氣管插管，連接多功能呼吸機(jī)進(jìn)行通氣。在患者頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈位置置入中心靜脈導(dǎo)管，連接壓力傳感器。行橈動(dòng)脈插管需要與傳感器、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行連接，并監(jiān)測(cè)其心排血量(CO)與平均動(dòng)脈壓(MAP)。然后設(shè)置通氣參數(shù)，采取容量控制模式，潮氣量為7.0 mL/kg，呼吸頻率為25～30次/min，有效設(shè)定呼氣末正壓(PEEP)為35.0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，維持時(shí)間為30 s，并且在5～10 s進(jìn)行調(diào)整呼吸前支持的條件。對(duì)患者實(shí)施肺復(fù)張法通氣前應(yīng)給予充分鎮(zhèn)靜劑，待患者鎮(zhèn)靜達(dá)到Ramsay4～5級(jí)時(shí)實(shí)施肺復(fù)張通氣。實(shí)施過(guò)程中要選擇合理的PEEP，將呼吸機(jī)的模式調(diào)整為壓力控制模式，PC為25.0 cmH2O，PEEP 20.0 cmH2O，控制呼吸頻率為20次/min，持續(xù)時(shí)間為60 s。保持吸入氧濃度(FiO2)不變，每隔5 min降低PEEP 2.0 cmH2O，待血氧飽和度[Sp(O2)]不足90.0%為止。依此進(jìn)行再次復(fù)張，并且合理地維持肺泡的開(kāi)放。

1.3 觀察指標(biāo) ①血?dú)庵笜?biāo)，包括pH、二氧化碳分壓[p(CO2)]、氧分壓[p(O2)]、p(O2)/(FiO2)；②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括HR、CO、MAP、CVP；③肺順應(yīng)性；④不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比 治療4 h周后pH、p(CO2)、p(O2)、p(O2)/FiO2對(duì)比分析，治療前和治療后4 h 2組的pH和p(CO2)與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而p(O2)、p(O2)/FiO2較治療前顯著改善(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 治療后4 h HR和MAP以及CVP較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但CO顯著改善(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2.3 治療前后肺順應(yīng)性比較 本組治療前肺順應(yīng)性為(26.22±4.24)mL/cmH2O，治療4 h后為(34.72±2.74)mL/cm2O,與治療前比較有顯著性差異(t=11.361,P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng) 本組無(wú)一例發(fā)生氣胸和縱隔氣腫以及皮下氣腫等不良反應(yīng)。

3 討 論

急性呼吸窘迫綜合征在臨床中具有較高的發(fā)病率，預(yù)后較差，病死率較高。其中，低氧血癥是臨床中造成該病患者死亡的最主要原因。臨床中休克和創(chuàng)傷以及感染等因素均是該病的誘發(fā)因素[6]。該病尚無(wú)特效的治療方法，其臨床治療原則是及時(shí)糾正其繼續(xù)肺損傷，并加強(qiáng)原發(fā)疾病的治療和機(jī)械通氣，預(yù)防其他器官功能損傷[7]。臨床中采取呼吸支持的最主要方式還是機(jī)械通氣。隨著人們對(duì)該病的深入研究，機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的認(rèn)識(shí)也越來(lái)越深，很有可能會(huì)引發(fā)氣壓傷，進(jìn)一步加重病情，甚至?xí)苯诱T導(dǎo)肺損傷。臨床常采取小潮氣量和低通氣量的方法進(jìn)行通氣治療，但是這種小潮氣量通氣很容易使得肺泡塌陷難以復(fù)張，最終導(dǎo)致肺容積減少，其低氧的癥狀無(wú)法糾正，而加重病情發(fā)展。

肺泡復(fù)張治療急性呼吸窘迫綜合征，主要是增加患者的肺容量，并且積極改善氧合指數(shù)和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性[8-9]。肺復(fù)張方法治療效果比較明顯，并且可有效地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。整個(gè)治療對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)影響小，從而較好地改善肺順應(yīng)性[10]。同時(shí)，肺復(fù)張主要是肺保護(hù)性通氣的調(diào)整，主要對(duì)無(wú)通氣功能的肺泡使其通氣，從而與相通的氣道保持通暢，改善殘氣量，并且降低通氣和血流的比例失調(diào)，大大改善氧合[11]。肺復(fù)張的策略主要是肺保護(hù)性通氣的一個(gè)重要調(diào)整方式，主要是在機(jī)械通氣的過(guò)程中間斷性地給予高于平常氣道壓的壓力，并且維持一定的時(shí)間而達(dá)到肺泡完全復(fù)張。臨床中只有15.0%～25.0%的患者在實(shí)施肺保護(hù)性通氣后能夠提高其吸氧的濃度，但是高濃度吸氧很容易導(dǎo)致吸收性的肺不張。因此。臨床中如何巧妙運(yùn)用肺復(fù)張的手法對(duì)其大量的塌陷肺泡進(jìn)行復(fù)張具有重要的意義。研究表明，肺復(fù)張前的CT顯示急性呼吸窘迫綜合征患者存在有大量的肺泡塌陷情況，而且在肺復(fù)張過(guò)程中，肺泡塌陷的部分逐漸發(fā)生復(fù)張，且復(fù)張之后的塌陷肺泡已經(jīng)基本上完全開(kāi)放[12]。對(duì)于早期急性呼吸窘迫綜合征患者塌陷的肺泡與低氧狀況呈正相關(guān)性，且RM能夠較好地促使塌陷的肺部較快的復(fù)張，并且進(jìn)一步改善其氧合狀況，使得急性呼吸窘迫綜合征患者在復(fù)張之后可以降低氧濃度的吸入[13]。

肺復(fù)張很有可能會(huì)增加患者胸腔內(nèi)部的壓力，最終導(dǎo)致靜脈血回流減少，降低其右心室前負(fù)荷，使得血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生波動(dòng)，尤其對(duì)嚴(yán)重的心功能不全患者其影響較大，甚至?xí)霈F(xiàn)心律失常。本組數(shù)據(jù)顯示，治療后4 h患者p(O2)、p(O2)/FiO2及CO顯著改善，而HR、MAP以及CVP無(wú)明顯改善。進(jìn)一步分析顯示，急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床治療過(guò)程中，肺復(fù)張能夠較好地維持其血?dú)庵笜?biāo)和動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，并且有效地改善相關(guān)指標(biāo)，從而提高患者的整體治療效果。臨床中肺復(fù)張治療能夠有效地改善患者肺內(nèi)的氣體分布狀況，進(jìn)一步增加肺水的清除面積，大大提高肺周圍的壓力，從而減少肺血流；同時(shí)，還能夠減少肺泡表面的活性物質(zhì)流失，降低肺部炎癥反應(yīng)，減少肺泡上皮細(xì)胞與肺內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而改善患者肺血管的屏障功能[14]。同時(shí)，這種方法的治療效果顯著，能夠更好地保護(hù)肺。但是這種方法很容易受到患者自身?xiàng)l件的影響，應(yīng)充分考慮，從而更好地提高臨床療效。

本研究顯示，肺復(fù)張能夠較好地改善急性呼吸窘迫綜合征的氧合作用，促進(jìn)肺塌陷的復(fù)張，有效地改善低氧血癥的狀況，從而提高整體的臨床療效。另外，治療4 h后患者的肺順應(yīng)性較治療前明顯改善。可見(jiàn)急性呼吸窘迫綜合征患者實(shí)施肺復(fù)張治療能夠提高患者的肺順應(yīng)性，避免肺功能不良，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者無(wú)一例發(fā)生氣胸和縱隔氣腫以及皮下氣腫等不良反應(yīng)，說(shuō)明該方法安全性高，不良反應(yīng)少。尤其在以后急性呼吸窘迫綜合征的治療過(guò)程中，應(yīng)用肺復(fù)張能夠較好的改善患者的臨床癥狀，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，臨床中對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征患者實(shí)施肺復(fù)張治療是可行的，能夠較好地改善患者肺泡塌陷的復(fù)張，進(jìn)一步改善患者的氧合與肺順應(yīng)性，且對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響也比較小，值得臨床中應(yīng)用與推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.012

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1008-8849(2015)12-1289-03

2014-06-01